Этиология, клиника, осложнения, профилактика.

Реферат

По теме: Заболевание двенадцатиперстной кишки

Этиология, клиника, осложнения, профилактика.

Дуоденит — наиболее частое заболевание двенадцатиперстной кишки. Изолированно наблюдается редко, чаще всего сочетается с хроническими гастритом, язвенной болезнью, энтеритами и другими заболеваниями. Процесс, как правило, хронический, встречается 2—3,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Хронический дуоденит — заболевание, сопровождающееся воспалением и перестройкой слизистой оболочки, в основе которой лежат дистрофические, воспалительные, регенеративные изменения, приводящие к атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Хронический дуоденит может быть распространенным и ограниченным. К локальным (ограниченным) дуоденитам относят папиллит (воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и дивертикулит. По протяженности процесса различают дуоденит проксимального отдела, дуоденит дистального отдела и т.д. По выраженности процесса различают дуоденит поверхностный, интерстициальный и атрофический.

Этиология и патогенез. Двенадцатиперстная кишка имеет тесные анатомо-физиологические взаимосвязи с органами пищеварения, поэтому при любом заболевании желудочного-кишечного тракта она может вовлекаться в процесс, а хроническое воспаление в самой кишке способно стимулировать патологические процессы в гастропанкреобилиарной системе. Поэтому факторы, вызывающие, в частности, хронический гастрит, опосредованно являются этиологическими факторами и для хронического дуоденита.

Одним из этиологических факторов хронического дуоденита является Heliсobacter pylori. Дуоденит под воздействием этой бактерии развивается на фоне хеликобактерного гастрита и метаплазии эпителия из желудка в двенадцатиперстную кишку. Причиной возникновения метаплазии считают сброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Поселяясь на участках желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке, Heliсobacter pylori вызывает в них такие же изменения, как и в желудке. Неустойчивые к воздействию содержимого двенадцатиперстной кишки очаги желудочной метаплазии с гастритическими изменениями в них повреждаются, а затем возникают эрозии. Поэтому хронический дуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori, как правило, эрозивный. Таким образом, данный вид дуоденита можно охарактеризовать как активный, то есть с инфильтрацией собственной пластинки полиморфноядерными нейтрофилами. В связи с этим воспаление в двенадцатиперстной кишке можно оценивать по степеням, как и в желудке, в зависимости от выраженности лимфоидноплазмоклеточной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Хронический дуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori, редко бывает изолированным; обычно он сочетается с хеликобактерным гастритом или язвенной болезнью. Этот вид дуоденита в подавляющем большинстве случаев ограничивается луковицей двенадцатиперстной кишки, но при высокой гиперсекреции соляной кислоты и активном ее сбросе в кишку возможно возникновение очагов воспаления и в залуковичном отделе.

Способствует возникновению и прогрессированию воспалительно-дистрофических изменений в двенадцатиперстной кишке и дуоденостаз, который чаще возникает вследствие хронической дуоденальной непроходимости функционального или органического характера (артериомезентериальная компрессия, спаечный процесс и др.). Дистальный дуоденит возникает и сопутствует заболеваниям поджелудочной железы, кишечника, билиарной системы.

Причина локальных дуоденитов также разнообразна. В большинстве случаев дуоденальный папиллит является следствием распространения дуоденита на большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, папиллит может быть частью воспалительного процесса желчного и панкреатического протоков. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки расположены в околососочковой зоне и в 98 % случаев осложняются дивертикулитом. Патогенетическим звеном в развитии дивертикулита является застой содержимого полости дивертикула.

В зависимости от этиологии принято выделять первичный и вторичный хронический дуоденит. Первичный хронический дуоденит можно рассматривать как самостоятельное заболевание, а вторичный является сопутствующим или осложняющим различные другие заболевания органов пищеварения (хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, паразитарные инвазии).

Первичный хронический дуоденит. Первичный хронический дуоденит встречается очень редко, он может быть следствием перенесенного острого дуоденита. Другими причинами, вызывающими воспалительно-дистрофические изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, являются:

— нерегулярное питание;

— частое употребление острой, пряной, грубой пищи;

— злоупотребление алкогольными напитками;

— избыточное употребление жиров, углеводов;

— чрезмерное увлечение кофе, крепким чаем;

— курение.

Вышеперечисленные факторы стимулируют секрецию желудочного сока, изменяют моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако наиболее частой причиной возникновения первичного органического дуоденита является, как и при язвенной болезни, нарушение взаимоотношений факторов агрессии и защиты, хотя это скорее относится не к этиологии, а к патогенезу. Также окончательно не доказано значение Helicobacter pylori в развитии первичного хронического дуоденита.

