Дифференциальный диагноз

Маркерные признаки материнско - плодовой инфекции..

- вентрикуломегалия;

- перивентрикулярные кальцификаты;

- кардиомегалия;

- кисты сосудистых сплетений;

- гепатоспленомегалия;

- нефромегалия;

- повышенная эхогенность эндотелия внутренних органов;

- нарушения сроков созревания плаценты;

- изменения количества околоплодных вод:

а) многоводие

б) маловодие

В последние годы наблюдается явный рост частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) человека, что, с одной стороны, связано с появлением новых, более информативных методов диагностики, расширением спектра изучаемых возбудителей и, соответственно, с возрастанием прижизненной выявляемости ВУИ. С другой стороны, не исключено и истинное увеличение частоты данной патологии, что в свою очередь обусловлено возрастанием инфицированности женщин фертильного возраста возбудителями, способными стать причиной ВУИ плода, такими как цитомегаловирус (ЦМВ) человека, герпес вирусы, энтеровирусы, парвовирусы В 19, папилломатозный вирус человека, хламидии, микоплазмы, вирусы гепатита В и С, токсоплазма, грибы, стрептококки групп А и В.

В подтверждение данного положения можно привести печальную статистику обследования беременных женщин. Частота выявления у них ЦМВ инфекции в настоящее время составляет от 13 до 91,6%, энтеровирусов Коксаки В – от 2 до 74%, герпес вирусов 2 типа – от 7 до 47%, хламидийной инфекцией – от 25 до 40%, микоплазменной – от 17 до 50%, уреаплазменной – от 25 до 75%, стрептококков группы В – от 5 до 35%. Частота заражения плода составляет при этом от 5 до 60% в зависимости от характера возбудителя, сроков беременности, напряженности гуморального и клеточного иммунитета у матери и ряда других факторов.[7]

Итак, в последние годы мы отмечаем явное увеличение частоты ВУИ, причем преимущественно вирусной этиологии и вызванной внутриклеточными возбудителями.

Вторая проблема, о которой свидетельствуют материалы последних лет, - это возрастание роли ВУИ в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в период детства и даже в более позднем возрастном периоде жизни человека. При этом особо можно отметить значение таких изменений, вызванных ВУИ, как формирование малой мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем. Также имеет значение возрастание значимости ВУИ в структуре заболеваемости и смертности детей, особенно новорожденных и детей раннего возраста.

Кроме того, исследования последних лет показали, что внутриутробно начавшийся инфекционный процесс характеризуется иным, отличным от постнатального, ответом иммунной системы организма плода и, соответственно, новорожденного и ребенка более старшего возраста, а, следовательно, и своеобразием клинической и лабораторной картины заболеваний, низкой чувствительностью организма больного ребенка к стандартным методам терапии и, следовательно, необходимостью поиска новых, более адекватных методов лечения.

Инфекционные заболевания во время беременности представляют опасность не только для матери, они могут обусловить внутриутробное инфицирование детей, приводящее к ранней детской смертности и возникновению пороков развития.

Установлено, что тератогенное действие инфекций более распространено, чем влияние токсических препаратов на плод.

Так, если в 1964г. в ФРГ от применения снотворного препарата талидомида было зарегистрировано 3000 детей с пороками развития, то в США в том же году в результате врожденной краснухи родилось 20000 детей с аномалиями развития.

По данным профессора Полякова на 1000 доношенных новорожденных рождается 3-5 с внутриутробными инфекциями или 15-20/1000 недоношенных.

В структуре всей перинатальной патологии до 17% составляет внутриутробные инфекции.

ВУИ у детей представляют собой ту группу заболеваний, диагностика которых сопряжена с немалыми трудностями, чем, собственно, и объясняются столь разноречивые суждения о частоте этой патологии.

Трудность ещё связана с тем, что нередко инфекционное заболевание у матери протекает бессимптомно или в легкой форме, без выраженных клинических проявлений.

Это особенно касается вирусных инфекций.

Имеется предположение о том, что наиболее распространенной и общей формой взаимодействия вируса с клеткой является состояние длительного вирусного носительства!

Эти данные получены на моделях хронических инфекций и объясняют следующие положения:

- почему у инфицированных вирусом беременных женщин вирусемия клинически ничем не проявляется, тогда, как у инфицированных ими плодов заболевание приобретает характер тяжелой генерализованной инфекции со смертельным исходом.

