Читайте также:
|
Диабетический кетоацидоз (ДКА). - Е 10.1, Кома - Е 10.0
ДКА Іст. - симптомы, характерные для диабета с плохим гликемическим контролем: жажда, полиурия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, слабость, головная боль, сонливость, запах ацетона в воздухе, снижение аппетита, дурнота. Степень дегидратации не больше 5%.
ДКА ІІст. и ДКА ІІІст.: тошнота, рвота, боли в животе, язык обложен коричневым налётом, умопомрачение, значительная дегидратация (потеря к 10-12% массы тела), тахикардия, артериальная гипотония, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, тонуса глазных яблок, гипотермия, олігурія, что переходит в анурию, потеря сознания, дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Степень дегидратации больше 5%.
Частым при ДКА есть абдоминальный синдром, который проявляется клиникой «острого живота» с болями в животе, дурнотой, частой рвотой кофейной гущей, лейкоцитозом. Причинами его является раздражающее действие кетоновых тел на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, с развитием геморрагического гастрита, многочисленных мелких кровоизлияний в брюшину, нарушение электролитного обмена в ней, парез кишечнику, дегидратация.
Лечение.
Проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии
Основные направления:
Регидратация
Ликвидация дефицита инсулина
Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов
Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме
Восстановление кислотно-щелочного равновесия (КЩР)
Диагностика и лечение патологических состояний, которые вызвали ком
Лечение и предупреждение
- Синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
- Инфекционных осложнений
- Ятрогенной гипогликемии
- Интоксикации
- Отека мозга
Коррекция гемостаза
Проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержку функций внутренних органов (сердца, нырок, легких и т.д.).
Детям, которые имеют дегидратацию меньше, чем 5% (ДКА І ст.), без клинических ее проявлений, проводят подкожную инсулинотерапию и пероральную регидратацию.
Мониторинг при выведении больного из кетоацидоза
Глюкоза крови из пальца - каждый час (для контроля - в венозной крови каждые 2-4 год.).
Электролиты крови, общий анализ мочи, pCO2, pН крови, гемоглобин, ШОЕ, лейкоциты, гематокрит, коагулограмма, время усадки крови, ЕКГ - каждые 2-3 часа
Пульс, ЧСС, дыхание, АО - каждый час
Наблюдение за неврологической симптоматикой - каждый час
Оценка реакции зрачков на свет, состояние глазного дна - каждый час
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГОК).
Определение – кома, которая возникает в больных на сахарный диабет, вызванная недостаточностью инсулина и значительной потерей жидкости. Характеризуется выраженным эксикозом, отсутствием ацидоза и ранним появлением неврологических симптомов.
Диагностические критерии ГОК.
1. Клинические
Возникает медленнее, чем ДКА. Жажда, полиурия, снижение массы тела, признака резкой дегидратации (выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, снижение АО, тахикардия, снижение тонуса глазных яблок, прогрессирующая слабость, язык обложен коричневым налетом, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, олигурия, что изменяется анурией, температура тела нормальная или повышена, яркая неврологическая симптоматика: чувство подергивания в мышцах концовок, афазия, судороги, парезы, патологические симптомы, нистагм, галюцинации, делирий. отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нет дыхания Куссмауля (лишь при присоединении лактацидоза), состояние сознания - ступор или кома
2. Параклинические: глюкоза крови > 33 ммоль/л, рН артериальной крови > 7,3, кетонурия отсутствующая или низкая, анионная разность < 12 мекв/л, смолярность > 320 мОсм/л, дополнительные критерии: бикарбонат крови > 15 мэкв/л, кетоны сыворотки низкие.
Лечения проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии
Регидратация. При осмолярности > 320 мОсм/л и нормальному АО начинают из введение в вену капельно 0.45% раствора NaCl, в случае осмолярности< 320 мОсм/л или при сниженному АО - вводят 0.9% раствор NaCl. Инфузионная терапия проводится постепенно на протяжении 48 часов. Прекращают ее при восстановлении сознания, отсутствия рвоты, возможности самостоятельного приема жидкости. Инсулинотерапия. Инсулин (только короткого действия) вводят в режиме малых доз, непрерывно внутривенно капельно. Первый час: внутривенно струйно - 0,15 ОТ/кг массы тела. В дальнейшем - каждый час внутривенно капельно по 0,1 ОТ/кг/час в виде смеси с 0,9% NaCl (на каждые 100 мл 0,9% NaCl прибавляют 10 ОТ инсулина). Если нет положительной динамики гликемии на протяжении первых 2-3 часов - доза инсулина удваивается. При снижении гликемии к 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается вдвое (приблизительно на 2-3 ОТ за час).
