Особенности сахарного диабета у детей дошкольного и школьного возраста.

Наиболее ранними жалобами в этом воз­расте являются недомогание, слабость, головная боль, голово­кружение, плохой сон. Характерна повышенная жажда, больные выпивают до 5-6 л воды в сутки. Жажда отмечается и в ночное время.

Одновременно с полидипсией увеличивается до 2-6 л ко­личество выделяемой за сутки мочи. Вследствие полиурии появ­ляется ночное, а иногда и дневное недержание мочи. Одним из ранних признаков диабета служит похудение ребенка при сохра­ненном, а чаще повышенном аппетите.

На щеках, лбу, верхних веках, подбородке отмечается диабетический румянец. Кожа су­хая, с выраженным шелушением на голенях и плечах. На воло­систой части головы возникает сухая себорея. Слизистые обо­лочки сухие, язык яркий, темно-вишневого цвета ("ветчинный").

Отмечаются опрелости, пиодермии, грибковые поражения кожи. Часто развиваются стоматит, пародонтоз, у девочек - вульвит или вульвовагинит. В связи со снижением сопротивляемости ор­ганизма больные предрасположены к развитию пневмоний и других воспалительных процессов.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возраста. Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно за­хватывают грудь (соску), успокаиваются на короткое время только после питья. Снижается масса тела. Нередко родители обращают внимание на липкую мочу, необычные, как бы "на­крахмаленные", пеленки из-за отложения на них кристаллов са­хара. Характерны стойкие опрелости, особенно в области на­ружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклонность к заболеваниям верхних дыха­тельных путей.

Лабораторная диагностика. Детям группы риска проводится проба на толерантность к глюкозе. Ее осуществляют после пред­варительного определения гликемии натощак при уровне глюкозы не выше 6,7 ммоль/л и отсутствии глюкозы в моче

При явном сахарном диабете в крови отмечается гиперглике­мия (натощак 6,7 ммоль/л и более). При повышении уровня глю­козы в крови выше 8,88 ммоль/л в моче появляется глюкоза.

В случае развития декомпенсации диабетического процесса в мо­че выявляются "кетоновые тела" - продукты метаболизма жиров.

Для ориентировочного определения гликемии (экспресс- методы диагностики) можно пользоваться индикаторными по­лосками "Декстонал", "Декстростикс", Тлюкопрофиль"; для оп­ределения сахара в моче применяются "Глюкотест", "Мульти- стикс"; "кетоновые тела" в моче определяют с помощью "Кето- стикса".

Лечение. При нарушенной толерантности к глюкозе реко­мендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, активный двигательный режим.

Больные с впервые выявленным сахарным диабетом подле­жат госпитализации, в дальнейшем лечение осуществляется в амбулаторных условиях.

Терапия заболевания комплексная и включает несколько компонентов:

1) диету;

2) заместительную терапию препаратами инсулина;

3) дозированную физическую нагрузку;

4) обучение детей и их родителей введению инсулина, самоконтролю за про­водимым лечением, психологическую адаптацию к болезни;

5) профилактику и лечение осложнений сахарного диабета.

Питание больных с учетом пожизненной терапии должно обеспечивать нормальное физическое развитие ребенка и быть строго сбалансированным. Важно, чтобы пища по калорийности, содержанию белков и углеводов соответствовала физиологиче­ским потребностям ребенка (стол № 9 по Певзнеру или ВБД).

Больному рекомендуется 6-разовый прием пищи Режим пита­ния включает три основных приема пищи (завтрак, обед и ужин по 25% сахарной ценности пищи) и три дополнительных (второй завтрак и полдник по 10%, второй ужин - 5% сахарной ценности). Пища должна содержать 55% углеводов, 30% жиров и 15% белков.

Особенностью диеты является ограничение продуктов, в со­ставе которых содержится много быстро всасывающихся углево­дов и за­мена их на продукты с большим количеством клетчатки, замед­ляющей всасывание глюкозы.