Примером могут служить:

- цитомегалия;

- вирусный гепатит.

В отношении вирусного гепатита в настоящее время имеются работы, свидетельствующие о том, что возможно длительное, на протяжении многих лет, латентное пребывание вируса в организме матери с рождением, в период такого носительства, детей с признаками болезни Боткина (спустя 12 – 14 лет после перенесенного заболевания самой женщиной).

Следующая трудность состоит в том, что выявление инфекционного заболевания у матери ещё не является свидетельством внутриутробной передачи возбудителя этого заболевания плоду.

С другой стороны, выявление заболевания у плода далеко не всегда позволяет связать его с воздействием определенного возбудителя, ибо заболевание может быть обусловлено:

- микст инфекцией

- токсическими факторами

- иммунологическими воздействиями и другими вредностями.

Все эти трудности приводят к тому, что ВУИ диагностируются, как правило, после рождения, хотя пренатальную диагностику игнорировать нельзя, так как своевременно предпринятое лечение матери может и предотвратить и изменить заболевания плода.

Пути проникновения инфекции к плоду.

1. Гематогенный – через плаценту, ещё до начала родовой деятельности.

2. Восходящий – из влагалища, через цервикальный канал (при родовой деятельности, путем аспирации околоплодных вод)

3. Нисходящий – из брюшной полости, через фаллопиевы трубы;

- при наличии хронических очагов инфекции у женщины в малом тазу.

4. Трансплацентарный – при воспалительном очаге непосредственно в плаценте.

5. Смешанный.

Несмотря на однотипность акушерской патологии в каждом конкретном случае целесообразным является этиология болезни и проведение целенаправленных лечебных и профилактических мероприятий.

Для выявления факторов риска внутриутробного инфицирования необходимо учитывать:

1. отягощенный акушерский анамнез;

2. острые и хронические заболевания, протекающие с лихорадкой или субфебрилитетом незадолго до беременности, во время беременности, в родах;

3. острые и хронические очаговые инфекционные заболевания, особенно органов мочеполовой системы;

4. многоводие;

5. угрожающий и самопроизвольный выкидыш;

6. преждевременное отхождение околоплодных вод;

7. анормальная плацентация;

8. поздние токсикозы беременности.

Во всех этих случаях целесообразно специальное обследование для выявления инфекционных заболеваний у матери и инфицирования плода.

Внутриутробное инфицирование возможно лишь при условии нарушения проницаемости барьерных механизмов плаценты для микроорганизмов.

Проницаемость физиологических защитных мембран последа нарушается в результате дистрофических изменений в этом органе, но чаще в результате инфицирования и вовлечения его в воспалительный процесс (децидуит, хориамнионит, интервиллозит и др.).

Часто перед специалистами возникает вопрос:

Всегда ли заболевает инфицированный плод?

- Нет!!!

Это зависит:

- от вирулентности возбудителя;

- от инфицирующей дозы;

- от реактивности плода, определяемого сроком гестации;

- от степени повреждения плаценты.

Анализ нарушений эмбрионального развития необходимо начинать исходя из особенностей стадий эмбриогенеза в момент действия повреждающего фактора внешней среды.

Различают следующие стадии:

- предимплантация(с момента оплодотворения и до внедрения в децидуальную оболочку матери);

- имплантация;

- органогенез и плацентация;

- плодный период (фетогенез).

Большой вклад в изучение реакции эмбриона на ранних стадиях развития внесен П.Г.Светловым, которым выделены следующие критические периоды развития:

1-й период – в стадии предимплантации 4-й день эмбриогенеза.

2-й период – стадия органогенеза и плацентации, которая завершается к 3-му – 4-му месяцу внутриутробной жизни. Наиболее чувствительная фаза 3-я – 6-я неделя онтогенеза.

В работе патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода поражаются те органы и системы, которые находятся в это время, согласно теории системогенеза Анохина, в процессе дифференцировки и повышенного обмена веществ.

В зависимости от сроков воздействия повреждающих агентов на плод различают:

1. гаметопатии – вирус проникает в сперматоциты или яйцеклетку - оплодотворения не происходит или формируются хромосомные аберрации.

2. бластопатии – тератомы, хромосомные аберрации – в результате замены РНК клетки на РНК – вируса.

3. Эмбриопатии – поражения органов, уродства.

4. Фетопатии – ранние, поздние (поражение после 5 месяцев).

