Роведення епізіотомії, перинеотомії (на фантомі).

Підготовка рук до приймання пологів.

1. Зодягти фартух з непромокального матеріалу і марлеву маску. 2. Помити руки, як хірургічної операції, однією з прийнятих способів. 3. Зодягти стерильний халат з жіночого пакета (він має вже лежати на пересувному інструментальному столику) і стерильні рукавички. 4. Стати уножного кінця ліжка праворуч від породіллі (акушерка має бути готовою до прийому пологів, коли голівка врізується, а приймати пологи, коли голівка прорізується).

2 Вимірювання зовнішніх розмірів таза

Необхідний інструментарій	Тазомір
Положення хворої	Вагiтна займає положення, лежачи на кушетцi на спинi з витягнутими ногами та оголеним животом.
Послідовність дій	Distantia spinarum - вимiрюється мiж передньо-верхнiми остями клубових кiсток, становить 25-26 см. Ґудзики тазоміра прикладають до зовнішніх поверхонь передньо-верхніх остей клубових кісток з обох боків. Distantia cristarum - вимiрюється мiж найвiддаленiшими точками гребенiв клубових кiсток, становить 28-29 см. Ґудзики тазоміра ведуть від передньо-верхніх остей клубових кісток по гребенях клубових кісток. Найбільший показник і є distantia cristarum. Distantia trochanterica - вимiрюється мiж найвiддаленiшими точками великих вертелiв стегнових кiсток, становить 30-31 см. Сonjugata externa - вимiрюється вiд середини зовнiшньо-верхнього краю лобкового зчленування до надкрижової ямки, дорiвнює 20-21 см.	Формула тазу записується так: 25-28-31-20см Якщо виникають труднощі при пальпації великих вертелів (у повних жінок), слід попросити пацієнтку зробити кілька ротаційних рухів стопою. Для визначення величини справжньої кон'югати вiд зовнiшньої слiд вiдняти 9

3 Вимірювання індексу Соловйова

Iндекс Соловйова - середня величина обводу променевозап'ястного суглоба становить 14-16 см. Індекс використовують для оцінки товщини кісток жінки.

При зовнішньому тазоизмерения важко врахувати товщину кісток таза. Відоме значення має вимір сантиметровою стрічкою кола лучезапястного суглоба вагітної Середня величина цієї окружності 14 см.Якщо індекс більше, можна припустити, що кістки таза масивні і розміри його порожнини менше, ніж можна було б очікувати за даними виміру великого таза. Якщо більше 15 см, то від розмірів діагональної кон'югати віднімають 10 см при вимірюванні істинної кон'югати. А якщо менше 14 см, то віднімають 8 см. Нагадаємо, при нормальних розмірах віднімають 9 см для визначення розмірів істинної кон'югати. Вимірювання діагональної кон’югати на фантомі.Визначення справжньої кон’югати.

Вимірювання діагональної кон’югати на фантомі.

Діагональної кон'югатів (Conjugata diagonalis) Називається відстань від нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. II і III пальці вводять в піхву, IV і V згинають, тил їх впирається в промежину. Введені в піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні впираються в нижній край симфізу (рис. 4.13 а, б). Після цього II пальцем іншої руки відзначають місце зіткнення досліджує руки з нижнім краєм симфізу. Не забираючи II пальця від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхві, витягають, і асистент вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки III пальця до точки, що стикається з нижнім краєм симфізу.

- Діагональна кон'югата при нормальному тазі дорівнює в середньому 125-13 см Для визначення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати віднімають 15-2 см. Виміряти діагональну кон'югату вдається не завжди, тому що при нормальних розмірах таза мис не досягається або прощупується насилу.

Визначення справжньої кон’югати

- Зовнішня кон'югата має важливе значення - по її величині можна судити про розмірі істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати з довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то справжня кон'югата дорівнює 11 см, якщо зовнішня кон'югата має довжину 18 см, то справжня дорівнює 9 см і т.д.

Різниця між зовнішньої і справжньої кон'югатів залежить від товщини крижів, сімфізіт і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна більш точно визначити за діагональної кон'югату.

6 Вимірювання окружності живот При обстеженні вагітної, Крім визначення її росту, будови тазу (його розмірів і форми), необхідно вимірювати окружність живота і висоту стояння дна матки. При цьому користуються тазомером і сантиметровою стрічкою. Вимірювання живота. Визначають сантиметровою стрічкою найбільшу його окружність на рівні пупка (В кінці вагітності вона зазвичай дорівнює 90-100 см). Окружність живота більше 100 см зазвичай спостерігається при багатоводді, багатоплідді, великому плоді, поперечному положенні плода і ожирінні.

Вимірювання висоти стояння дна матки.

вимірюють висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням. В останні 2-3 тижнів вагітності ця висота дорівнює 36-37 см, а до початку пологів, коли дно матки опускається, - 34-35 см.