Замена сахара осуществляется препаратами типа "Цикломат". Противопоказано употребление сорбита и ксилита, так как они являются клеточными ядами, а также участвуют в процессах, вызывающих осложнения диабета.

Жиры умеренно ограничивают, при этом половина жиров за­меняется на растительные.

Необходимым условием диетотерапии является фиксирован­ный по времени прием пищи и количественное распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсу­лина.

Для упрощения расчетов содержания углеводов в пищевых продуктах можно пользоваться понятием "хлебная единица" (12 г углеводов).

Эквивалентная замена продуктов приведена в табл. 13. На 1 хлебную единицу обычно вводится 1,3 ЕД инсу­лина (12 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л).

Больных сахарным диабетом необходимо обучить основным принципам диетотерапии, расчету суточной калорийности пищи, адекватной замене продуктов питания, планированию питания в домашних условиях и вне дома.

Инсулинотерапия должна осуществляться препаратами ре комбинантного человеческого инсулина или, в исключительных случаях, монокомпонентными свиными инсулинами. Это связа­но с тем, что человеческие инсулины обладают минимальной иммуногенностью и хорошо переносятся больными.

Лечение инсулином проводится больным пожизненно. Сред­няя суточная доза инсулина составляет 0,25-0,5-1 ЕД/кг массы тела в зависимости от тяжести заболевания.

Корригируют уровень глюкозы в крови с учетом того, что 1 ЕД инсулина сни­жает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Для терапии заболевания используются препараты инсулина различной продолжительности действия Лечение на­чинают с препаратов инсулина короткого действия, инсулин при этом вводится не менее 4 раз в сутки. Доза подбирается под контролем гликемии. Через 20-30 мин после инъекции инсулинов короткого действия обязателен прием пищи.

После дости­жения нормогликемии подбирается режим инсулинотерапии, включающий сочетание инсулинов пролонгированного и корот­кого действия

Для этого могут быть использованы смешанные препараты инсулина (миксты), сочетающие инсули­ны короткого действия и средней продолжительности действия: Для шприцев - хумулин Ml; М2; МЗ; М4, в которых содержится соответственно 10, 20, 30 и 40 ЕД инсулина короткого действия;

Для шприцев-ручек -микстард НМ10; 20; 30; 40; 50, содержащие 10, 20, 30, 40 и 50 ЕД инсулина короткого действия.

Все смешанные препараты ин­сулина - человеческие. Начало их действия соответствует инсулинам короткого действия, продолжительность действия - инсулинам средней продолжи­тельности действия.

Режим (схема) инсулинотерапии подбирается для каж­дого больного с учетом режи­ма питания, физических нагру­зок, возраста и особенностей течения заболевания.

В лечении сахарного диабета могут использоваться травы, (показаны штрихами) усиливающие действие инсулина: листья черники, земляники, крапивы, одуванчика, стручки фасоли, элеутерококк, овес.

Обязательным компонентом терапии является лечебная физ­культура. При физических нагрузках усиливается утилизация глюкозы, снижается потребность в инсулине. Больным рекомен­дуется гигиеническая гимнастика, ходьба до 4-5 км в день, пла­вание, игра в бадминтон.

Особенности введения инсулина. При введении инсулина необходимо строго соблюдать дозу, время и кратность введения. Перед введением инсулина флакон с суспензией необхо­димо встряхнуть до образования равномерной взвеси и подо­греть до температуры 25-30 °С.

Запрещается смешивать в одном шприце разные препараты инсулина, так как они способны инактивировать друг друга.

Концентрированные препараты инсулина вводят специальными шприцами-ручками "Новопен", "Пливапен".

Перед выполнением инъекции следует дождаться испарения спирта с обработанного участка кожи. Для профилактики липодистрофии (исчезновение подкожной жировой клетчатки) необ­ходимо чередовать места введения инсулина

Меж­ду инъекциями в один и тот же участок должно пройти 2-3 не­дели. Следует учитывать, что при подкожном введении в живот инсулин всасывается быстрее, чем в плечо или бедро.