Т.о. – при инфицировании плодов на ранних этапах развития (первые 8 – 12 недель), в течение которых происходит формирование всех внешних частей тела и всех внутренних органов происходит:

- плод погибает, происходит выкидыш, если этого не произошло – то рождение ребенка с пороками, обусловленными альтернативными и пролиферативными процессами.

- Плод с пороками, обусловленным внутриутробным инфицированием может погибнуть в разные сроки беременности, может родиться живым, но не жизнеспособным, может родиться и живым и жизнеспособным.

Все зависит от характера порока!

При поражении в поздние сроки – в органах плода возникают не только альтернативно - пролиферативные но и инфильтративные процессы.

Поражения в поздние сроки также может привести к пороку: например стеноз атриовентрикулярного отверстия;

- деформация клапанов и хорд сердца;

- поликистоз органов;

- микро- и гидроцефалия и др.

Клинические проявления и тяжесть внутриутробного инфицирования зависят от вида возбудителя, его вирулентности, уровня иммунологической реактивности организма. Особое значение на современном этапе имеет инфицирование каким – либо агентом TORCH – комплекса.

Далее рассмотрим клинику, диагностику и лечение отдельных видов внутриутробных инфекций, входящих в TORCH – комплекс или часто сочетающийся с ним.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА.

Актуальность проблемы токсоплазмоза обусловлена практически повсеместным распространением возбудителя в природе, высокой частотой инфицированности токсоплазмами, возможностью длительной персистенции токсоплазм в различных органах и тканях и ролью этой инфекции в перинатальной патологии.

Латентные формы токсоплазменной инфекции, как и при многих других инфекциях, количественно преобладают над клинически выраженными. Заболевания токсоплазмозом различной степени тяжести развиваются при массивном заражении или при низком уровне иммунологической защиты организма.

Этиология.

Возбудитель - Toxoplasma gondii, облигатный внутриклеточный паразит, относится к типу Protozoa, классу Sporozoa и имеет сложный цикл развития. Окончательным (дефинитивным) хозяином токсоплазмы является домашняя кошка, а также дикие представители семейства кошачьих. При заражении кошки алиментарным путем паразиты проникают в эпителиальные клетки кишечника, где после нескольких бесполых генераций формируются макро- и микрогаметы. Половой процесс завершается образованием ооцист, которые выводятся с фекалиями кошки во внешнюю среду. Ооцисты токсоплазм высоко устойчивы к различным неблагоприятным воздействиям и сохраняют свою эффективность в почве при достаточной влажности до 2-х лет. Промежуточные хозяева - многие виды теплокровных животных, млекопитающие и птицы, а также человек.

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ токсоплазменной инфекции -домашние животные. Из домашних плотоядных ведущее значение имеет кошка - диссеминатор ооцист токсоплазм во внешней среде. Важную эпидемиологическую роль в заражений людей токсоплазмозом играют сельскохозяйственные животные, в мясе которых могут содержаться цисты токсоплазм.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ.

1. Основной путь - пероральный. Он осуществляется в основном цистами или ооцистами. Заражение цистами может произойти при употреблении полусырого мяса или сырого мясного фарша, а заражение ооцистами - через грязные руки при контакте с кошками, при употреблении немытых или плохо вымытых овощей, ягод, загрязненных почвой.

2. Контаминационный путь - заражение через слизистые и поврежденную кожу - возможен у детей и взрослых при тесном контакте с больными животными, а также у взрослых, имеющих профессиональный контакт с животными (например, работники мясокомбинатов),

3. Возможна трансплантационная передача токсоплазмоза - при пересадке органов от донора с токсоплазмозной инфекцией.

4. Конгенитальный путь заражения - внутриутробное заражение плода от матери через плаценту - имеет важное значение в акушерской и педиатрической практике. Источником инфекции для плода в данном случае является мать. Доказано заражение плода только от женщин со свежей (первичной) инфекцией, приобретенной во время данной беременности, когда имеется паразитемия, и возбудитель с кровью может попасть в плаценту. В ней формируется первичный очаг инфекции, откуда токсоплазмы гематогенным путем попадают к плоду. У женщин, заразившихся токсоплазмозом до беременности (старая, хроническая или латентная инфекция), передача возбудителя в плод не доказана, развившийся иммунитет матери защищает плод от заражения.