Висоту стояння дна матки над лобковим зчленуванням можна визначити і тазомером, За допомогою якого може бути також визначений і розмір голівки плоду.

Необхідний інструментарій	Сантиметрова стрічка
Положення хворої	Вагiтна займає положення, лежачи на кушетцi на спинi з витягнутими ногами та оголеним животом.
Послідовність дій	1. Правою рукою фiксують початок сантиметрової стрiчки до середини верхнього краю лобкового зчленування. Стрiчку розмiщують по середнiй лiнiї живота. Лiвою рукою визначають висоту стояння дна матки i вiдмiчають шукану величину 2. Для вимiрювання обводу живота початок сантиметрової стрiчки беруть у лiву руку, протягують стрiчку пiд спиною вагiтної на рiвнi задньо-верхнiх остей клубових кiсток, перехоплюють її правою рукою i вимiрюють обвiд живота вагiтної на рiвнi пупка

16 Оцінювання крововтрати у пологах. Обчислити фізіологічну крововтрату в пологах для пацієнтки залежно від маси її тіла.Фізіологічною вважається крововтрата – 0,5% від маси тіла пацієнтки. Припустима фізіологічна крововтрата з урахуванням ваги породіллі гаразд трохи більше 0,5 % ваги породіллі. У середньому крововтрата гаразд становить 150-200 мл. Для жінок,угрожаемих покровотечению, допустима фізіологічна крововтрата з урахуванням ваги породіллі трохи більше 0,3 % ваги породіллі. 400 мл - це прикордонна крововтрата, понад 500 мл – патологічна крововтрата.

Вимірювання висоти стояння дна матки та обводу живота вагітної Для дослідження застосовують сантиметрову стрічку. Вагітна займає положення, лежачи на спині, з оголеним животом, випростаними і зведеними разом ногами. Сечовий міхур і пряма кишка повинні бути спорожнені.Щоб визначити висоту стояння дна матки, правою рукою фіксують початок сантиметрової стрічки до середини верхнього краю лобка. Стрічку розміщують по середній лінії живота. Лівою рукою визначають висоту стояння дна матки і відмічають шукануДля вимірювання обводу живота початок сантиметрової стрічки беруть у ліву руку, протягують стрічку під спиною вагітної на рівні задньо-верхніх остей клубових кісток, перехоплюють її правою рукою і вимірюють обвід живота вагітної на рівні пупкаНорми показників висоти стояння дна матки:

· 16 тиждень вагітності — висота стояння дна матки 6 см;

· 20 тиждень вагітності — 11-12 см;

· 24 тиждень вагітності — 22-24 см;

· 28 тиждень вагітності — 28 см;

· 32 тиждень вагітності — 32 см;

· 36 тиждень вагітності — 34-36 см;

· 38 тиждень вагітності — 35-38 см;

· 40 тиждень вагітності — 32 см. Саме до цього тижня матка вже опускається вниз.

Вислуховування серцебиття плод

Необхідний інструментарій	Акушерський стетоскоп
Положення хворої	Вагiтна займає положення, лежачи на кушетцi на спинi з витягнутими ногами та оголеним животом.
Послідовність дій	Стетоскоп ставлять у мiсце найбiльш чiткого вислуховування серцебиття плода перпендикулярно до передньої черевної стiнки. Один кiнець лiйки стетоскопа щiльно притиснутий до живота вагiтної, до другого кiнця стетоскопа лікар прикладає вушну раковину Серцебиття найвиразнiше прослуховується з боку спинки плода, лiворуч - при першiй позицiї, праворуч - при другiй позицiї, при головному передлежаннi - нижче пупка, при тазовому - вище пупка.	Частота серцевих скорочень плода - 120-140 уд/хв. Тони серця подвiйнi, ритмiчнi, не спiвпадають з пульсом вагiтної.

Визначення положення, позиції, передлежання плода.

12 Зовнiшнє акушерське обстеження ( Зовнішнє акушерське обстеження проводиться за допомогою чотирьох прийомів Леопольда)

