Диагностический подход при нарушениях обоняния и вкуса

Определение и физиологические основы

Обоняние

Врачу необходимо знать особенности афферентной иннервации полости носа. Соматические чувствительные волокна тройничного нерва иннервируют слизистую полости носа, воспринимая тактильные стимулы и действие раздражающих летучих веществ, например кислот или аммиака. Собственно запахи, однако, воспринимаются высокоопециализированным обонятельным нейроэпителием, расположённым у свода носовой полости и образующим орган обоняния, и передаются по обонятельному нерву. Ощущение запаха является следствием стимуляции органа обоняния некоторыми газообразными веществами, проходящими по носовым ходам.

У человека обонятельный нейроэпителий покрывает участок, равный приблизительно площади ногтя большого пальца взрослого человека. Афферентные волокна, образующие I пару черепных нервов, проникают через решетчатую пластинку решетчатой кости и достигают коры головного мозга. Человек способен дифференцировать тысячи тонких оттенков запаха, поэтому до сих пор продолжаются споры о том, какие запахи можно считать основными. По мнению Amoore, существуют простые и сложные запахи. Для проверки обоняния рекомендуют использовать простые запахи типа запаха камфоры и миндаля. Однако характерной особенностью обоняния является адаптация к запаху: чем длительнее экспозиция, тем слабее человек ощущает запах.

Вкус

Первичными рецепторными органами вкуса являются вкусовые сосочки, специализированные чувствительные клетки, которые реагируют на химические вещества, растворенные в воде, являющейся основной частью слюны. Вкусовые рецепторы расположены в основном на дорсальной и боковых поверхностях передних 2/3 языка, они образуют кольцевые и грибовидные сосочки. Другие вкусовые сосочки разбросаны на твердом и мягком небе, задней 1/3 языка и верхушке надгортанника. Ощущение вкуса передается в ЦНС с помощью различных периферических нервов. Барабанная хорда, которая является ветвью лицевого нерва (VII пара), проводит ощущение вкуса от рецепторов передних 2/3 языка. Языкоглоточный нерв (IX пара) включает большую часть оставшихся волокон, иннервирующих вкусовые сосочки задней части языка и глотки.
Ощущение вкуса возникает во влажной, химически довольно хорошо сбалансированной среде полости рта, в которую выделяется жидкий секрет околоушных, подчелюстных, подъязычных и бесчисленных малых слюнных желез. Яркость и полнота ощущения вкуса зависят от качества и сохранения внутренней среды полости рта. У молодых людей вкусовые сосочки многочисленны, хорошо развиты и широко разбросаны по полости рта, с возрастом большое число рецепторов вкуса подвергается атрофии и исчезает. Яркость ощущения вкуса с годами уменьшается.

Установлены 4 первичных ощущения вкуса: сладкий, кислый, горький и соленый, однако возможны бесчисленные варианты сочетаний этих ощущений.

Оглавление

Нарушения вкуса и обоняния

Причины нарушений обоняния и вкуса

Анамнез нарушений обоняния и вкуса

Обследования и исследования

Страница 2 из 4

Нарушения обоняния

Острота обоняния у здоровых людей весьма широко варьирует, что может быть связано с местными или гормональными факторами, а также с возрастом.

Нарушения обоняния обычно подразделяют на количественные и качественные. Количественной патологией обоняния являются гиперосмия, гипосмия и аносмия. Гиперосмия — повышенная чувствительность к запахам. Гипосмия — сниженная способность чувствовать запах. Аносмия — полная потеря обоняния. Качественную патологию обоняния подразделяют на какосмию, дизосмию и паросмию. Какосмия — субъективное ощущение неприятного запаха (обычно он имеется на самом деле), обыкновенно вызванное органической патологией. Дизосмия — извращенное восприятие запахов. Паросмия — ощущение запаха при отсутствии стимула. Женщины по сравнению с мужчинами обычно отличаются более острым обонянием, оно еще более обостряется во время беременности и овуляции. По мере старения обычно постепенно прогрессирует гипосмия, а гиперосмия встречается при голодании, тошноте и ожирении. Некоторые профессиональные сферы, например парфюмерия или кулинария, требуют весьма острого обоняния, которое обычно бывает врожденным и не приобретается путем тренировки.

Количественные нарушения обоняния.