Не все женщины, заразившиеся во время беременности, имеют симптомы острого заболевания токсоплазмозом, а только одна из десяти. Обычно это лимфаденит. У остальных первичная инфекция протекает асимптомно. Но передача возбудителя плоду может происходить как от больных с лимфаденитом, так и от женщин с первичной асимптомной инфекцией. Установлено также, что не все женщины, заразившиеся во время беременности, передают инфекцию плоду, это происходит примерно у половины из них; у остальных успевает развиться иммунитет, защищающий плод.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Инфицированность токсоплазмами в разных странах колеблется от О до 90%. В Западной Европе и Северной Америке инфицированность здорового населения составляет 25-50%, в то время как в Африке и Центральной и Южной Америке - до 90%. Сравнительно низкая инфицированность в Азии - Афганистане, Вьетнаме, Индонезии. В средней полосе России инфицированность составляет 15-25% (в Москве инфицированность составляет 25%, в Орловской области - 32%, в Омской области – 14 %). Для региональной инфицированности играют роль климатические условия, хозяйственный профиль района, особенности национальной кухни, санитарное состояние и уровень культуры.

Заболеваемость токсоплазмозом изучена недостаточно. Обязательная регистрация введена лишь в некоторых странах (ФРГ, Чешская и Словацкая республики). Имеются данные о частоте врожденного токсоплазмоза. Так, во Франции, Австрии, ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1 - 8 детей с врожденным токсоплазмозом.

Источником инфекции для людей могут быть домашние животные. Крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, кролики, инфицированы токсоплазмами в 5 –15 % и человек может заразиться при употреблении недостаточно термически обработанного мяса. Проведенные в США исследования по изучению инфицированности кошек - основного хозяина паразита - показали, что 30 % кошек инфицированы токсоплазмами, но только 1% выделяют ооцисты, которые при попадании в почву до 2 лет могут сохранять инфекционные свойства.

КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА.

Врожденный токсоплазмоз - заболевание детей, возникающее в результате заражения плода во время внутриутробного развития. При обследовании беременных женщин доказательством приобретенной инфекции является сероконверсия или увеличение титров в 3-4 раза.

Не все дети, заразившиеся внутриутробно, имеют при рождении клинически выраженный токсоплазмоз, а только одна треть из них. В остальных случаях (2/3) - это асимптомные формы врожденной токсоплазмозной инфекции, которые, однако, в дальнейшем через месяцы или годы, как правило, дают поздние клинические проявления. Степень выраженности клинических проявлений зависит от времени внутриутробного заражения плода. Наиболее тяжелые поражения ЦНС и глаз наблюдаются при заражении матери в І триместре беременности. При заражении в Ш триместре беременности у новорожденных преобладают асимптомные формы.

По Тальхаммеру (Thallhammer, 1957) выделяют три клинических формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития процесса:

І.острая генерализованная форма - с гепатоспленомегалией и желтухой;

2.подострая - с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита;

3.хроническая - с явлениями постэнцефалитического дефекта.

Если инфицирование происходит незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно начавшаяся первая стадия болезни - стадия генерализация -продолжается и после рождения. У ребенка наблюдаются разнообразные клинические симптомы, главным образом, со стороны внутренних органов. При тяжелом состоянии температура чаще низкая, но возможно и повышение ее до субфебрильных цифр или высоких. Постоянными симптомами являются увеличение печени и селезенки. Они обнаруживаются с первых дней жизни ребенка или появляются в течение первого месяца жизни и часто сочетаются с затяжной желтухой. Отмечаются также миокардит, пневмония, дети плохо прибавляют в весе. Довольно частыми симптомами являются поражения кожи в виде экзантемы, кровоизлияний и отеков, розовая пятнисто-папулезная сыпь чаще располагается на конечностях, характеризуется периодическим появлением и исчезновением. Кровоизлияния петехиального характера могут напоминать таковые при менингококкцемии.

Поражение ЦНС в этом периоде может или совсем не выявляться, или отмечаются не резко выраженные симптомы. Очагов обызвествления на рентгенограммах черепа и типичного хориоретинита, как правило, не наблюдается. Дети с острой формой врожденного токсоплазмоза нередко недоношены.

