Настоящее состояние больного

Московский государственный

Медико-стоматологический университет

Кафедра внутренних болезней с курсом ревматологии

Заведующая кафедрой, д.м.н., профессор Стрюк Р.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель: Козловский В.И.

Куратор: студент 4 курса

20 группы

стоматологического факультета

/////

Москва 2006

Паспортные данные.

Ф.И.О.: Волошина Наталья Витальевна

Возраст: 45 лет

Образование: высшее техническое

Профессия: технолог на кондитерском производстве

Место жительства: МО, г. Подольск

Дата поступления в стационар: 19.04.2006 год

Доставлена бригадой скорой помощи.

Жалобы при поступлении в клинику.

Больная предъявляла жалобы на головокружение, потливость, сухость во рту, чувств жара.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Сахарным диабетом страдает с 2002 года. В 2005 году находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении, была подобрана корректирующая терапия. 19.04.06 по дороге с работы ощутила резкий приступ слабости, головокружения, с потерей сознания на несколько секунд со слов сопровождающих и резким побледнением кожных покровов.

Было назначено лечение:

- манилин 1,75, 1 таблетка 2 раза в день;

- сиафор 500, 1 таблетка на ночь;

Жалуется на утомляемость при выполнении домашней работы, сухость в полости рта, зуд и сухость кожи, повышенное АД (145/100 мм.рт.ст – 160/100 мм.рт.ст)

История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Родилась 17.02.1961 в г. Подольске. Родители были здоровы, роды протекали без осложнений, была первым ребенком в семье. Вскармливалась молоком матери, росла и развивалась согласно возрасту и полу. В школу пошла с семи лет, учеба трудностей не вызывала.

Гинекологический анамнез: не отягощен

Наследственность: отягощена по ишемической болезни сердца со стороны отца

Перенесенные заболевания: детские инфекции, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейное положение: замужем, имеет 4 детей.

Аллергологический анамнез: непереносимость к медикаментам, пищевым продуктам, растениям - отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, выражение лица - спокойное, нормостеническое телосложения. Подкожно–жировая клетчатка избыточного развития,

Кожные покровы: бледно - розовые, сухие. Конъюнктива век и склеры без изменений. Высыпаний на коже нет. Оволосение по женскому типу, ногти на руках и ногах не изменены, эластичность кожи хорошая.

Пальпируются мелкие, около 2 мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).

Органы дыхания: жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание через нос свободное. Границы легких не изменены. Тип дыхания – грудной. Деформации грудной клетки нет. Дыхание везикулярное, перкуторно легочный звук над легкими. Хрипов нет

Сердечно – сосудистая система: жалоб нет. Тоны сердца приглушены. Границы сердца не изменены. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения 96 уд в мин. АД 145/100 мм рт. ст.

Органы пищеварения: Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не нарушены. Слюнотечения нет.

Полость рта.

Запах изо рта обычный.

Слизистая губ:

1) цвет темно-красный

2) целостность не нарушена

3) влажность умеренная

Слизистая внутренних поверхностей:

1) щеки бледно-розового цвета

2) десны нижней челюсти гиперемированы, на верхней челюсти – бледно-розового цвета. Язв нет, влажность умеренная

3) твердое и мягкое небо бледно-розового цвета, без изъязвления

Зубы

+------------------------------------+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-------------------+----------------|

| В | о + п + к + + + | + + + п + + п о

+-------------------+----------------+

| Н | о - к + + к + + | + + к + + п + о

+------------------------------------+

к ~ кариес; +/- ~ есть/нет

Имеется наддесневой зубной камень, степень подвижности вторая, шейки зубов обнажены.

Десны: бледно-розового цвета на нижней челюсти, на верхней гиперемированы. Кровоточивости при надавливании нет. Целостность не нарушены

Язык: обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены

Зев: чистый, миндалины не увеличены

Живот мягкий, безболезненный. Вздутия живота нет. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.

Границы печени

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии - на уровне реберной дуги

По правой срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.

По левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову—9-8-7см.

Нижний край печени закругленный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Область проекции желчного пузыря безболезненна

Мочеполовая система: жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В вертикальном и горизонтальном положениях больного почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует, перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сплетением; мочеиспускание свободное, безболезненное 4 – 5 раз в сутки.

Нервно – психический статус: Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, поведение адекватное. Сон глубокий, ровный (8-9ч), засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов нет, появления патологических рефлексов не выявлено. Тремора, гиперкинезов нет. Дермографизма нет. Глубокие рефлексы сухожилий сгибателя плеча, четырехглавой мышцы и ахиллова сухожилия в норме.

Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации.

Сопутствующие заболевания:

Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии; атеросклеротический кардиосклероз; недостаточность кровообращения 2 степени; гипертонический криз от 19.04.2006.

Для уточнения данного диагноза нужно провести ряд обследований.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Гликемический профиль.

4. Общий анализ мочи.

5. ЭКГ.

Дата добавления: 2015-10-30