Врожденные нарушения. Синдром Каллманна представляет собой сочетание гипогонадизма и аносмии, причиной которой является недоразвитие обонятельных рецепторов. Заболевание наследуется по рецессивному типу.

Воспалительные процессы. Как правило, наиболее частой прчиной потери обоняния являются местные изменения в полости носа, в частности банальный насморк, при котором закупорка носовых ходов вызывает преходящую гипосмию или аносмию. Другие виды ринитов часто сопровождаются преходящей закупоркой носовых ходов и гипосмией. При аллергическом рините возникает сезонное обострение с временной потерей обоняния. Если при этом имеют место аллергические полипы, которые обычно возникают с двух сторон, то потеря обоняния может быть длительной, что также наблюдается при вазомоторных ринитах, вызванных продолжительным использованием местных вазоконстрикторных капель. При атрофическом рините и синдроме Шегрена слизистая полости носа и обонятельный эпителий практически не функционируют, поэтому больные не знают о наличии у них зловонных корочек, образующихся в полости носа. При заболевании гриппом некоторые участки обонятельного эпителия разрушаются, а затем регенерируют, поэтому у больных часто возникают жалобы на гипосмию. Henkin и соавт. описаны случаи необратимой гипосмии после перенесенного гриппа.

Травмы. Нейроэпителий органа обоняния может разрушаться многими химическими веществами, гипосмия часто встречается у наркоманов, нюхающих кокаин, и у рабочих, имеющих контакт с профессиональными вредностями, например продуктами нефти, тяжелыми металлами и формальдегидом.

После черепно-мозговой травмы часто встречается механическое повреждение обонятельного нерва. Приблизительно у 40% больных, перенесших травмы лобной и затылочной области, и у 4% больных с переломами лицевых костей отмечается посттравматическая аносмия. В этих случаях нежные обонятельные волокна разрываются в месте проникновения через решетчатую пластинку при травме лица или резком сотрясении мозга при травме затылочной области.

Местные травмы носа часто сопровождаются преходящей аносмией, после исчезновения местного отека обоняние восстанавливается. Плановые операции на полости носа редко сопровождаются аносмией и гипосмией.

Опухоли. Опухоли полости носа и параназальных синусов вызывают постепенную закупорку носовых ходов и потерю обоняния, а некоторые редкие опухоли полости носа, исходящие из области обонятельных рецепторов, например эстезионейробластома, могут вызывать нарушения обоняния без закупорки носовых ходов.

Внутричерепные опухоли могут сдавливать или прорастать в обонятельный тракт. Срединные остеомы, менингиомы обонятельной борозды и клиновидной области, опухоли области перекреста зрительных нервов и лобной доли мозга могут вызывать снижение обоняния за счет сдавления обонятельной, луковицы.

Прочие причины. Загрязнение воздуха на рабочем месте, например парами серы или табачным дымом, может вызывать отек слизистой полости носа и вторичную гипосмию. Некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения болезней других органов, в частности гипотензивные, могут вызывать вазомоторные реакции в полости носа. Эти реакции обратимы, их исчезновение после прекращения приема препарата обычно подтверждает диагноз. Многие системные заболевания сопровождаются нарушением обоняния. При нелеченой аддисоновой болезни и муковргсцидозе гиперосмия встречается сравнительно редко и бывает случайной находкой. Гипосмия встречается гораздо чаще и нередко наблюдается при нарушениях гормонального фона, например при гипогонадизме, гипотиреозе и сахарном диабете, после гипофизэктомии, при почечной недостаточности и авитаминозах.

Качественные нарушения обоняния. Какосмия — распространенный симптом синусита, воспаления преддверия носа, опухолей параназальных синусов, срединной гранулемы, инфекционных ринитов. Лекарственные препараты типа тетрациклина, пеницилламина и левомицетина могут вызывать паросмию, поэтому, осматривая больного с нарушением обоняния, всегда следует расспросить его о любых принимаемых им лекарственных препаратах.

Патология глубоких структур головного мозга может сопровождаться обонятельной симптоматикой. Припадкам височной эпилепсии может предшествовать обонятельная аура в виде приятной или неприятной паросмии или гипосмии. При сотрясении или ушибах мозга может нарушаться обоняние, механизм этого процесса неясен. Многочисленные заболевания, не связанные с полостью носа и черепа, могут также вызывать расстройства обоняния, они перечислены, в табл. К сожалению, даже после весьма кропотливого обследования причины некоторых нарушений обоняния остаются неясными.