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Алексей М., 5 лет. Ребенок от ІІ беременности, которая перебегала с нефропатией, ІІ отвесных родов, масапри рождении – 4000 г, длина – 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болит ГРЗ. После перенесенного стресса на протяжении последних 1,5 міс. Наблюдалась слабость, вялость. Ребенок похудевший, начала много пить, участилось мочеиспускание. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, которая переходила в повторную рвоту, боль в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии без сознания. Дыхание шумное по типу Куссмауля. Кожные и ахиловы рефлексы снижены. Кожа сухая тургор тканей и тонус глазных яблок снижены, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс быстрый, до 140 за 1 мин., АД 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочевыделение увеличено. Общий анализ крови: НВ – 135 г/л, Ер. – 4,1х1012/л, Лейк. – 8,5х109/л, п-4%, с-50%, е-1%, л-35%, м-10%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность – 1,035, реакция – кислая, белок – немае, сахар – 10%, ацетон – (+++). Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л. Кислотно-щелочное состояние: рН – 7,1, рО 2-92 мм рт.ст., рСО 2-33,9 мм рт.ст.
Задания.
Задача 2.
Больная Д. 8 лет доставлена в отделении без сознания. Болеет сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение). Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером мать, возвратившись з дежурства, застала девочку в безсознательном состоянии. Объективно: сознание отсутствует, мышечный тонус конечностей повышен, тризм жевательных мышц; тонус глазных яблок нормальный; пульс 78 за 1 минуту, ритмический; артериальное давление 95/60 мм рт.ст.; тоны сердца обычной громкости. Дыхание - 28 за мин., ритмичное, равное; язык влажный, менингиальные симптомы отрицательные.
Задание.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что могло послужить причиной такого осложнения?
3. Чем оно опасно для больного?
4. Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить его развитие?
5. Как оказать ребенку неотложную помощь?
Задача 3.
Девочка 4 лет досталена в больницу. Неделю назад перенесла грипп, после чего отец заметил, что девочка стала вялой, снизился аппетит, ребенок похудел, появились жалобы на головную боль, жажду. Накануне беспокоили боли в животе, неоднократная рвота. Девочка стала заторможенной, сонливой. Объективно: состояние тяжелое, вялая, заторможенная, кожа сухая, бледная, румянец, язык сухой, у уголка рта “заеды”, запах ацетона из рта, АД - 95/60 мм рт.ст., при пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени выступает на 4 см, селезенка не пальпируется.
Задание.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов, которые есть у девочки.
3. Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?
4. Какое осложнение угрожает ребенку?
5. Какое лечение небходимо назначить?
6. Необходимы ли в данном случае диетические ограничения?
7. Какое лечение наиболее важное: этиотропная, патогенетическая, заместительная или симптоматичная терапия?
8. Какие принципы назначения основного медикаментозного средства?
9. Какой прогноз в данном случае?
Б. Тестовые задания
1. В больницу поступил мальчик с жалобами на рвоту цвета кофе с молоком, интенсивные боли в животе. Об-но: сознание заторможено, кожные покровы бледные, сухие, дряблые, слизистая оболочка рта, губы, язык сухие, покрытые коричневым налетом. При пальпации живот запавший, синдромы раздражения брюшины положительные. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. Дыхание Кусмауля. Стула не было. Анализ крови на сахар: глюкоза крови натощак 30 ммоль/л. Моча: глюкоза мочи – 115 ммоль/л. Кетоновые тела в сыворотке крови – 7,8 ммоль/л, в моче ++++. Ваш диагноз?
A.*Диабетический кетоацидоз, ІІ стадия.
B. Диабетический кетоацидоз, І стадия.
C. Острый гастроентероколит.
D. Гиперосмолярная кома.
E. Молочнокислая кома.
2. Девочка госпитализирована в связи с приступом судорог. При осмотре жалуется на головокружение, нарушение зрения. Из анамнеза известно, что на протяжении 2-х лет болит сахарным диабетом. Объективно: выраженная бледность, потливость. Тахикардия. Глюкоза крови - 2,8 ммоль/л. Ваш диагноз?
A.*Гипогликемическое состояние.
