Выписной эпикриз

Деменев Борис Александрович, 1968 года рождения, проживающая по адресус. Подсинее, ул. Советская 42, находился в третьем терапевтическом отделении ГБУЗ РХ Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской с 21.03.2013 года.

Диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, среднее степени тяжести, стадия субкомпенсации. Осложнение: Диабетическая ангиоретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия. Диабетическая микроангиопатии: - диабетическая нефропатия стадии микроальбуминурии. Хроническая болезнь почек 2 стадии. Дислипидемия.

Анамнез. Считает себя больным с февраля 2013 года, когда впервые появились жалобы на сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, кожный зуд, головокружение, периодические головные боли без четкой локализации, снижение аппетита, снижение массы тела, слабость, утомляемость. Симптомы развивались постепенно. С данными жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства. Участковым терапевтом были назначены лабораторные методы исследование и обнаружено повышение уровня гликемии до 12,44 ммоль/л. Был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Было проведено лечение инсулином, после которого уровень сахара снизился. 21.10.13г. направлен в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской».

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см. Вес 74 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 55 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 55 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул норме. Учащенный диурез. Периферических отеков нет.

Обследование:

1.Клинический анализ крови от 12.03.2013г:

WBC, % (лейкоциты) 4,9×109/л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 5,51×1012/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 139г/л (норма 120 -174)

PLT (тромбоциты) 226×109/л (норма 100-400)

Лейкоцитарная формула:

Сегментоядерные – 56, лимфоциты – 38, эозинофилы – 3, моноциты – 3, палочкоядерные – 0, юные – 0.

СОЭ 4 (норма до 10)

2.Общий анализ мочи от 13.03.2013 г:

Количество 100,0 мл

Цвет мочи прозрачный

Относительная плотность 1015 (норма 1005-1025)

Белок отсутствует

Глюкоза – 28 ммоль/л

Реакция мочи кислая (Ph=6,0)

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

3.Биохимический анализ сыворотки крови 19.01.2013 г:

Общий билирубин 18,8 мкмоль/л (норма <= 20,0)

АЛТ 26 Е/л (норма <=40,0)

АСТ 13 Е/л (норма <= 40,0)

Триглицериды 2,45 ммоль/л (норма 0,0-2,30)

Общий белок 70,1 Е/л (норма 64-83 Е/л)

Холестерин 5,6 ммоль/л (норма 3,3-5,5)

Креатинин 124 ммоль/л (норма 53-115 ммоль/л)

Мочевина 7,16 ммоль/л (норма 3,0-9,20)

ЛПВП 0,76 ммоль/л (норма 0,9-4,7)

ЛПНП 3,17 ммоль/л (норма 0-3,4)

Глюкоза 13,6 ммоль/л (норма 3,3-5,5)

4. Реакция на сифилис РМП, РПГА 13.03.2013 г:

Заключение: отрицательная

5. HbA1c 12.03.2013 г:

HbA1c – 12,6 % (норма до 5,7)

6. Суточная гликемия:

Дата/Часы	06:00	12:00	18:00	22:00	06:00
11.03.2013 г.	08.00-12,44	-	-	-	-
25-26.03.2013	5,42	6,81	4,81	3,49	4,7
28-29.03.2013		4,19	5,86	5,15	4,55
01-02.04.13	5,91	3,77	5,93	4,35	4,85

7.УЗИ органов брюшной полости 22.03.2013 г:

ПЕЧЕНЬ: КВР правой доли 13,1 см; левой доли 7,3 см; размеры увеличены за счет левой доли, контор ровный, эхогенность повышенная со снижением к периферии. d. V. Porte 1,2 см, диаметр холедоха 0,6 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры 5,6×2,0см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: размеры 2,7×1,8×1,9 см, контур нечеткий, эхоструктура однородная, эхогенность повышенная.

СЕЛЕЗЕНКА: размеры 8,5×2,9 см, контур четкий, структура однородная.

ПОЧКИ нормальных размеров: правая – размеры 10,4×5,0 см, левая – 11,0×5,3 см. Полостная система не расширена. Признаки конкрементов отсутствуют.

НАДПОЧЕЧНИКИ: не лоцируются.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: гепатомегалия. Диффузные изменения поджелудочной железы.

8. ЭКГ от 12.02.2013 г:

Ритм синусовый с ЧСС 55 ударов в минуту. ГЛЖ с изменениями в миокарде верхушки, боковой стенки.

9. СКФ: V суточной мочи 2400 мл, СКФ – 65мл/мин/1,73м² (норма 69-122).

10. Микроальбуминурия от 22.03.2013: normal

11. Консультация окулиста от 22.03.2013 г:

Заключение: Диабетическая ангиоретинопатия.

Дата добавления: 2015-10-30