Причины нарушений обоняния, не связанные с заболеваниями носовой полости и органическими внутричерепными процессами

Психогенные	Депрессивные состояния
Шизофрения
Стимуляция
Лекарственные препараты	Амфетамины
Леводопа
Тиазидные препараты
Ятрогенные заболевания	Состояние после ларингэктомии
Гепатит Дефицит витамина А
Гипогонадизм у женщин
Синдром Каллманна (врожденный гипогонадотропный евнухоидизм)
Синдром Teрнepa
Семейная дисавтонамия
Сахарный диабет
Гипотиреоз
Псевдогилерпаратиреоз

Нарушения вкуса

Аномалии вкуса, называемые дисгевзиями, подразделяются на агевзию, гипогевзию, диссоциированную гипогевзию, парагевзию и фантагевзию. Агевзия — потеря одного из основных вкусовых ощущений. Дисгевзия — ослабление вкусовых ощущений. Ослабление только одного из основных вкусовых ощущений называют диссоциированной гипогевзией. Парагевзией называют ошибочное восприятие одного вкусового ощущения вместо другого. Фантагевзия — наличие патологического, обычно металлического, вкуса во рту, который чаще всего является побочным эффектом приема лекарственных препаратов.

На появление аномалии вкусовых ощущений у человека влияют многие местные факторы полости рта. Яркость вкусовых ощущений снижается за счет атрофии вкусовых сосочков при старении, этот процесс ускоряется при чрезмерном курении, приеме раздражающих веществ или при травме. Любой патологический процесс, затрагивающий органы полости рта, нарушающий секрецию слюны или повреждающий вкусовые рецепторы, вызывает расстройства вкуса. Часто причиной нарушения вкусовых ощущений являются генетические, гормональные и метаболические заболевания. Недостаточное питание и злоупотребление наркотиками или лекарственными препаратами часто сопровождается расстройствами вкуса.
Утолщенный, обложенный язык часто бывает причиной ги-погевзии. Причиной обложенности языка может быть дыхание через рот, гастрит, дегидратация. У людей преклонного возраста поверхность языка утолщается в результате снижения саливации.

Зоны вкусовых рецепторов могут блокироваться при синдроме «волосатого» языка или при замене новых зубных протезов верхней челюсти. Преходящие расстройства вкусовых ощущений встречаются при плоском лишае, молочнице, инфекциях небных миндалин и глотки.

Глоссит часто сопровождается расстройствами вкусовых ощущений. Например, гладкий красный язык со сглаженными вкусовыми сосочками наблюдается при железодефицитной анемии и при синдроме Пламмера — Винсона. Глоссит при пеллагре, а также красный мясистый язык при авитаминозе А тоже вызывают расстройства вкусовых ощущений. То же самое возникает при длительном лечении антибиотиками с грибковой суперинфекцией, а также при ожогах языка горячими жидкостями. При ионизирующем облучении полости рта возникает сухость слизистой за счет повреждения слюнных желез и вкусовых рецепторов; после лучевой терапии саливация и вкусовые ощущения восстанавливаются очень медленно и часто не полностью.

Хирургические вмешательства или поражение VII и IX пар черепных нервов могут повреждать афферентные пути вкусовых ощущений. Например, травма chorda tympani при операции вызывает металлический вкус во рту, который постепенно исчезает.
Больные с синдромом Рамзая Хунта (herpes oticus) или с параличом Белла могут жаловаться на снижение вкусовых ощущений. Невринома слухового нерва может вначале сопровождаться лишь потерей вкусовых ощущений на соответствующей стороне, а нарушение слуха и паралич лицевого нерва развиваются позже. При обследовании больных с параличом лицевого нерва исследование вкусовых ощущений дает существенную информацию: во-первых, о топографии повреждения (снижение вкусовых ощущений наблюдается при поражении той части нервного ствола, в состав которой входит chorda tympani); во-вторых, об его этиологии (если за 48 ч перед развитием паралича лицевого нерва возникает металлический вкус во рту, то поражение вызвано вирусной инфекцией); в-третьих, о прогнозе заболевания (восстановление порогов вкусовых ощущений свидетельствует о том, что вскоре восстановятся и моторные функции).