Горячие ванны, грелка, массаж ускоряют всасывание. При введении ин­сулина сестра должна контролировать прием пищи больными: через 15-20 мин после инъекции инсулина и через 3-3,5 ч при введении больших доз.

Инсулин необходимо хранить в холо­дильнике при температуре +4... +6 °С.

Осложнения. Возникающие при сахарном диабете ослож­нения могут быть специфическими, непосредственно связанными с основным заболеванием, и неспецифическими, вторичными - обусловленными снижением сопротивляемости организма и присоединением вторичной инфекции. Кроме того, различают осложнения, связанные с инсулинотерапией.

К неспецифическим осложнениям относятся пиодермия, стоматит, кандидоз, вульвит, вульвовагинит, пиело­нефрит и др.

Специфическими осложнениями являются:

диа­бетическая ангиопатия различной локализации;

Одним из наиболее тяжелых проявлений диабетической микроаигиопатии являются сосудистые поражения сетчатки (ретинопатия), при которых возможна отслойка сетчатки, приво­дящая к резкому снижению или утрате зрительной функции.

Диабетическая нефропатия приводит к развитию нефротического синдрома и последующей хронической почечной недос­таточности.

Диабетическая нейропатия включает несколько клиниче­ских синдромов: радикулопатию, моно- и полинейропатию, эн­цефалопатию и др.

Синдром Мориака характеризуется задержкой роста и поло­вого развития, диспропорциональным ожирением с отложением жира на лице и верхней половине туловища, гепатомегалией, ранними сосудистыми осложнениями.

К осложнениям инсулинотерапии относятся ал­лергические реакции, гипогликемические состояния, постинсулиновые липодистрофии, синдром Сомоджи.

Аллергические реакции могут протекать в местной и генера­лизованной формах. Развитие местных аллергических реакций часто связано с неправильным введением инсулина (введение охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъек­ции и др.).

Гипогликемические состояния возникают при неправиль­ном расчете дозы инсулина (ее превышении), длительных пере­рывах в приеме пищи, недостаточном питании после инъекции инсулина. При использовании препаратов короткого действия гипогликемия развивается вскоре или спустя 2-3 ч после инъек­ции. При введении инсулина продленного действия - в часы, со­ответствующие максимальному действию препарата.

В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникать при чрезмерных физических нагрузках, психическом потрясении или сильном волнении.

Начальные признаки гипогликемии разнообразны и проявля­ются острым чувством голода, быстро нарастающей слабостью, чрезмерной потливостью, появлением тремора конечностей или всего тела. Нередко возникают головная боль, головокружение. Характерно онемение губ, языка, подбородка. Больные возбуж­дены, отмечается неадекватность их поведения. При ухудшении состояния потоотделение становится профузным, возбуждение сменяется апатией, оглушенностью, сонливостью. Ребенок мо­жет уснуть в дневное время суток, в любом необычном месте: за партой, столом, во время игры. В дальнейшем появляются при­знаки дезориентации, расширяются зрачки, снижается мышечный тонус, угнетаются рефлексы, возникают тонические (реже клонические) судороги, больной быстро теряет сознание. АД, как пра­вило, нормальное

Постинсулиновые липодистрофии захватывают подкожную клетчатку, их размеры - несколько сантиметров в диаметре. Разли­чают гипертрофические и атрофические липодистрофии. В основе их развития лежит длительная травматизация мелких ветвей пе­риферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недоста­точно очищенного инсулина. Определенное значение при этом имеет нарушение техники введения инсулина.

Синдром Сомоджи развивается при хронической передози­ровке инсулина и характеризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением, гепатомегалией, склонностью к кетоацидозу, гипогликемическими состояниями, преимущест­венно ночью и утром, гипергликемией, ранним развитием микроангиопатий.

Коматозные состояния при диабете.