При более ранних сроках инфицирования плода стадия генерализации может закончиться внутриутробно, и ребенок родится уже с выраженными симптомами поражения ЦНС - в подострой стадии заболевания - с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита, с клинической картиной диффузного или очагового поражения мозговых оболочек. Наиболее частые клинические проявления в первые месяцы жизни: рвота, беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость, нарушение тонуса мышц, тремор, парезы, параличи, судороги. Очень характерна нарастающая гидроцефалия вследствие воспалительного процесса и нарушения оттока ликвора. С другой стороны, вследствие повреждения ткани мозга приостанавливается его рост и может развиваться микроцефалия, нередко одновременно с внутренней гидроцефалией. В ликворе можно обнаружить возбудителя. На рентгенограмме черепа обычно выявляются кальцификаты. Иногда они слишком мелки и их удается обнаружить на компьютерной томографии мозга или только при патогистологических исследованиях. Как правило, в этот период отмечаются поражения органа зрения: хориоретинит, атрофия зрительного нерва. Нистагм, косоглазие могут быть следствием амблиопии или центральных поражений.

Ребенок может родиться с хронической формой токсоплазмоза, когда две первые стадии - генерализация и стадия энцефалита - прошли внутриутробно. В этот период имеются грубые повреждения центральной нервной системы и глаз. Характерна триада симптомов; гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоретинит. Возможна также микроцефалия с внутренней гидроцефалией. Из моторных нарушений наблюдаются спастические парезы разной степени, общее спастическое состояние, центральные параличи, эпилептические приступи, т.е. пестрая картина постэнцефалитического состояния. Как правило, имеются и грубые органические нарушения со стороны органа зрения от хориоретинита до микрофтальмии и полного отсутствия глазного яблока.

Глазные изменения при врожденном токсоплазмозе чрезвычайно разнообразны. Раннее повреждение может привести к анофтальму. Часто наблюдается микрофтальм, микрокорнеа, колобома радужки и сосудистой оболочки. Наиболее характерной патологией на глазном дне является псевдоколобома желтого пятна. Это обширный атрофический очаг в результате перенесенного внутриутробно воспалительного процесса. На периферии глазного дна нередко встречаются единичные или множественные хориоретинальные очаги атрофического характера.

Эндокринные нарушения при врожденном токсоплазмозе могут иметь место при всех стадиях развития болезни. Они являются последствием перенесенного энцефалита или повреждения самого эндокринного аппарата при генерализации инфекции.

Поздние проявления врожденного токсоплазмоза, асимптомного при рождении, могут обнаружиться уже к концу первого года жизни (нарастающая гидроцефалия), или позднее: хориоретинит, судорожные приступы могут появиться на 4-7 году, имбецильность - стать очевидной в 10-12 лет. По данным Десмон (Desmonts) 13% детей имеют явные признаки инфекции и 26 % -латентные формы.

Врожденный токсоплазмоз, как и приобретенный, имеет рецидивирующее течение. Рецидивы хориоретинита легко обнаруживаются при офтальмоскопии. А нарастающая с возрастом симптоматика поражения ЦНС или поздние проявления свидетельствуют о текущем, рецидивирующем процессе в головном мозге.

КЛИНИКА ПРИОБРЕТЕННОГО ТОКСОПЛАЗМОЗА.

Инкубационный период - от 3 до 10 дней. В продромальном периоде наблюдается общее недомогание, головная боль, слабость, катаральные явления. В начале заболевания у детей могут быть афтозный стоматит или симптомы гастроэнтерита, как проявления первичного очага инфекции при пероральном заражении. Лимфогематогенная диссеминация возбудителя и способность токсоплазм поражать клетки всех типов тканей определяют многообразие клинической картины заболевания. По классификации Сиима (Siim, 1977) с учетом преобладающей органной патологии выделяют 5 клинических форм: лимфонодулярная, генерализованная (экзантемная), миокардитическая, энцефалитическая, глазная. В других классификациях выделяют также кишечную (абдоминальную) и легочную формы острого токсоплазмоза.

Лимфонодулярная форма характеризуется поражением в первую очередь, шейных и затылочных лимфатических узлов, реже мезентериальных и паратрахеальных, подмышечных, паховых. Лимфоузлы увеличиваются в размерах, эластичные, слабо болезненные (в первые дни) или безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена, нагноения не бывает. У детей чаще отмечается полилимфаденит.

Увеличение лимфоузлов обычно сопровождается лихорадкой, головной болью, болями в мышцах. Могут отмечаться увеличение печени и селезенки, боли в животе за счет поражения мезентериальных лимфоузлов. Поражение паратрахеальных лимфоузлов иногда обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании.