При семейной дисавтономии (синдром Райли—Дея) причиной агевзии является отсутствие грибовидных вкусовых сосочков и сосочков, окруженных валом. Метаболические заболевания и эндокринопатии часто сопровождаются нарушениями вкусовых ощущений. Больные с гипотиреозом обнаруживают снижение остроты вкусовых ощущений, а при гипертиреозе у больных отмечается небольшое обострение вкусовых ощущений; после адекватного лечения эти симптомы регрессируют. У больных диабетом может наблюдаться снижение всех четырех основных вкусовых ощущений, которое предположительно связано с развитием периферической нейропатии и более выражено в случаях декомпенсированного диабета с сопутствующими дегенеративными осложнениями. При недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона) наблюдается значительное обострение вкуса, которое нормализуется после начала заместительной гормональной терапии. Как правило, острота вкусовых ощущений прямо пропорциональна уровню женских половых гормонов, тем не менее тестостеронпродуцирующие вирилизирующие опухоли надпочечников вызывают гипертрофию вкусовых сосочков и обострение вкуса.

Многие лекарственные препараты вызывают аномалию вкусовых ощущений за счет неизвестных механизмов. Возможно, имеет место как прямое влияние на вкусовые сосочки, так и непрямое воздействие на кортикальные центры ощущения вкуса. Частым нобочным эффектом лекарственной терапии является фантагевзия с металлическим привкусом во рту и снижение чувствительности к сладкому. Частое применение препарата может привести к прогрессированию диссоциированной гипогевзии вплоть до агевзии. Среди препаратов, вызывающих изменение вкусовых ощущений, — антибиотики (цефамандол (Cefamandole), тетрациклин, этамбутол), противогрибковые препараты, препараты золота, пеницилламин, леводопа, карбонат лития и цитотоксические вещества.

Оглавление

Нарушения вкуса и обоняния

Причины нарушений обоняния и вкуса

Анамнез нарушений обоняния и вкуса

Обследования и исследования

Страница 3 из 4

Для выявления причины нарушений обоняния и вкуса необходим тщательный сбор анамнеза, включающий данные о перенесенных недавно заболеваниях, сведения о принимаемых, препаратах, учет имеющейся отоларингологической и неврологической патологии. Врач должен отметить время появления расстройств и выяснить, нарушены ли оба ощущения или только одно из них. Необходимо выяснить, носит патология количественный или качественный характер, т. е. сохранено ли нормальное восприятие основных запахов и вкусовых качеств на каком-то сниженном уровне или же имеется извращение восприятия? Не наблюдается ли субъективного ощущения запаха без наличия объективного стимула (паросмия)? Стабильна ли выраженность нарушения или степень его колеблется? Труднее ли больному воспринимать какие-то определенные вкусовые качества по сравнению с другими (диссоциированная гипогевзия)? Изменчива ли симптоматика? Нет ли в анамнезе указаний на синусит, закупорку носовых ходов, ринорею, аллергию, травму или самолечение? Пользуется ли больной сосудосуживающими каплями в нос? Важно выяснить детали ухода за полостью рта и зубами. Целесообразно узнать все о перенесенных операциях на небных миндалинах, синусах, ухе.

У больного следует выяснить, не изменился ли за последнее время внешний вид языка. Боль во время еды и жалобы на жжение и жар языка являются признаками глоссита или изъязвления слизистой.

Не наблюдалось ли носовых кровотечений, которые встречаются при опухолях полости носа и синусов? Не переносил ли больной травмы черепа или лица? Не отмечает ли больной головные боли, изменения личности или патологию зрения, что встречается при опухолях лобной доли в области перекреста зрительных нервов? Не наблюдается ли у больного уменьшение или увеличение массы тела, а также непереносимость тепла и холода, что может быть указанием на заболевание щитовидной железы?

У больных с нарушениями вкусовых ощущений необходимо выяснить, не переносили ли они раньше грипп (послегриппозная гипогевзия). Нет ли у больного дисфагии, которая встречается при синдроме Пламмера—Винсона? Не заказывал ли больной новые зубные протезы? Не сопутствует ли нарушению боль в области лица или асимметрия лица, которая свидетельствует о поражении V или VII пары черепных нервов соответственно?