B. Острая надпочечниковая недостаточность.
C. Гиперосмолярная кома.
D. Лактатацидемическая кома.
E. Гипогликемическая кома.
3. Девочка 13 лет, полгода тому перенесла грипп. На протяжении последних трех недель отмечается жажда, снижение аппетита, полиурия, уменьшение веса. При осмотре: сознание сохранено, кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, запах ацетона изо рта, пульс частый, слабый. Содержимое глюкозы в крови – 17,7 ммоль/л, в моче – 110 ммоль/л; ацетон в моче резко положительный. Который из перечисленных факторов не влияет непосредственно на развитие кетоацидоза у ребенка?
A. *Глюкозурия
B. Липолиз
C. Нарушение углеводного обмена
D. Нарушение жирового обмена
E. Глюконеогенез
4. У мальчика 9-ты лет, после перенесенного ГРВІ, появилась полидипсия, полиурия, слабость, дурнота. При обследовании: сознание спутано, кожа сухая, глазные яблоки мягкие, дыхание Кусмауля, запах ацетона с роту, тоны сердца глухие, живот мягкий, безболезненный. Сахар крови - 19 ммоль/л. Назовите, какое острое состояние возникло?
A.*Кетоацидотическая кома
B. Гиперосмолярная кома
C. Острое нарушение мозгового кровообращения
D. Лактоцидемическая кома
E. Острая почечниковая недостаточность
5. В реанимационное отделение поступила девочка 10 лет с диагнозом: „Сахарный диабет, впервые выявленный, І тип, тяжелое течение, диабетическая кома І ст”. Лабораторно: глюкоза крови 18,7 ммоль/л, ацетон мочи (+++). Какова наиболее оптимальная доза и путь введения инсулина.
A.*0,1 ЕД/кг/час внутривенно капельно
B. 0,1 ЕД /кг внутримышечно
C. 0,1 ЕД /кг подкожно
D. 1 ЕД /кг внутримышечно
E. 1 ЕД /кг/ч внутривенно струйно
6. У ребенка, который болеет сахарным диабетом на протяжении 3 лет, в 3 часа ночи уровень сахара 3,0 ммоль/л, определялась потливость, слабость, утром - 14 ммоль/л. Какое осложнение инсулинотерапии имеет место?
A. *Эффект Сомоджи
B. Инсулинорезистентность.
C. Синдром Мориака.
D. Гипогликемия.
E. Аллергия к инсулину.
7. Ребенку 10 лет (мальчик). Часто болел ОРВИ, последний раз выделен вирус краснухи, после чего у ребенка появились жалобы на повышенную усталость, слабость, вместе с тем больной начал много употреблять жидкости, понизилась масса тела, значительно увеличилась частота мочевыделения. При обследовании: сухость кожи и видимых слизистых оболочек, на коже появились гнойники. Моча визуально - прозрачная. Глюкоза крови 12 ммоль/л. Какой диагноз наиболее возможный?
A. *Сахарный диабет
B. Несахарный диабет
C. Пиелонефрит
D. Почечный диабет
E. Фруктозурия
8. Мальчик 12 лет болит сахарным диабетом на протяжении 4 лет. На фоне удовлетворительного самочувствия после чрезмерной физической нагрузки внезапно потерял сознание. Выглядит спящим, дышит ровно, кожа и слизистые оболочки влажные, бледные. Тоны сердца ритмические, чистые. АО-115/75 мм рт.ст., в анализе мочи кетоновые тела отсутствуют. Электролиты крови: натрий - 135 ммоль/л, калий - 4 ммоль/л. Какое осложнение развилось у ребенка?
A.*Гипогликемическая кома
B. Кетоацидотическая кома
C. Надпочечниковая недостаточность
D. Гиперосмолярная кома
E. Сердечная недостаточность
9. Девочка, 10 лет. На протяжении двух лет страдает сахарным диабетом І типа, тяжелое течение. Получает инсулин средней длительности. Госпитализирована по поводу очаговой пневмонии. Состояние девочки тяжелое, температура 38,50С, признаки интоксикации. Какие мероприятия будут наиболее важными для предотвращения развития у ребенка кетоацидоза?
