Status praesens

Паспортная часть

ФИО: Панкова Елена Владимировна

Дата поступления: 4 сентября 2011 г.

Возраст: 66 лет (23.07.40 г)

Пол: женский

Место работы: пенсионерка

Место жительства: г. Уфа

Диагноз: O.D.Бельмо роговицы, зрелая корковая катаракта.

Жалобы

На момент поступления жалобы на снижение остроты зрения на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами. Общих жалоб нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала 2007 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» перед глазами. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста.

Anamnesis vitae

Родилась в Уфе. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Саратов, поступила в училище и после окончание его работала на заводе в течение 44 лет.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.

Cнижение зрения правого глаза произошло примерно 10 лет назад постепенно в течение нескольких лет, по поводу чего больная к врачу не обращалась

Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови (1 октября 2011 года):

Эритроциты 3,4 * 10¹² /л

Гемоглобин 108 г/л

Цветной показатель 0,9

Лекоциты 5,0 * 10⁹ /л

Эозинофилы 1 %

Нейтрофилы палочкоядерные 4%

сегментоядерные 65%

Лимфоциты 27%

Моноциты 3%

Интерпретация: Анемия лёгкой степени тяжести.

2. Анализ крови на групповую принадлежность (1 октября 2011 года):

Группа крови 0 (I).

3. Анализ крови на резус-фактор (1 октября 2011 года):

Отрицательный.

4. Микрореакция с кариомететиловым АГ:

Отрицателно.

5. Исследование крови на наличие HBs-АГ

Отрицательно.

6. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ

Отрицательно.

7. Общий анализ мочи

Моча прозрачная, цвет соломенно-жёлтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок – отрицательно, плосские эпителиальные клетки 0 – 1 в поле зрения, лейкоциты 1 – 2 в поле зрения.

Интерпретация: параметры ОАМ в пределах нормы.

8. Определение содержания железа в сыворотке крови:

12,0 мкмоль/л

Интерпретация: Содержание железа в сыворотке крови в пределах нормы.

9. Определение одержания сахара в крови: 4,0 ммоль/л

Интерпретация: Содержание сахара в крови в пределах нормы.

10. Биохимический анализ крови:

Общий белок 69 г/л

Креатинин 79 ммоль/л

Общий билирубин 12,2 мкмоль/л

Интерпретация: биохимические показатели крови в пределах нормы.

Status localis

OD	OS
Острота зрения
0,3	0,8
Глазная щель
норма	норма
Положение глаза в глазнице и его движения
Движение глазного яблока в полном объеме. Пальпация наружного края безболезненна.	Движение глазного яблока в полном объеме. Пальпация наружного края безболезненна.
Веки
N	N
Слезные органы
По маргинальному краю нижнего века имеется слезный ручеек, который впадает в слезное озеро. Слезные точки не сужены и прилегают к глазному яблоку. При надавливании на слезный мешок отделяемого нет. Слезная железа не пальпируется.	По маргинальному краю нижнего века имеется слезный ручеек, который впадает в слезное озеро. Слезные точки не сужены и прилегают к глазному яблоку. При надавливании на слезный мешок отделяемого нет. Слезная железа не пальпируется.
Конъюнктива
Конъюнктива верхнего и нижнего века гладкая, влажная.	Конъюнктива верхнего и нижнего века гладкая, влажная.
Роговица
Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность ее не изменена. На ней в центре имеется бельмо округлой формы, неваскуляризированное, размером приблизительно 3 мм.	Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность ее не изменена.
Склера
Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.	Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая.
Передняя камера
Передняя камера глаза углублена, влага ее прозрачная.	Передняя камера глаза углублена, влага ее прозрачная.
Радужка и зрачок
Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок диаметром примерно 4 мм, округлой формы, серого цвета. Реакция на свет отсутствует.	Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок диаметром примерно 4 мм, округлой формы, серого цвета.
Хрусталик
N	N
Стекловидное тело
N	N
Глазное дно
При осмотре в проходящем свете рефлекс с глазного дна розового цвета, при всех направлениях взора	При осмотре в проходящем свете рефлекс с глазного дна розового цвета, при всех направлениях взора

Правый глаз.

Острота зрения – 0.3, корригируется очками.