Необходимо изучить семейный анамнез, чтобы не пропустить возможных эндокринных заболеваний. Следует собрать подробные сведения о профессиональной деятельности больного, особенно о контакте и длительности этого контакта с раздражающими или токсическими газами или летучими жидкостями. Врач должен расспросить больного о вредных привычках, т. е. курении, приеме алкоголя, кокаина или нюхательного табака. Следует зарегистрировать все принимаемые больным лекарственные препараты, в том числе назначенные врачом, не назначенные врачом, местные и принимаемые внутрь. Больного следует прицельно расспросить о том, не замечал ли он существенного изменения вкусовых ощущений или обоняния при начале или прекращении приема лекарства.

Нет ли у больного причин для тревоги или депрессии? У женщин важны сведения о перенесенной недавно беременности или о симптомах наступающей менопаузы. Имеет ли место общее недомогание или сонливость? И наконец, общий характер жалоб больного может дать ключ к диагностике. Важно обратить внимание, насколько жалобы больного специфичны и детализированы. Целесообразно знать, воспроизводит ли больной все детали жалоб и анамнеза при повторных посещениях? Встречаются случаи, когда анамнез самого патологического состояния довольно бледен, но сопровождается множеством других неспецифических жалоб. В принципе чем более специфичны жалобы и анамнез больного, тем более вероятна органическая причина заболевания.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

При нарушении обоняния и вкуса следующие вопросы помогают врачу получить необходимую для постановки диагноза информацию:
1. Какие лекарственные препараты Вы принимаете?
2. По поводу каких заболеваний Вы получали лечение? Нет ли у Вас хронических заболеваний?
3. Чувствуете ли Вы запах духов? Аммиака (нашатырный спирт)? Кофе?
4. Не изменился ли в последнее время вид Вашего языка?
5. Не ощущаете ли Вы болей в области глотки или языка?
6. Не наблюдалось ли в последнее время уменьшение массы тела? Не появилось ли в последнее время отвращение к отдельным видам пищи?
7. Можете ли Вы дышать через нос?
8. Не наблюдалось ли в последнее время у Вас гриппоподобных симптомов или простуды?
9. Не попадали ли Вы в последнее время в автомобильную аварию и не переносили ли Вы перелома черепа, носа или костей лица?
16. Не переносили ли Вы операции уха, носа или глотки? Не наблюдалось ли у Вас инфекционных заболеваний в области синусов, которые до сих пор не разрешились?
11. Не появлялась ли у Вас в последнее время головная боль или боль в области лица?

Оглавление

Нарушения вкуса и обоняния

Причины нарушений обоняния и вкуса

Анамнез нарушений обоняния и вкуса

Обследования и исследования

Страница 4 из 4

Физикальное обследование

Объем физикального исследования определяется умением и возможностями врача, но должен всегда включать подробный осмотр верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, неврологическое исследование и общие клинические исследования. Наружные слуховые проходы следует осмотреть для обнаружения признаков перенесенной недавно операции или инфекции. При осмотре наружных отверстий носовых ходов может быть обнаружено их расширение, что наблюдается при длительно существующих полипах. Искривление носовой перегородки может проявляться смещением в сторону кончика носа, а симптомами недавнего перелома костей носа являются отечность, болезненность и нарушение стабильности структуры носа при пальпации. Попросив больного вдохнуть и выдохнуть через каждую ноздрю отдельно, можно услышать характерные турбулентные шумы, которые указывают на сужение и закупорку носового хода.

Необходимо внимательно осмотреть изнутри полость носа, обращая особое внимание на состояние слизистой. При аллертическом рините слизистая носа бледная, рыхлая, отечная с прозрачным водянистым секретом. При гнойном рините слизистая эритематозная, утолщенная, имеется гнойное отделяемое с возможным образованием корок. Гнойное отделяемое, поступающее из определенной точки полости носа, указывает на гнойную инфекцию синусов, а с помощью перкуссии лба и щеки можно обнаружить болезненность над областью воспалительного синуса. Необходимо отметить искривление и перфорацию носовой перегородки. Полипоидные массы, закупоривающие дыхательные пути, по внешнему виду напоминающие виноград, обычно обнаруживаются в нижних носовых ходах. Маленькие полипы в верхних носовых ходах обнаружить при осмотре труднее, но они также могут вызывать аносмию.