Необхідний інструментарій	Не потрібен
Положення хворої	Вагiтна лежить на твердiй кушетцi на спинi. Той, хто досліджує, стає (або сiдає) праворуч вiд вагiтної обличчям до її обличчя.
Послідовність дій	Перший прийом. Долонi обох рук кладуть горизонтально, в дiлянцi дна матки, щiльно охоплюючи її (пальцi при цьому зближенi). Обережно натискують на дно. Другий прийом. Обидвi руки розмiщують на бокових поверхнях матки на рiвнi пупка. Почергово правою i лiвою рукою проводять пальпацiю частин плода. Обережно натискаючи долонями i пальцями рук на бiчнi поверхнi матки, визначають з одного боку щiльну, гладеньку, широку частину - спинку плода, з протилежного - дрiбнi частини (ручки, нiжки). Третiй прийом. Правою рукою охоплюють передлеглу частину плода (великий палець з одного боку i чотири - з протилежного боку нижнього сегмента матки). Визначають характер передлеглої частини i її вiдношення до входу в малий таз. Четвертий прийом. Застосовується для визначення вiдношення передлеглої частини до площин малого таза. Для проведення четвертого прийому за Леопольдом-Левицьким стають праворуч вiд вагiтної обличчям до її нiг. Долонi обох рук кладуть на боковi поверхнi нижнього сегмента матки i обережно кiнчиками пальцiв намагаються проникнути мiж передлеглою частиною i боковими вiддiлами входу в малий таз.	1 Визначають рiвень стояння дна матки i частину плода, розташовану в днi. 2 Цим прийомом визначають положення, позицiю, вид, а також тонус матки, кiлькiсть вод i рухи плода. 3 Голiвка при цьому пальпується у виглядi щiльного кулеподiбного утвору з чiткими контурами. 4 Якщо при цьому пальцi рук пiдводяться пiд голiвку, то вона знаходиться над входом у малий таз. Якщо це не вдається - голiвка фiксована у входi в малий таз малим або великим сегментом.

Заповнення патронажного листка.

Медична документація. Усі дані про вагітну, результати обстеження заносяться в індивідуальну карту вагітної (2 екземпляри), один екземпляр зберігається в кабінеті, а інший жінка завжди носить з собою. У кожній обмінній карті мають бути наступні сторінки:
— титульний аркуш (паспортні дані і адреса);
— дані анамнезу;
— дані загального огляду;
— дані акушерського зовнішнього і внутрішнього обстежень;
— план ведення вагітної;
— лист динамічних спостережень; ' — лист лабораторних обстежень;
— лист висновків фахівців.
Далі слідують запису огляду, призначень і рекомендацій, які були дані жінці.

11 Підрахунок і оцінювання переймів. Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми. Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.Перейми – це мимовільні регулярні скорочення матки, які забезпечують згладжування й розкриття шийки матки, допомагають дитині просуватися по пологових шляхах, а наприкінці пологів забезпечують відділення посліду й профілактику маткової кровотечі. Разом з потугами перейми відносяться до пологових сил, що виганяють дитину.Починаються перейми з невеликих тягнучих болів унизу живота й у стегнах, які із плином пологів підсилюються й стають тривалістю не менш 40 секунд, з періодичністю 1,5-2 хвилини. Спочатку перейми короткі, по 10-15 секунд, повторюються регулярно через 5-7 хвилин. З появою не менше трьох переймів за десять хвилин, говорять про регулярну пологову діяльність, що означає час для приїзду в пологовий будинок.

Приймання пологів на фантомі.

Зовнішні статеві органи обробляють дезинфікуючим розчином (перманганат; калію у співвідношенні 1:10000), а потім обробляють етиловим спиртом або 5% розчином йоду спиртовим. На ноги надягають панчохи, голову пов'язують хусточкою. Під сідницю підкладають стерильну пелюшку.,уважноспостерігаютьзаперебігомперіодузганяння.
Дуже важливо стежити за характером потуг, самопочуттям роділлі, характером виділень із піхви, просуванням передлеглої частини плода, вислуховувати серцебиття та ін. Слід пам'ятати, що голова не повинна бути в одному положенні понад од, а період зганяння тривати понад 2 год.Акушерська допомога при головному передлежанні зводиться до захисту промежини від розривів, обережного виведення голови та плечей плода.Захищаютьпромежинуізпочаткупрорізуванняголови.
Виведення голови. Голову виводять, коли немає потуг і тиск на промежину слабшає. При цьому ризик травми голови менший.
Внаслідок розгинання голови з-за промежини народжуються лоб, потім лице і підборіддя. Найчастіше голова плода повернута потилицею наперед, а личком – назад (при передньому передлежанні). Якщо голова народжується в задньому передлежанні, то потилиця повернута назад,алице–наперед.Іноді при народженні голови виявляють, що навколо шиї плода обкручена пуповина. Тоді її негайно підтягують і знімають через голову. Якщо ж пуповина дуже натягнута, її перерізують між двома затискачами Кохера.
Звільнення плечового пояса. При потугах народжена голова внаслідок внутрішнього повороту плечей повертається лицем до правого або лівогостегнаматері(залежновідпозиціїплода).
Оскільки при прорізуванні плечей може статися розрив промежини, то треба допомагати при їхньому виведенні.
У разі появи ризику кровотечі з початку ІІІ періоду пологів (після народження їй) проводять її профілактику за допомогою поступового внутрішньовенноговведення0,02%розчинуокситоцин.на 20 мл 40% розчину глюкози або крапельного на 250 мл 5 % розчину глюкозиВнутрішньовенневведеннясприяєвідшаруваннюінародженнюпосліду,скороченнюматки.
Здоровий новонароджений має рожевий колір шкіри, глибоко дихає, енергійно рухає кінцівками й голосно кричить.
Акушерка знімає рукавички, протирає руки 70 % етиловим спиртом, після чого починає перший туалет новонародженого.
Перший туалет новонародженого

Ознаки відокремлення посліду.