Наиболее тяжелым осложнением сахарного диабета является кетоацидотическая кома.

Она развивается вследствие резко выраженных метаболи­ческих расстройств, связанных с ацидозом, кетозом, электролит­ными нарушениями.

Причинами ее развития являются:

1) позд­няя диагностика заболевания (нераспознанный диабет);

2) непра­вильный расчет дозы инсулина или неравномерное ее распределение в течение суток;

3) смена препарата инсулина без опреде­ления предварительной чувствительности больного к новому препарату;

4) несистематическое введение инсулина или прекра­щение его введения по какой-либо причине;

5) нарушение техники введения инсулина (использование некачественного шприца или многократные инъекции в одно и тоже место);

6) грубые по­грешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пщей),

7) увеличение потребности в инсулине в связи с интеркуррентным инфекционным или другим заболеванием, хирургическим вмешательством, травмой, длительным и неконтролируемым применением кортикостероидов, диуретиков;

8) стрессовые си­туации и физическое перенапряжение.

В развитии кетоацидоза выделяют три последовательно раз­вивающиеся и сменяющие друг друга (при отсутствии лечения) стадии:

1 - умеренного кетоацидоза,

2 - прекомы или декомпенсированного кетоацидоза,

3 - комы

В 1-й стадии больные предъявляют жалобы на слабость, го­ловокружение, головную боль. Появляются жажда, полиурия, бо­ли в животе. Возникают расстройства функции желудочно- кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота). Кожа бледная, сухая. Выражен диабетический румянец. Слизистые оболочки яркие, сухие. Язык сухой, с участками белого налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона (пре­лых фруктов).

2-я стадия (прекома) характеризуется развитием сопорозного состояния. Больные заторможенные, на вопросы отвечают с опо­зданием, односложно. Речь невнятная. Отмечаются шумное глу­бокое дыхание (дыхание Куссмауля). Усиливается рвота. Нарас­тают симптомы обезвоживания. Слизистая оболочка рта, губы, язык - с трещинами, покрыты коричневым налетом. Снижен тонус глазных яблок. Развивается акро- и периоральный цианоз. Увели­чивается печень. Тоны сердца приглушенные. Отмечается тахи­кардия, снижение АД. Прекоматозное состояние может продол­жаться от нескольких часов до нескольких дней. Если срочно не проводятся необходимые терапевтические мероприятия, больной постепенно погружается в глубокую кому.

Для 3-й стадии (кетоацидотическая кома) характерна полная потеря сознания, прогрессивное снижение диуреза вплоть до анурии, гипо- и арефлексия, тяжелые гемодинамические рас­стройства.

Гиперосмолярная кома возникает при дополнительных по­терях жидкости: при кишечных инфекциях, у детей, не полу­чающих достаточного количества жидкости по какой-либо при­чине или получающих гиперосмолярные растворы при искусст­венном вскармливании. Она развивается более медленно (в те­чение 5-10 дней), чем кетоацидотическая кома и характеризует­ся резкой дегидратацией, ранним появлением неврологической симптоматики, нарастающим расстройством сознания. Содержа­ние глюкозы в крови может быть 50 ммоль/л и выше, повышена осмолярность крови (350 мОсм/л и более). Кетоацидоз не резко выражен, отмечается гипернатриемия, высокие показатели гемо­глобина и гематокрита.

Лактатацидотическая кома встречается при диабете зна­чительно реже, чем кетоацидоз и гиперосмолярная кома. Она развивается при пороках сердца, тяжелой анемии, пневмонии и проявляется быстрым развитием ацидоза вследствие накопления лактата. Наряду с угнетением сознания (ступор или кома) веду­щим симптомом лактатацидоза является сердечно-сосудистая недостаточность.

Профилактика. Заключается в наблюдении за детьми груп­пы риска, рациональном их питании, предупреждении инфекци­онных заболеваний, психических и физических травм, ведении активного образа жизни.

Дата добавления: 2015-10-30