A.*Ежедневный контроль уровня гликемии, введение инсулинов короткого действия
B. Исключение углеводов из рациона
C. Назначение жирорастворимых витаминов
D. Назначение глюкокортикостероидов, исследование 17-ОКС в моче
E. Определение в крови антител к инсулину
10. Ребенок 9 лет без сознания доставлен в больницу. Установлено, что через 2 недели после перенесенного эпидемического паротита у нее наблюдались явления полиурии, полидипсии, похудение, периодически - боль в животе, изжога, рвота, головная боль, постепенно нарастала заторможенность, развилось глубокое, частое и шумное дыхания. Укажите состояние, которое наиболее достоверно предопределяет данную симптоматику:
A.*Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома
B. Диабетическая гипогликемическая кома
C. Диабетическая гипогликемическая некетотическая гиперосмолярная кома
D. Опухоль головного мозга
E. Вирусный энцефалит
11. Пациент 8-лет с сахарным диабетом лет заболел гриппом, который сопровождался гипертермическим синдромом. Сейчас наблюдается значительное ухудшение течения основного заболевания. Уровень гликемии - 47 ммоль/л, осмолярность сыворотки крови превышает 340 мосмоль/л, рН крови 7,25. Клинически: сердечная аритмия, дыхание частое и поверхностное, оценка по шкале Глазго - 8 баллов. Какое угрожающее для жизни состояние развилось?
A.*Гиперосмолярная некетотическая кома.
B. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
C. Гипогликемическая диабетическая кома
D. Гиповолемический шок.
E. Гипертермический синдром.
12. Ребенку 5 лет; через 2 недели после перенесенной ОРВИ появилась жажда, ночное недержание мочи, сухость во рту. Бабушка ребенка болеет сахарным диабетом. Объективно: общее состояние средней тяжести, кожа сухая, язык сухой, обложенный белым налётом, губы сухие. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмические, систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. При обследовании: уровень глюкозы крови – 15 ммоль/л, ацетон в моче [+++]. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Установите предварительный диагноз.
A.*Сахарный диабет, кетоацидоз.
B. Несахарный диабет.
C. Почечный диабет.
D. Нарушение толерантности к углеводам.
E. Сахарный диабет, гипогликемическая кома.
13. Девочка 12 лет с 2-летнего возраста болеет сахарным диабетом. При осмотре: значительно увеличенный живот, печень пальпируєтся на 6 см ниже реберной дуги, несколько болезненная, плотная; кушингоидный тип ожирения, нанизм. Признаков полового созревания нет. Глюкоза в крови 17 ммоль/л, в моче - 4мг%. В крови повышенное содержимое холестерина, кетоновых тел. Который предварительный диагноз?
A.*Сахарный диабет І типа, синдром Мориака
B. Сахарный диабет І типа, синдром Нобекура
C. Сахарный диабет І типа, прекома
D. Болезнь Іценко - Кушинга
E. Синдром Іценко - Кушинга
14. Мальчик 7 лет, госпитализирован с жалобами на усиление жажды, полиурию. На протяжении 5 лет болеет сахарным диабетом, в анамнезе трижды развивалась диабетическая кома. Уровень сахара в крови 15,54 ммоль/л, в моче – 5 %. Окулистом выявлено ангиопатию сетчатки. Какая доза инсулина наиболее вероятно будет назначена ребенку?
A.*1,5 ЕД /кг
B. 0,25 ЕД /кг
C. 0,5 ЕД /кг
D. 1,0 ЕД /кг
E. 2,0 ЕД /кг
15. Девочке 15 лет. С 2-лет болит сахарным диабетом, который перебегает лабильно, со склонностью к кетозу. Отстает в физическом развитии, худая, кожа сухая, диабетический румянец, подкожный жир преимущественно на лице и плечевом поясе, биологический возраст - 10 лет. Половый индекс А0, Р0, Ма1, Ме0. Гепатомегалия. О каком осложнении сахарного диабета следует думать?
A.*Синдром Мориака
B. Синдром Сомоджи
C. Синдром Іценко-Кушинга
D. Задержка полового развития
E. Задержка физического развития
16. Мальчик Р. с 3-летнего возраста болит инсулинзависимый сахарный диабет. Сейчас на фоне гриппа, который сопровождается лихорадкой 39,3°С состояние резко ухудшилось. Глюкоза крови - 47 ммоль/л, рН крови 7,25; осмолярность сыворотки крови превышает 340 мосмоль/л. Клинически - выраженное обезвоживание, сердечная аритмия; дыхание частое и поверхностное, оценка за шкалой Глазго - 8 баллов. Какое состояние требует первоочередной помощи:
A.*Гиперосмолярная некетотическая кома.