Полость рта осматривают с помощью яркого сфокусированного света и шпателя, кроме того, полость рта пальпируют пальцем. Слизистую полости рта необходимо осмотреть и проверить ее влажность. На языке (Проверяют наличие и распределение вкусовых сосочков, выявляя возможную обложенность, лейкоплакию, трещины, изъязвления и отек. При подозрении на опухоли и инфильтраты необходимо пропальпировать язык. Следует отметить вид неба, оно может быть нормальным, высоким или расщепленным. Необходимо осмотреть небные миндалины с тем, чтобы обнаружить глубокие крипты и признаки воспаления. Заднюю стенку глотки осматривают для выявления гнойного экссудата, который обычно исходит из полости носа. Подчелюстные и околоушные слюнные железы следует обследовать на предмет наличия воспаления или инфекции; болезненность и отек этих желез могут наблюдаться при инфекционных процессах, синдроме Шегрена и опухолях.
Обоняние проверяют с помощью отдельных трех обонятельных стимулов. Больному по очереди дают понюхать гвоздичное масло, настойку мяты и нашатырный спирт в отдельных бутылочках. Если у больного истинная аносмия, он обнаружит запах аммиака, который стимулирует тактильные, а необонятельные рецепторы, а симулянт не обнаружит ни один из запахов. Для количественной оценки обоняния существует простая проба Элсберга, при которой больному дают понюхать из колбы Эрленмейера фенолэтиловый спирт, регистрируя порог восприятия для отдельных градаций силы запада.

Вкусовые ощущения проверяют, помещая по очереди на спинку языка капли раствора соли, уксуса, сахара и хинина. При этом больной должен узнать первичный вкус. Между пробами рот тщательно прополаскивают. При подозрении на одностороннюю патологию пробу проводят при высунутом языке, помещая аккуратно капли с каждой его стороны. Для клинической работы предложена электрогустометрия, однако этот метод трудоемок и используется врачами редко.

При общем физикальном обследовании можно обнаружить признаки системного заболевания. Синдром Шегрена, авитаминоз, сахарный диабет, болезнь Аддисона сопровождаются клиническими симптомами, которые не ограничиваются областью головы и шеи. Всем больным показано общее неврологическое исследование, в частности, выявление периферической нейропатии и исследование функции I, V, VII, IX и X пар черепных нервов. Характер оволосения на туловище и признаки вирилизации свидетельствуют о сочетании нарушений обоняния и вкуса с гормональной патологией.

Некоторые распространенные клинические симптомы и их значимость для больных с нарушениями обоняния и вкуса указаны в табл.

Распространенные клинические симптомы при нарушениях обоняния и вкуса

Симптом	Предположительный диагноз
Влажная, рыхлая слизистая полости носа с закупоркой носовых ходов	Вирусный ринит, простуда
Гнойное отделяемое из ноздрей с корками Влажные образования, по виду напоминающие виноград, в полости носа	Воспаление преддверия носа Полипы
Гной в области средней или верхней раковины	Синусит
Затруднение носового дыхания с одной стороны за счет деформации хряща носа	Искривление носовой перегородки
Красная шероховатая слизистая полости носа	Медикаментозный ринит
Язык, обложенный черным грубым налетом	Черный «волосатый» язык
Белые пятна на языке я слизистой щек	Молочница (каодидоз)
Грязноватое полужидкое отделяемое из крипт небных.миндалин	Увеличение крипт небных миндалин
Красный болезненный язык с гладкой поверхностью	Глоссит с атрофией вкусовых сосочков
Белые, трудно отделяемые чешуйки на языке	Лейкоплакия языка

Диагностические исследования

Лабораторные методы

Данные лабораторных исследований могут подтвердить имеющееся диагностическое предположение или указать направление дальнейшего поиска.

С помощью общего анализа крови и лейкоцитарной формулы можно дифференцировать вирусные, бактериальные и аллергические заболевания. По данным красной крови можно обнаружить железодефицитную анемию, или сидеропению. По данным содержания электролитов и глюкозы в сыворотке крови, взятой натощак, можно обнаружить дефицит минералокортикоидов или сахарный диабет. Исследование функции щитовидной железы и другие специальные исследования проводят при подозрении на соответствующее заболевание. Уровень цинка и меди в плазме необходимо исследовать у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, у алкоголиков с нарушением питания и у больных, получающих пеницилламин.