Клиническая симптоматика при первичном дуодените такая же, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Один из основных симптомов — это боль, которая возникает через 30 мин — 2 ч после приема пищи. Боль развивается постепенно, усиливается и достигает максимума к концу второго часа после приема пищи. Она локализуется в пилородуоденальной или эпигастральной области, больше справа. Характерно стихание болей после приема антацидов. Помимо болевого синдрома, отмечается упорная изжога, которая может предшествовать боли. Тошнота может наблюдаться как после еды, так и натощак. Отмечаются нарушения аппетита — от полного его отсутствия до “волчьего голода”. Часто беспокоят головные боли и астеновегетативные нарушения (головная боль, головокружение, слабость, раздражительность). Эти нарушения могут проявляться клиникой демпинг-синдрома, когда слабость, сонливость, потливость, усиленная перистальтика кишечника возникают через 2—3 ч после приема пищи.

Вторичный хронический дуоденит. Может быть проявлением или (чаще) осложнением ряда заболеваний, поэтому встречается значительно чаще, чем первичный дуоденит.

Причинами вторичного хронического дуоденита могут быть:

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

— хронический гастрит;

— хеликобактерная инфекция;

— хронический панкреатит;

— хронический гепатит;

— хронические заболевания желчевыводящих путей;

— хронический энтерит, колит;

— паразитарные инвазии (лямблиоз, амебиаз и др.);

— аллергические заболевания;

— заболевания других органов, в частности легких сердечно-сосудистой системы и почек.

Патогенез вторичного дуоденита рассматривается в зависимости от этиологического фактора. Так, при язвенном процессе вторичный хронический дуоденит развивается вследствие повреждающего действия агрессивного кислотно-пептического фактора и Helicobacter pylori на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

При хроническом гепатите и хроническом панкреатите развитие дуоденита обусловлено повышенной абсорбцией панкреатических ферментов, снижением секреции бикарбонатов; при заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы развитию хронического дуоденита способствуют гипоксия слизистой двенадцатиперстной кишки, при заболевании почек и почечной недостаточности заболевание развивается за счет выделения через слизистую двенадцатиперстной кишки токсических продуктов азотистого метаболизма.

Инфекционный фактор играет значительную роль в патогенезе заболевания: Helicobacter pylori колонизирует участки метаплазированного желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке и тем самым вызывает воспалительный процесс. Особую роль играет и кишечная инфекция, особенно на фоне желудочной ахилии. В этих условиях легко развивается дисбактериоз; необычная для верхних отделов кишечника, включая и двенадцатиперстную кишку, микрофлора вызывает воспалительный процесс в слизистой оболочке.

В зависимости от характера морфологических изменений при хроническом дуодените также различают:

— дуоденит поверхностный;

— дуоденит диффузный;

— дуоденит атрофический;

— дуоденит эрозивный.

При поверхностном дуодените отмечаются дистрофические изменения поверхностного эпителия, отек стромы, лимфоцитарная и плазмоцитарная клеточная инфильтрация.

При диффузном дуодените вышеперечисленные нарушения выражены более значительно, а также наблюдаются гиперплазия и гиперсекреция поверхностного эпителия, увеличение количества бокаловидных клеток, усиление их секреторной функции.

При атрофическом варианте слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки атрофирована, истончена, ворсинки ее уплощены.

При эрозивном дуодените на слизистой оболочке появляются единичные или множественные эрозии.

В зависимости от распространения воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке также различают дуоденит диффузный и локальный (ограниченный), который подразделяется на проксимальный (бульбит), папиллит (воспаление большого сосочка) и дистальный дуоденит.

Классификация хронического дуоденита.

I. По этиологии:

— первичный;

— вторичный.

II. По локализации:

— диффузный (тотальный);

— локальный:

— дуоденит в области большого дуоденального сосочка (папиллит),

— дуоденит проксимальный (бульбит),

— дуоденит дистального отдела.

III. Клинические варианты:

— язвенноподобный;

— гастритоподобный;

— холецистоподобный;

— панкреатитоподобный;

— смешанный;

— латентный.

IV. Морфологическая картина:

— поверхностный;

— диффузный;

— атрофический;

— эрозивный.

V. Стадия (фаза) течения:

— обострение;

— ремиссия.

Оформление диагноза

Хронический хеликобактерный антральный гастрит умеренной активности, хронический поверхностный дуоденит (бульбит) в фазе обострения.