ОзнакаАльфреда – накласти щипці біля піхви на пупковий канатик і слідкувати позитивна буде коли відходить канатик з щипцями вниз 10-12см.

Ознака Шредера –матка на рівні пупка і відішла в правий бік.

Поява випини надсимфизом – коли що від'єдналася плацента опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка разом із черевної стінкою піднімається й утворюється випинання надсимфизом.

Ознака Довженка – втягування і опускання пуповини при глибокому подиху свідчить у тому, що плацента не відокремилася, і навпаки відсутність втягування пуповини перед входом свідчить про відділення плаценти.

ОзнакаКюстнера -Чукалова – ребром долоні натиснути над лпком при не втягуванні позитивна при втягуванні негативна.

Для встановлення відділення плаценти досить 2-3 ознаки.Якщо плацента відокремилася, пропонують породілліпотужиться і послід народжується, а при неефективності потуг застосовують способи виділення відокремленого посліду. Після вигнання посліду матка щільна, округлої форми, дно її перебуває в 2 поперечних пальця нижче пупка.

Огляд посліду на цілістність

ОСНАЩЕНИЕ:Лоток, рукавички, послід.

1.Плаценту розкласти на лотку материнської поверхнею вгору. 2. Уважно оглянути всю плаценту: одну часточку одною, дольки повинні щільно прилягати друг до друга, відсутність дольки на материнської поверхні називається дефектом плаценти. 3. Уважно оглянути краю плаценти (краю цілої плаценти гладкі, не мають відведених від нього обірваних судин). 4. Перегорнути плаценту материнської (червона)стороною вниз. А плодової (біла) догори. Маса 500-600грам. 15-20см 5. Взяти краю розриву оболонок пальцями.Расправить оболонки, намагаючись відновитияйцевую камеру. 6. Перетворити увагу до цілісність водяної та ворсистої оболонок. З'ясувати, чи немає між оболонками обірваних судин, відведених від краю плаценти (наявність таких судин зазначає, що її додаткова часточка плаценти, що залишилася в порожнини матки). 7. З'ясувати місце розриву оболонок (чим ближче від краю плаценти місце розриву оболонок під час пологів, тим нижче було прикріплено плацента, тобто. в нижньому сегменті матки). Показати плаценту лікаря. 8. Виміряти плаценту, зважити, виписати напрям на гістологічне дослідження. У якому напрямі вказати: назва пологового будинку,Ф.И.О. породіллі, вік, домашня адреса, клінічний діагноз, стан новонародженого за шкалою Апгар, дата і розпис акушерки.

19 Активне ведення ІІІ періоду пологів. В III періоді пологів необхідно звернути увагу на: тривалість III періоду 10-15 хв. і не допускати більше 30-40 хв., профілактику кровотеч, механізм відокремлення плаценти від стінок матки (за Шульце та Дунканом), ознаки відділення та відокремлення плаценти, величину крововтрати при цьому (фізіологічною рахується крововтрата до 0,5% маси тіла роділлі). При наявності ознак відділення плаценти - виділити її за методами: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.Цілість посліду встановлюється візуально та за допомогою спеціальних проб (з йодом, повітряна, молочна та ін.).В пологах необхідно слідкувати за станом плоду. Це можна робити, вислуховуючи серцебиття плоду за допомогою стетоскопа. При оцінці 8-10 балів стан плоду розцінюється як нормальний, 6-7 балів пограничний, а при сумі 5 і меньше балів-як загрожуючий.Перший туалет новонародженого починається з попередження аспірації вмісту верхніх дихальних шляхів (відсмоктування вмісту ротової порожнини ще при прорізуванні голівки, потім зразу після народження - до першого вдоху); профілактика раньової інфекції через пуповинний залишок (двохмоментна обробка пуповини), попередження інфікування через слизові оболонки (очі, вульва у дівчаток). З цією метою слизову кон’юктиви обробляють 30% розчином сульфацілу натрію зразу ж після народження, а потім двічі з двохгодинним інтервалом.Закінчуються пологи оглядом пологових шляхів та відновленням іх цілісності. Заповнюють медичні документи, особливу увагу звертають на маркіровку новонародженого.

22 Проведення догляду за швами на промежині.

Провести туалет стат органів розчином фурациліну. Обсушити ватними кулькамишви на промежині обробити шви спиртом96%, обробити шви 10%р калію перманганату

Складання набору інструментів для штучного переривання вагітності.

Операцію штучного переривання вагітності терміном до 12 тижнів проводять шляхом вишкрібання порожнини матки або вакуум-аспірації. Набір інструментів розкладають на столику справа від хірурга в порядку, що відповідає моментам операції.Для проведення операції необхідно мати набір стерильних інструментів, який включає піхвові дзеркала Сімпса, матковий зонд, кюретки № 2,4,6, кульові щипці, пінцет, абортцанг, розширювачі Гегара.