Визуализирующие методы

С помощью рентгенографии можно подтвердить диагноз синусита, на рентгенограммах черепа можно обнаружить переломы решетчатой пластинки, указывающие на причину посттравматической аносмии. Расширение турецкого седла, эрозии в области наклонных отростков основной кости или местные кальцификаты могут быть рентгенологическими признаками внутричерепной опухоли. Более специализированные исследования, например ангиография, томография, компьютерная томография, должны проводиться только в случаях, когда имеется обоснованное подозрение на патологию, которую эти методы могут обнаружить.

Прочие методы

Если у больного имеются симптомы, указывающие на патологию VII и VIII пар черепных нервов, то больному необходимо провести рентгенографию черепа, электронистагмографию и детальное исследование слуха. Лучше, чтобы эти иследования проводил оториноларинголог.

Простым, эффективным и диагностически ценным методом является, при возможности, изменение или отмена принимаемого больным лекарственного препарата. Обычно для того, чтобы заметить восстановление обоняния или вкуса, необходимо после отмены подозреваемого препарата подождать 2—3 нед.

Диагностический подход при нарушениях обоняния и вкуса

Нередко при первом обращении больного видимую причину нарушений обоняния и вкуса обнаружить не удается. В этих случаях больного стараются успокоить и осматривают повторно через 2—4 нед. Этот перерыв помогает дифференцировать кратковременные заболевания, исчезающие самостоятельно, от более серьезной, прогрессирующей патологии, которая требует более пристального внимания и более активного обследования.

Трудности диагностики причины аномалии вкуса и обоняния приводят к тому, что многие больные обращаются к различным врачам и дают повод считать себя невротиками. Целесообразно составить схему обследования, в которой предусмотрено вначале выявление возможных локальных причин, а затем системных заболеваний (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Схема диагностического подхода при нарушениях обоняния

I. Местные причины
Полость носа:
1. Хорошо ли видна полость носа?
2. Имеются ли анатомические аномалии, отек или закупорка носовых ходов?
3. Имеются ли полипы, искривление носовой перегородки, опухоли, аллергический ринит?
4. Имеется ли патология слизистой? Ъ. Выявление токсических поражений:
а. Повреждение слизистой токсинами «ли летучими веществами
б. Атрофический ринит
в. Инфекция (синусит)
г. Медикаментозный ринит
Нервные окончания:
1. Нет ли признаков перенесенной недавно вирусной инфекции или системного заболевания? Внутричерепные причины:
1. Нет ли признаков внутричерепной патологии?
2. Исследование черепных нервов и диска зрительного нерва
3. Не переносил ли больной травму головы и переломы черепа?
4. Неврологическое исследование

II. Общие причины
1. Может ли быть заболевание эндокринным?
2. Может ли патология быть обменной?
3. Может ли патология быть вызвана принимаемым лекарством?
4. Может ли патология, быть психогенной?

Таблица 2. Схема диагностического подхода при нарушении вкуса
I. Местные причины
Имеется ли обложенность языка? Исследование с целью выявления:
1. Перенесенных недавно заболеваний
2. Использования антибиотиков и наличия кандидоза
3. Дыхания через рот
4. Аномалии зубов
5. Увеличения и инфекции небных миндалин
6. Гипертрофированных, глубоких крипт небных миндалин
7. Аномалии языка
8. Лейкоплакии языка, глоссита, признаков нарушения питания
9. Ксеростомии, облучения полости рта, побочного действия лекарств, синдрома Шегрена

Периферические нервы:
1. Не переносил ли больной операции на ухе, полости носа или глотке?
2. Обследовать на предмет патологии слуха и вестибулярного аппарата с помощью специализированных тестов и при участии отоларинголога

II. Общие причины
1. Может ли иметь место патология полости носа? Если да, то обследовать обоняние (см. табл. 1)
2. Может ли быть заболевание ятрогенным?
3. Нет ли признаков диабета, патологий щитовидной железы, другого эндокринного или обменного заболевания, почечной недостаточности, карциноматоза, рассеянного склероза?

К счастью, патология обоняния и вкуса редко бывает вызвана заболеваниями, непосредственно угрожающими жизни. Нередко этиологию заболевания удается установить после внимательного сбора анамнеза и проведения физикального обследования. В более сложных случаях требуется повторный осмотр больного. Постановка правильного диагноза приносит большое удовлетворение, которое оправдывает усилия, затраченные как врачом, так и самим больным.

Дата добавления: 2015-10-23