Аутоиммунный хронический пангастрит с преобладанием тяжелой атрофии в фундальном отделе, хронический диффузный дуоденит с умеренно выраженной атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

Хронический гипертрофический папиллит с нарушением оттока секрета поджелудочной железы, хронический панкреатит, болевая форма.

Хроническая артериомезентериальная непроходимость, хронический диффузный атрофический дуоденит в фазе обострения.

Клиническая картина. Клиническая картина хронического дуоденита в основном зависит от варианта дуоденита.

Для ацидопептического дуоденита характерен язвенноподобный синдром (боль в подложечной области натощак через 1,5—2 ч после еды и в ночное время). Хронический дуоденит в сочетании с энтеритом проявляется симптомами этого заболевания (нарушение пищеварения и всасывания, пищевая интолерантность). При дуодените, развившемся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, обычно превалируют признаки дуоденального стаза, а именно: постоянная либо приступообразная боль в эпигастрии или справа от пупка, чувство вздутия и урчания, тошнота, отрыжка горечью, рвота желчью.

При атрофическом варианте хронического дуоденита нередко нарушается выработка гастроинтестинальных пептидов (секретин, холецистокинин-панкреозимин), соматостатин, мотилин, энкефалин и др.), обладающих широким спектром действия и вызывающих при этом не только нарушения деятельности пищеварительного тракта, но и оказывающих общее воздействие на организм. Поэтому у больных хроническим дуоденитом отмечают астенические, вегетативные и психоэмоциональные расстройства.

Локальные дуодениты приводят к нарушению эвакуации панкреатического сока и желчи, что проявляется симптомами дискинетических расстройств желчевыводящих путей, симптомами холецистита и панкреатита. При этом возникающая боль обычно иррадиирует в правое и левое подреберье, иногда имеет опоясывающий характер, наблюдается легкая желтушность склер. Подобные симптомы могут выступать в качестве основных признаков заболевания, создавая серьезные трудности в дифференциальной диагностике.

Диспептические явления часто сопутствуют хроническому дуодениту. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в эпигастрии, тошноту, иногда рвоту. При развитии гастродуоденального рефлюкса отмечается горечь во рту, отрыжка горьким. Нередко больных беспокоит изжога. Также имеются, как при любом заболевании желудочно-кишечного тракта, вегетативные расстройства, выражающиеся в слабости, потливости, сердцебиении, головокружении. Эти нарушения чаще выявляются у лиц молодого возраста, что объясняется дисфункцией гастроинтестинальной гормональной системы. При объективном исследовании у больных хроническим дуоденитом выявляются обложенность языка, сухость и бледность кожи, при пальпации определяется умеренная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне и эпигастральной области, в период обострения там же определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Диагностика. Диагностика проводится с учетом анамнестических данных, клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований.

В плане обследования больным проводятся общие анализы крови, мочи, кала, биохимические исследования крови на содержание общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, холестерина, мочевины, креатинина, альфа-амилазы. Проводится диагностика хеликобактерной инфекции. Также проводится исследование дуоденального содержимого на микрофлору, простейшие (лямблиоз, амебиаз, опистохорз и др.). Проводятся повторные исследования кала на скрытую кровь (не менее 3 раз). Обязательным исследованием является исследование желудочной секреции. Желудочная секреция при хроническом дуодените может быть нормальной, повышенной, сниженной. При проведении дуоденального зондирования обнаруживаются изменения, характерные для хронического холецистита и панкреатита.

Ведущее место в диагностике хронического дуоденита занимает эндоскопическое исследование (фиброэзофагогастродуоденоскопия). По данным эндоскопического исследования можно определить микрорельеф слизистой оболочки, выявить очаговые изменения, наличие эрозий и язв.

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки помогает оценить двигательную функцию, выявить дуоденогастральный рефлюкс. Также большое значение рентгенологическое исследование имеет для распознавания хронической дуоденальной непроходимости, обнаружения признаков дивертикулов. Обязательным считается проведение ультразвукового исследования всех органов брюшной полости. При необходимости проводятся гистологическое, цитологическое исследования биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки. При неясных патологических изменениях в двенадцатиперстной кишке дополнительно проводятся разнообразные методы дуоденографии, динамическая сцинтиграфия печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Осложнения. При хроническом дуодените могут развиться следующие осложнения: перидуоденит с явлениями дуоденостаза, стеноз двенадцатиперстной кишки, в случае эрозивного дуоденита — кровотечение.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится при первичном хроническом дуодените с хроническим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При вторичном хроническом дуодените, особенно развившемся как следствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, дифференциальная диагностика затруднена.