При наружном осмотре положение глазного яблока в орбите правильное. Глазная щель несколько сужена. Длина глазной щели примерно 30 мм, ширина примерно 5 мм, кожа век чистая. Рост ресниц правильный. По маргинальному краю нижнего века имеется слезный ручеек, который впадает в слезное озеро. Отмечается слезотечение. Слезные точки не сужены и прилегают к глазному яблоку. При надавливании на слезный мешок отделяемого нет. Слезная железа не пальпируется. Движение глазного яблока в полном объеме. Пальпация наружного края безболезненна. Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая. Конъюнктива верхнего и нижнего века слегка гиперемирована, гладкая, влажная. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность ее не изменена. В верхнем отделе виден корниосклеральный рубец. Сквозь роговицу видна передняя камера глаза. Она равномерная, влага ее прозрачная. Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок диаметром примерно 4 мм, округлой формы, слегка вытянут в горизонтальном направлении, черного цвета. Реакция на свет вялая. При осмотре в проходящем свете рефлекс с глазного дна розового цвета, при всех направлениях взора, что свидетельствует о прозрачности ИОЛ Ии стекловидного тела. Внутриглазное давление, измеренное пальпаторно, не изменено. Цветовосприятие не нарушено, нормальный трихромат.

D/S: Адаптированный корниосклеральный рубец. Артифакия правого глаза.

Левый глаз.

При наружном осмотре положение глазного яблока в орбите правильное. Глазная щель обычной ширины. Длина глазной щели примерно 30 мм, ширина примерно 6 мм, кожа век чистая. Рост ресниц правильный. По маргинальному краю нижнего века имеется слезный ручеек, который впадает в слезное озеро. Слезные точки не сужены и прилегают к глазному яблоку. При надавливании на слезный мешок отделяемого нет. Слезная железа не пальпируется. Движение глазного яблока в полном объеме. Пальпация наружного края безболезненна. Конъюнктива верхнего и нижнего века розовая, гладкая, влажная. Склера молочно - белого цвета, поверхность ее гладкая. Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность ее не изменена. На ней в центре имеется бельмо округлой формы, неваскуляризированное, размером приблизительно 3 мм. Сквозь роговицу видна передняя камера глаза. Она углублена, влага ее прозрачная. Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок диаметром примерно 4 мм, округлой формы, серого цвета. Реакция на свет отсутствует. При осмотре в проходящем свете рефлекс с глазного дна отсутствует. Внутриглазное давление, измеренное пальпаторно, не изменено. Предметное зрение отсутствует. Светоощущение proectio lucis certa.

D/S: Бельмо роговицы, зрелая катаракта.

Поле зрения правого глаза.

Данные инструментальных исследований

OD	OS
Рефракция (диоптрии, D)
Sphere cycle axis	Sphere cycle axis
Внутриглазное давление (мм.рт.ст.)
Поля зрения (градусы)

План лечения больного

I. Консервативное

1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты

a. Офтан-катахром

b. Квинакс

Rp.: Quinaxi 15 ml

D.S. По 1капле в конъюнктивальную полость обоих глаз 3-4 раза в день.

Rp.: Oftani Catachromi 10 ml

D.S. По 1 капле в конъюнктивальную полость обоих глаз 2 раза в день.

2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II. Хирургическое

Сквозная кератопластика с интраоперационной профилактикой астигматизма.

Техника операции.

1. Опираясь на точку отметки роговицы, производят разметку зоны трепанации бельма и четырех главных меридианов

2. Такую же разметку делают в роговице донора; режущую коронку круглого ножа – трепана устанавливают на круговую разметку;

3. Вращательными движениями выкраивают трансплантат роговицы

4. После удаления бельма раневое отверстие в роговице реципиента закрывают прозрачным донорским трансплантатом того же диаметра с отметкой четырех главных меридианов

5. Производят предварительную фиксацию трансплантата в четырех точках согласно разметке главных меридианов

6. Окончательную фиксацию трансплантата производят непрерывным обвивным швом, который удаляют через 12 мес.

Дневник

Дата	Состояние глаза
1.10.2011	Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Зрачок 6 мм. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,3
3.10.2011	Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0.3
7.10.2011	Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Отмечается смешанная инъекция склеры. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=0.3

Эпикриз

Больная Панкова Н.С., 72 года, поступила 4.10.2011 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на правый глаз, ощущение «пелены». OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS: рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется.

7.10.2011 была проведена Сквозная кератопластика с интраоперационной профилактикой астигматизма.

Острота зрение правого глаза после операции - OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.

Дата добавления: 2015-12-08