B. Гипергликемическая кетоацидотическая кома.
C. Гипогликемическая диабетическая кома.
D. Гиповолемический шок.
E. Гипертермический синдром.
17. Пациент 15 лет, которые с двухлетнего возраста болеет инсулнзависимым сахарным диабетом, жалуется на появление отеков на лице, пастозность конечностей. При лабораторном обследовании выявлено гиперлипидемию, диспротеинемию за счет гипоальбуминемии и гипергамаглобулинемии, протеинурию до 3 г/сут. Уровень мочевины и креатинина нормальный. Каким патологическим состоянием обусловленные указанные изменения?
A.*Диабетической нефропатией
B. Хроническим пиелонефритом
C. Хроническим гломерулонефритом
D. Хронической почечной недостаточностью
E. Острой почечной недостаточностью
18. У девочки 13 лет, которая болеет сахарным диабетом с 5 лет, наблюдается чрезмерное отложение жира на груди, животе, бедрах, лицо округлое с яркими щеками, присутствующая задержка роста, увеличение печени, отсутствуют вторичные половые признаки. Какое осложнение диабета возможное в этом случае?
А.*Синдром Мориака.
В. Синдром Нобекура.
С. Синдром Иценко-Кушинга.
Д. Ожирение.
Е. Диабетический гепатоз.
19. У ребенка 5 лет, который болеет сахарным диабетом, появился понос, рвота. Постепенно присоединилась одышка, тахикардия, симптомы дегидратации, олигурия. Уровень сахара в крови 55ммоль/л, осмолярность сыворотки крови повышена, отсутствуют признаки кетоацидоза. Какие растворы нужно назначить в первую очередь?
А.* 0,45% раствор натрия хлорида.
В. 0,9% раствор натрия хлорида.
С. 2,5% раствор глюкозы.
Д. Раствор Рингера
Е. 5% раствор глюкозы
20. Девочка 12 лет доставлена в больницу в бессознательном состоянии. Болеет сахарным диабетом, получает инсулин. После введения инсулина не завтракала. Через 2,5 часа появились умопомрачение, сонливость и потеря сознания. Кожа бледная, «холодный пот», дыхание поверхностное. Гипертонус мышц, судороги. Наиболее вероятный диагноз?
А.* Гипогликемическая кома
В. Гипергликемическая кетоацидотическая кома
С. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Д. Бессознательность
Е. Эпилепсия
Литература.
Основна:
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.695-703.
2. Майданник В.Г. Педиатрия.Учебник для студентов. Харьков, Фолио.- 2002
3. Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.- Київ: Здоров’я, 1999.- 734с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.- Питер-Ком, С.-Пб., 2002.
5. Наказ МОЗ України від 27.04.06 № 254 Про затвердження протоколу про надання допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”
Додаткова:
1. Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків/ За ред. М.Д.Тронька.- Довідник лікаря.- Київ, 2008.-С. 118 – 146.
2. Больбот Ю.К., Абатуров О.Є., Бордій Т.А. Ендокринологія дитячого віку. – Д.: АРТ- ПРЕС, 2002 – 202 с.
3. Ю.И. Строев, Л.П. Чурикова. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. – с. 285-315
4. Кондратьева Е.И., Пузырев В.П., Суханова Г.Н., Кравец Е.Б., Спурина Л.В., Косянкова Т.В., Тарасенко Н.В., Ваганова Т.В. Генетические и биохимические механизмы формирования диабетической нефропатии у детей. Проблемы эндокринологии (том51). – 2005. - №1. – С.30-34.
5. Термитина М.В., Воробьева В.А., Баташ Г.В., Плоткина В.А., Азова Е.А. Диагностика диабетической нефропатии у детей и подростков. Российский педиатрический журнал. – 2005. - №6. – Москва. - С.44-46.
6. Сміян І.С., Фурдела В.Б. Оцінка ступеню тяжкості діабетичної міокардіопатії у дітей. Проблеми єндокринної патології. – 2006. – №2. – С.4-12.
7. Шарикова М.М. Аналоги инсулина в профилактике ослонений сахарного диабета 1-го типа у подростков// Международній єндлкринологический журнал, 2008.-№2.-С.55-60.
Составила: доц. Л.П.Бадогина
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол №_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г. Протокол№_____
Зав. кафедрой, профессор В.А.Кондратьев
Дата добавления: 2015-10-30; просмотров: 106 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Классификация сахарного диабета (ВОЗ , 1999) | | | ФАКТОРЫ РИСКА |