Визначення розкриття маткового вічка зовнішніми способами (за контракційним кільцем, за Роговіним).

Про ступінь розкриття шийки матки можна судити за деякими зовнішніми ознаками.
Ознака Роговіна. У міру розкриття шийки матки дно її дедалі вище піднімається до мечовидного відростка. Так, при розкритті шийки матки на 3 пальці (6 см) між мечовидним відростком і дном матки утворюється проміжок на 2 пальці, при повному розкритті дно матки піднімається до мечовидного відростка.
Ознака Шатца – Унтерберга. Ступінь розкриття шийки матки відповідає відстані між межовим (контракційним) кільцем і лобковим симфізом. При положенні межового кільця на 2 пальці (4 см) вище від лобкового симфізу шийка матки буде відкрита також на 2 пальці (4 см), при висоті кільця на 3 пальці (6 см) — на 3 пальці (6 см). На кінець періоду розкриття шийки матки межове кільце міститься на – 5 пальців вище від лобкового симфізу.

Проведення первинного туалету новонародженого.

Провести І етап обробки пуповини при первинному туалеті новонародженого. Провести профілактику офтальмії новонародженого. Провести ІІ етап обробки пуповини при первинному туалеті новонародженого.

Положення роділлі	Роділля лежить на ліжку Рахманова на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами.
Необхідний інструментарій	Стерильні рукавички
Етапи проведення	Техніка проведення первинного туалету новонародженого
1. Прийом ново-народженного	1. Акушерка викладає дитину на живіт матері 2. Обсушує дитину попередньо підігрітою стерильною пелюшкою. 3. Одягає дитині шапочку і шкарпетки. 4. Накриває сухою чистою пелюшкою і ковдрою.
2. Оцінка ново-народженого за шкалою Апгар.	На першій хвилині після народження неонатолог, а в разі його відсутності акушер-гінеколог оцінюєновонародженого за шкалою Апгар.
3. І етап обробки пуповини	1. Замінити гумові рукавички на стерильні. 2. Через 1 хв після народження дитини накласти на пуповину 2 стерильні затискачі. 3. Стерильними ножицями перерізати пуповину між затискачами.
4. Перше прикладання до грудей.	Протягом 30 хв після народження проводиться перше прикладання дитини до грудей матері.
5. Вимірювання температури	Через 30 хв після народження акушерка електронним термометром вимірює температуру тіла дитини в аксілярній ділянці
6.Проведення профілактики офтальмії	Наприкінці першої години після проведення контакту матері і дитини “очі в очі” акушерка повторно обробляє руки і проводить профілактику офтальмії шляхом закладання 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі за повіки дитини.
7. Контакт “шкіра до шкіри”	Контакт “шкіра до шкіри” триває у пологовій залі не менше 2-х годин за умови задовільного стану матері і дитини.
8. ІІ етапобробки пуповини	1. Дитину переносять на зігрітий пеленальний стіл. 2. На пуповину накладають стерильну одноразову клему на відстані 0,3-0,5 см від пупкового кільця. 3. Пуповинний залишок залишають відкритим.
9. Зважування, визначення ант-ропометричних показників дит	Після завершення контакту “шкіра до шкіри” дитину зважують, вимірюють зріст, окружність голови, грудної клітки.
10. Первинний лікарський огляд і переведення в палату.	1. Неонатолог, а за його відсутності акушер-гінеколог проводять первинний лікарський огляд. 2. Акушерка одягає дитині чисті повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. 3. Дитину разом із матір’ю накривають ковдрою і переводять в палату спільного перебування матері і дитини.

Огляд пологових шляхів на фантомі.

Після пологів обов'язково проводиться огляд родових шляхів на предмет розривів. Для цього в піхву вводять спеціальні ложкоподібні дзеркала. Спочатку лікар оглядає шийку матки. Для цього шийка береться спеціальними затискачами, і лікар обходить її по периметру, перецепляя затиски. При цьому жінка може відчувати тягнуть відчуття внизу живота. Якщо є розриви шийки матки, проводиться їх зашивання, знеболювання при цьому не потрібно, тому що в шийці матки немає больових рецепторів. Потім оглядаються піхву і промежину. При наявності розривів проводиться їх зашивання.Зашивання розривів зазвичай проводиться під місцевим знеболенням. Якщо проводилося ручне відділення посліду або обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом. Після огляду проводиться обробка пологових шляхів дезинфікуючим розчином.Обов'язково оцінюється кількість кров'янистих виділень. На виході з піхви ставиться лоток, куди збираються всі кров'янисті виділення, враховується також кров, що залишилася на серветках, пелюшках. У нормі крововтрата складає 250 мл, допустима до 400-500 мл. Велика крововтрата може свідчити про гіпотонії (розслабленні) матки, затримки частин плаценти або незашитой розриві. Ранній післяпологовий період включає в себе перші 2 години після пологів. У цей період можуть виникнути різні ускладнення: кровотеча з матки, утворення гематоми (скупчення крові в замкнутому просторі). Гематоми можуть викликати здавлення навколишніх тканин, почуття розпирання, крім того, вони є ознакою незашитой розриву, кровотеча з якого може продовжуватися, через деякий час гематоми можуть нагноюватися. Періодично (кожні 15-20 хвилин) до молодої мами підходить лікар або акушерка і оцінює скорочення матки (для цього матку промацують через передню черевну стінку), характер виділень і стан промежини. Після закінчення двох годин, якщо все нормально, жінка з малюком переводиться в післяпологове відділення.

