Читайте также:
|
Паспортная часть:
Фамилия, имя, отчество
Пол, возраст, семейное положение
Место жительства
Профессия
Дата и время поступления
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз
Сопутствующие заболевания и осложнения
Жалобы при поступлении:
Жалобы, касающиеся заболевания, послужившего причиной обращения к дерматологу.
An.morby:
Указывается время начала заболевания, характер первичных высыпаний, возможные причины заболевания, течение (сезонность, частота обострений, длительность ремиссий, эффективность ранее проводимого лечения). Наличие (отсутствие) подобных заболеваний у родственников.
A.vitae:
Особенности роста и развития больного. Условия быта, питание. Характер работы. Профессиональные вредности. Вредные привычки. Перенесенные и сопутствующие заболевания, операции, травмы. Аллергоанамнез. Сексуальный и гинекологический (для женщин) анамнез. Наличие в семье наследственных и онкологических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, сахарного диабета.
Осматривают больного полностью, начинают с кожи сверху вниз (с головы, кожи волосистой части головы), оценивают придатки, затем видимые слизистые.
St. Praesens:
Определение общего состояние больного. Тип телосложения. Рост, вес. Состояние периферических лимфатических узлов. Состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, моче-половой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.
Описание кожных покровов и видимых слизистых:
Состояние непораженных кожных покровов: окраска, рисунок кожи, тургор и эластичность, сало- и потоотделение, состояние волос, ногтей, выраженность подкожно-жировой клетчатки.
St. Localis
Характеристика пораженной кожи: локализация патологического процесса, топографические особенности, распространенность патологического процесса на коже (диссеминированная, сгрупированная, очаговая, диффузная и тотальная), симметричность.
Описание воспалительной реакции кожи (острая, хроническая).
Характеристика сыпи: мономорфная, полиморфная.
Определение первичных морфологических элементов.
Описание первичных морфологических элементов: цвет, величина (размер), очертания (округлые, овальные, полигональные, фестончатые), границы (четкие, нечеткие), форма (плоская, полушаровидная, конусовидная), склонность к периферическому росту и слиянию, консистенция (напряжённость покрышки у полостных элементов), глубина залегания, состояние окружающей кожи (фон).
Определение вторичных морфологических элементов.
Описание вторичных морфологических элементов (по схеме).
Патогномоничные симптомы, характерные для данного заболевания (псориатическая триада, сетка Уикхема, феномен Кебнера, симптомы Никольского, Асбо-Ганзена, «серозные колодцы» и др.).
Состояние полости рта:
Характеристика слизистой языка, мягкого и твердого неба, десен, зубов. При осмотре красной каймы губ обращается внимание на окраску, сухость, наличие чешуек, трещин, эрозий, корочек.
Лабораторные данные:
Диагноз: Включает в себя стадию течения и сезонную форму согласно существующей классификации. Отдельно выносятся осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
Обоснование диагноза: (включает и обоснование стадии заболевания).
Дифференциальный диагноз:
Проводится с заболеваниями со сходной клинической картиной. Вначале перечисляются признаки, объединяющие заболевания, а затем исключающие.
План лечения:
Включает общее, наружное и другие виды лечения, рекомендуемые данному больному, а также выписывание рецептов на лекарственные формы (препараты).
Дневник за период курации больного:
Отражается общее состояние больного, динамика кожного процесса и изменение назначений лекарственных препаратов, указывается переносимость проводимого лечения.
Прогноз для жизни и трудоспособности.
Дата добавления: 2015-10-29; просмотров: 104 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| The Oscar Statuette | | | ОТЗЫВ РУКОВОДИТЕЛЯ |