Лечение. Важную роль в лечении хронического дуоденита играет лечебное питание. При назначении лечебного питания следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости некоторых продуктов (молоко, яйца и др.). В период обострения хронического дуоденита, когда появляются болевые ощущения, большое значение имеет принцип механического, химического и термического щажения слизистой двенадцатиперстной кишки. Применяется дробное 5—6-разовое питание. Диета должна содержать физиологическую норму белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. В зависимости от клинического варианта хронического дуоденита назначают диету № 1, 1б при язвенном варианте, при гастритическом на фоне секреторной недостаточности — диету № 2, при сочетании с заболеваниями печени, желчевыводящих путей — диету № 5, с панкреатитом — диету № 5п и т.д.

Рекомендуемые блюда: молоко, некрепкий чай с молоком, масло сливочное, растительное (рафинированное), свежий творог, некислая сметана, голландский и российский сыр, паровые омлеты. Супы молочные (при переносимости молока) с добавлением протертых овощей, круп, вегетарианские супы или на нежирном мясном бульоне. Диета включает в себя мясо и рыбу в отварном и рубленом виде. Каши молочные (1/3 часть молока) или на овощном бульоне, вермишель, мелкорубленые макароны. Хлеб белый, вчерашней выпечки, несдобное печенье, выпечка. Овощи: картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки в виде пюре, паровых пудингов. Фрукты и ягоды некислые, мягкие, в вареном, протертом или запеченном виде. Протертые компоты из сладких сортов фруктов и ягод, сухофруктов. Соусы белые, молочные, типа “бешамель”. Некрепкий чай, отвар шиповника, соки из овощей и некислых фруктов с добавлением 1/3 стакана воды.

Исключаются: очень горячие и холодные напитки, мороженое, крепкий чай, кофе, алкоголь, консервы, копчености, жирные сорта мяса и рыбы, перец, горчица, лук, чеснок.

При лечении хронического дуоденита также применяются физиотерапевтические методы, медикаментозная терапия и санаторно-курортное лечение.

Физиотерапевтическое воздействие способствует улучшению крово-и лимфообращения, регулирует секреторную функцию, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие.

Из физиотерапевтических методик в комплексном лечении хронического дуоденита можно применять:

— диадинамотерапию (ДДТ);

— ультразвуковую терапию;

— магнитотерапию;

— электросон;

— аппликации парафина или озокерита;

— физиобальнеолечение в специализированных отделениях.

Медикаментозная терапия при хроническом дуодените в целом мало чем отличается от лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Используемые в лечении хронического дуоденита медикаменты:

— антихолинергические средства (атропин, платифиллин, перитол, гастроцепин, бекарбон, белластезин и др.);

— антациды и адсорбенты (фосфалюгель, аллюгель, денол, гидроокись алюминия, викалин, викаир и др.);

— средства, усиливающие регенерацию тканей и обладающие противовоспалительным действием (дуогастрон, оксиферрискорбон натрия, метилурацил, витамин, Докса, анаболические гормоны, солкосерил, винилин, биостимуляторы и др.);

— блокаторы центральных дофаминовых рецепторов (реглан, церукал, эглонил);

— седативные средства и транквилизаторы;

— различные симптоматические средства, включающие обезболивающие, спазмолитические и кровоостанавливающие средства.

Санаторно-курортное лечение проводится только в период ремиссии с целью уменьшения частоты рецидивов и удлинения ремиссии заболевания.

Нетрадиционные методы лечения хронического дуоденита включают в себя фитотерапию, лечение маслами, медом, различные методики акупрессуры, акупунктуры, массажа и су-джоктерапии, лечение глиной и уринотерапию.

Исследования при хроническом гастрите:

— гематокрит, ретикулоциты, общий анализ крови, общий анализ мочи;

— сывороточное железо;

— повторные исследования кала на скрытую кровь (не менее трех раз);

— биохимические исследования крови (билирубин, общий белок, электрофорез белков сыворотки крови, холестерин);

— фракционное или мониторное исследования желудочной кислотности в базальную и стимулированную фазу секреции;

— эзофагогастродуоденоскопия;

— прицельная гастробиопсия с антрума и тела желудка для патогистологии, с очагов воспаления в антруме и теле для проведения цитологического и биохимического исследования на пилорический хеликобактер, а также с участков слизистой оболочки, подозрительных на опухоль для патогистологического и цитологического исследования;

— антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору гастрин-сыворотки крови при аутоиммунном гастрите;

— определение сывороточных антител к Helicobacter pylori при хроническом хеликобактерном гастрите;

— ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости;

— рентгенография желудка.

Дата добавления: 2015-10-30