Проведення туалету породіль.

Лохії, що виділяються із статевих шляхів, забруднюють ділянку промежини, це сприяє інфікуванню породіллі та затруднює загоєння розривів, тому ретельний туалет зовнішніх статевих органів є дуже важливим. Впродовж перших трьох діб його проводять тричі на добу чи за необхідністю частіше, надалі - двічі. У перші доби туалет проводить медична сестра чи акушерка в ліжку, згодом породілля може робити це сама. При проведенні туалету в ліжку під таз породіллі підкладають зігріте індивідуальне судно, пропонують жінці помочитися. Акушерка заповнює кухоль Есмарха теплим дезинфікуючим розчином (калію перманганат 1:4000, відвар ромашки,фурацилін 1:5000) і обмиває зовнішні статеві органи породіллі у напрямі згори вниз, використовуючи стерильний ватний тампон на стерильному корнцангу, окремий для кожної жінки. Після туалету зовнішні статеві органи породіллі просушують і для вбирання лохій використовують стерильну підкладну пелюшку. Якщо при огляді виявлено набряк статевих органів, через стерильну пелюшку прикладають міхур з льодом. Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура та кишківника. Медична сестра повинна стежити за сечовипусканням породіль, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. При неефективності цих заходів вводять прозерін (1 мл 0,05 % розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишківника дають проносне або роблять очисну клізму.

24 Контроль і оцінка пологової діяльності Дно матки на початку пологів лежить посередині між пупком і мечовидним відростком, у кінці періоду розкриття воно піднімається до мечовидного відростка і реберної дуги.Пальпують нижній сегмент матки, щоб не пропустити його перерозтягнення й розриву.
Розрив навколоплідного міхура відбувається при повному або близькому до повного розкритті шийки матки. При цьому треба бути особливо уважним, оскільки же випасти пуповина або інша дрібна частина плода. Тому після відходження вод д провести піхвове дослідження. Дуже важливо виконувати всі правила асептики й антисептики (миття рук, користування стерильними рукавичками тощо), щоб не занести інфекцію в родові шляхи.
При піхвовому дослідженні визначають стан м'язів тазового дна, піхви (широкі, вузькі, наявність рубців, перегородок), шийки матки (вкорочення, згладжування, вкриття, стан країв зіва, наявність в межах зіва частини плаценти, петлі пуповини, дрібної частини тіла плода). Визначають цілість навколоплідного міхура, його напруження під час перейми і паузи, в'ялість (при слабкості пологової діяльності), плоскість (маловоддя). Потім визначають передлеглу частину, розпізнавальні пункти на ній (шви, тім'ячка), вставлення передлеглої частини – голівки (синклітичне чи асинклітичне), ступінь розгинання голівки (передньоголовне, лобове, лицьове). Досліджують поверхню стінок таза (деформації, екзостози та ін.), діагональну кон'югату. Звертають увагу на характер виділень із піхви (води, кров, гнійна рідина).

24 Ручне відділення плаценти на фантомі. При ручному відділенні плаценти застосовують інгаляційний або внутрішньовенний наркоз. Породілля перебуває на операційному столі або поперечної ліжка, її ретельно підготовляють до операції. Акушер миє руки до ліктя діоцид або за способом Спасокукоцького - Кочергіна. Ручне відділення плацентиТехніка операції Акушер змащує одну руку стерильним вазеліновим маслом, складає конусоподібно кисть однієї руки і, розсовуючи я і II пальцями іншої руки статеві губи, вводить руку в піхву і в матку. Для орієнтації акушер веде руку уздовж пуповини, а потім, підійшовши до плаценти, йде до краю її (зазвичай вже частково відділ).Визначивши край плаценти і приступаючи до її відділення, акушер зовнішньої рукою масажує матку з метою її скорочення, а внутрішньої рукою, йдучи від краю плаценти, пилкоподібними рухами відокремлює плаценту. Відокремивши плаценту, акушер, не витягуючи руки, іншою рукою, обережно потягуючи за пуповину, видаляє послід.Вторинне введення руки в матку вкрай небажано, бо підвищує загрозу інфікування. Руку слід видаляти з матки лише тоді, коли акушер переконується в цілості витягнутого посліду. Ручне виділення вже відокремилася посліду (при неуспіху зовнішніх прийомів) проводиться також під глибоким наркозом, ця операція набагато простіше і дає кращі результати.

27 ручне обстеження порожнини матки на фантомі Ручне обстеження порожнини матки - це операція, яку проводить акушер-гінеколог після пологів. Лікар вводить руку в порожнину матки і обстежує її. Породіллі перед операцією роблять загальний наркоз Показання до проведення ручного обстеження порожнини матки кровотеча після пологів виділення плаценти не відбулося після народження дитини порушення цілісності плаценти або сумніви в її цілісності самостійні пологи, якщо раніше було кесарів розтин чи інша операція на матці розрив шийки матки 3 ступеня сумнів в цілісності стінок матки загибель плода в пологах пороки розвитку матки накладення акушерських щипців Підготовка до операції акушерка катетером виводить сечу анестезіолог проводить загальний наркоз акушер-гінеколог обробляє зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон жінки

роведення епізіотомії, перинеотомії (на фантомі).

Існує 2 способи розсічення промежини.

- В даний час в 95% випадків розріз промежини проводиться косо, в напрямку сідничних бугрів. Така операція називається епізіотомія. - Але в деяких випадках роблять прямий розріз у напрямку до анусу - перінеотомія. При перінеотоміі не розсікає м'язи, тому цей розріз менш травматичний, але існує небезпека, що розріз продовжиться до прямої кишки і перейде на неї. Через це можливого ускладнення перінеотомія робиться дуже рідко, в основному, у жінок, у яких відстань від піхви до прямої кишки досить велике (висока промежина). Показання для розсічення промежини Розріз промежини необхідно робити в тих випадках, якщо потрібно якнайшвидше завершити пологів при передчасних пологах, при гіпоксії плоду або при аномаліях його розвитку а головка плоду достатньо велика, якщо пологи швидкі або стрімкі. При слабкості потуг також вдаються до епізіотомії.Найчастіше розріз промежини проводять при загрозі розриву або почався розрив. Гладкі краю розрізаної рани в порівнянні з рваними і размозженном краями відновлюються легше і гояться краще.. Щоб уникнути ускладнень, проводиться акуратний розріз.

29 Зашивання розривів шийки матки (на фантомі). Зашивати розриви потрібно відразу ж після огляду стінок піхви і шийки матки - за допомогою дзеркал. Проводять знеболення - залежно від ступеня розриву: при розриві промежини першого та другого ступеня використовують місцеву анестезію; при розриві промежини третього ступеня для зашивання тканин застосовують загальний наркоз. Зашивають тканини в чітко вивіреній послідовності, враховуючи анатомічні особливості тканин промежини і м'язів тазового дна. Шви потрібно утримувати чистими і сухими. Якщо це потрібно, шви обробляють і в домашніх умовах. Вважається корисним обмивати промежину і зовнішні статеві органи розчином календули, ромашки, евкаліпта. Поки заживають шви, не виключений невеликий біль, але якщо шви будуть вкрай болючими, або почнуть загноюватися, доведеться звернутися до лікаря

30 Зашивання розривів промежини Накладання швів на промежину проводиться безпосередньо після народження посліду. Чим триваліший строк від моменту розриву до нак­ладання швів, тим більша небезпека інфікування рани. Зашивання промежини проводять при додержанні всіх правил асеп­тики; підготовку операційного поля і рук оператора здійснюють за прави­лами, прийнятими для акушерських операцій. При розриві першого і дру­гого ступеня шви накладають під анестезією новокаїном, при розриві тре­тього ступеня — під ефірним наркозом Необхідні інструменти: вагінальні дзеркала (2) і підйомники (2), корн­цанги (2—3), пінцети (3—4), кровоспинні затискачі (4—5), ножиці, голко­тримач, голки різного калібру (3—4), металічний катетер, шприц з голками для анестезії. Необхідний стерильний матеріал (тампони, салфетки). Для глибоких швів використовують кетгут, для поверхне­вих — шовк

31 Визначення ознаки Вастена, Цангенмейстера Загальні відомості: про відповідність розмірів таза і голівки, крім звичайних методів дослідження передлежачої головки, дозволяють судити ознаки Вастена і Цангемейстера. Ознака Вастена визначається за наявності регулярної родової діяльності, після вилиття навколоплідних вод і фіксації голівки у вході в тазПоказання: 1) вузький таз; 2) великий плід. Оснащенняробочогомісця:1)кушетка;2)тазомер;3)катетер. Породіллю укласти на спину.Провести катетеризацію сечового міхура. Акушерка сідає праворуч від породіллі, кладе на її лобок долоню, випрямивши пальці, а потім пересуває кисть ковзаючими рухами догори на передлежачоїчастина.Якщо передня поверхня головки знаходиться вище площині симфізу, значить є невідповідність між тазом і голівкою -ознака Вастена позитивний і пологи самостійнозакінчитися не можуть. При явній невідповідності розмірів таза іголовки показано оперативне розродження шляхом кесареваперетину. При незначному невідповідність передня поверхняголовки знаходиться на одному рівні з симфізом - ознака Вастена нарівні. У таких випадках результат пологів може бути двояким:а / якщо родова діяльність енергійна, то пологи закінчуютьсясамостійно,б / при слабкій пологовій діяльності, великої та щільною голівці,аномаліях положення та вставляння, пологи самостійно закінчитьсяне можуть (Кесарів розтин). При повній відповідності між тазомі голівкою передня поверхня головки знаходиться нижчеплощині симфізу - ознака Вастена негативний. Пологи зазвичайзакінчують самостійно. Слід пам'ятати, що позитивнийабо негативний ознака Вастена залежить від особливостейвставляння голівки. Так, при задньому асінклітізме ознака Вастеназазвичай позитивний, тоді як при передньому асінклітізме абозадньому виді потиличного передлежання -негативний. 4. Для визначення ознаки Цангемейстера повернути породіллю набік, спиною до акушерки, нижележащую ногу зігнути в колінному ітазостегновому суглобі, верхню витягнути уздовж тулуба.Взяти тазомер і виміряти зовнішню кон'югати (від надкрестцовойямки до верхнього краю симфізу). Потім передню гудзик тазомераперемістити з симфізу на видатний пункт передньої поверхні головки (задня гудзичок залишається на місці). За відповідності розмірів голівки і тазу, зовнішня коньюгата на 3-4 смдліннее, ніж розмір від голівки до надкрестцовой ямки. Пологи можливі через природні родові шляхи. Якщо останній розмір більше зовнішньої кон'югати, значить розмір голівки не відповідає розміром таза-показано оперативне розродження шляхом кесарева перетину. Однакова величина обох розмірів свідчить про наявності певного невідповідності між розмірами тазу і голівкою; в цьому випадку прогноз пологів сумнівний.

33 Проведення надання ручної допомоги в разі суто сідничних і ножних передлежань, класичної ручної допомоги Особливості перебігу пологів при тазових передлежаннях полягають у високому ризику можливих ускладнень. В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В II періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травмапологових шляхів. Розрізняють три ступеня закидання ручок: І - ручка закинута попереду вушка, II –на рівні вушка, III - позаду вушка плода. Найчастіше в цих випадках настає важкий дистресплода внаслідок затяжного народження голівки. Пологи при тазових передлежаннях проходять у три етапи:1 етап - народження тазового кінця. 2 етап - народження плечового поясу. 3 етап - народження голівки плода. В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на голівку. Для цього рекомендують (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ

32 Діагностика неправильних положень плода Неправильним називають таке положення плоду, при яко­му його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю мат­ки. У разі поперечного положення плоду його вісь розташову­ється перпендикулярно до осі матки, при косому положенні між поздовжньою віссю плоду і матки утворюється гострий кут. Практично про поперечне положення плоду говорять тоді, коли голівка чи тазовий кінець знаходяться вище від гребеня клубової кістки, про косе - нижче Позиція плоду в цих випадках визначається за розташуван­ням голівки - якщо вона ліворуч - перша позиція, праворуч -друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона повернена наперед - передній вид, якщо назад - задній.Причини виникнення непра­вильних положень плоду: зни­ження тонусу матки, неповноцін­ність м'язів передньої черевної стінки, багатоводдя, передлежан­ня плаценти, аномалії розвитку матки. Частіше неправильні по­ложення плоду виникають у жі­нок, які багато разів народжува­ли.Розпізнавання поперечного та косого положення плоду грунту­ється на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому івнутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагнос­тичне значення має ультразвукове дослідження. При огляді вагітної звертає на себе увагу незвичайна фор­ма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а роз­тягнутий впоперек. Прийомами Леопольда не вдається визна­чити передлеглу частину; голівка пальпується збоку від сере­динної лінії. Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті віч­ка не менше 4 см. Пальпують ребра плоду, міжреберні про­міжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Вагітність при неправильних положеннях плоду частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення наступних ускладнень — випадіння дрібних час­тин, виникнення запущеного поперечного положення плоду, розриву матки, смерті плоду і матері. При поперечному положенні плоду немає поділу вод на пе­редні і задні, тому при їх передчасному вилитті матка щільно охоплює плід. формується запуще­не поперечне положення, основ­ною ознакою якого є повна неру­хомість плоду. За умов сильної родової діяльності з огляду на від­сутність передлеглої частини у порожнину малого тазу вклиню­ється плічко плоду. Далі плід про­суватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. Якщо запущене поперечне положення супрово­джується випадінням ручки, руч­ка, що випала, набрякає і синіє. Плід зазвичай гине. З'являються ознаки загрози розриву матки.

Дата добавления: 2015-10-23