В гемограмме: относительный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, СОЭ слегка ускорена, количество лейкоцитов нормальное или имеется умеренный лейкоцитоз. При длительном течении заболевания возможна гипохромная анемия.

Увеличенные лимфатические узлы могут сохраняться долго, до нескольких месяцев и даже лет, постепенно уменьшаются и становятся плотнее. Длительно может держаться субфебрилитет. В период обострения болезни лимфоузлы вновь могут увеличиваться.

Генерализованная (экзантемная) форма - начинается остро, высокой температурой, ознобом, головной болью, миальгиями. Макулопапулезная сыпь обычно появляется на 3-4 день заболевания, покрывает все тело, кроме волосистой части головы, ладоней, подошв. Сыпь исчезает постепенно через 2 недели. Уже с первых дней выявляются симптомы энтерита, увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов, пневмония, затем энцефалит, миокардит.

Эта наиболее тяжелая форма токсоплазмоза встречается обычно у детей и стариков и часто заканчивается летально. Причем у детей в возрасте от 1 года до 3-х лет исход, как правило, летальный, а у более старших детей возможны случаи выздоровления, что, очевидно, связано с уровнем иммунитета.

Миокардитическая форма диагностируется при доминирующем в клинике заболевания поражений сердца. Симптомы миокардита могут быть и при других формах приобретенного токсоплазмоза. Клиническая картина токсоплазмозного миокардита существенно не отличается от миокардитов другой этиологии.

Поражения эндокарда при токсоплазмозе обычно не бывает и поэтому клапанные пороки не формируются. Описаны токсоплазмозные перикардиты. Токсоплазмозный миокардит может протекать тяжело, с декомпенсацией сердечной деятельности и летальным исходом. Однако чаще острый миокардит (диффузный или очаговый) принимает хроническое течение, с развитием миокардиодистрофии.

Энцефалитическая форма. При остром токсоплазмозном энцефалите состояние очень тяжелое, высокая температура, сильная головная боль, рвота, нарушение сознания, судороги, галлюцинации. Острый энцефалит может развиваться на фоне генерализованной инфекции, а позднее доминирует в клинике заболевания. В процесс может быть вовлечен спинной мозг (энцефаломиелит), паутинная оболочка мозга (арахноэнцефалит, арахноидит). Важное диагностическое значение имеет исследование ликвора. Спинномозговая жидкость вытекает под давлением и в ней обнаруживается повышенное содержание белка при умеренном цитозе (белково-клеточная диссоциация). Цитоз - лимфоцитарный, нередко встречаются моноциты и единичные плазматические клетки. Содержание сахара, хлоридов и фосфора понижено. В мазке из центрифугата можно обнаружить токсоплазмы.

Токсоплазмоз ЦНС занимает 2-3 место среди оппортунистических инфекций у больных СПИДом. Токсоплазменный энцефалит выявлен у этой категории больных в 21 % во Франции, в 23 % в Африке, в 6 – 12 % в США, в 8 % в ФРГ.

Глазная форма приобретенного токсоплазмоза протекает по типу хориоретинита, гранулематозного увеита. Поражение глаз при токсоплазмозе может быть единственным проявлением заболевания или сочетаться с поражением ЦНС, сердца. Наиболее характерным является очаг воспаления в заднем отделе глаза по типу центрального хориоретинита. Поражение глаз носит хронический рецидивирующий характер, постепенно развиваются очаги пигментной дегенерации, атрофии на сетчатке глаза, атрофия диска зрительного нерва, приводящие к прогрессирующему ухудшению зрения, слепоте.

Поражение легких при приобретенном токсоплазмозе обычно развивается в острой стадии заболевания, при генерализации инфекции. Существование изолированного поражения легких при токсоплазмозе не доказано. Пневмония в острой стадии токсоплазмоза чаще всего интерстициальная, двусторонняя, имеет склонность к затяжному течению и не поддается лечению обычным антибиотиками. После угасания острого процесса в легких остается усиление интерстициального рисунка, а также мелкие (1-2-3 мм) рассеянные кальцификаты в обоих легких. Таких кальцификатов может быть до 10-15 в обоих легких.

Поражение кишечника в острой стадии приобретенного токсоплазмоза протекает как энтерит (гастроэнтерит) - с болями в животе, снижением аппетита, поносом, рвотой. Как самостоятельная кишечная форма токсоплазмоза диагностируется редко, обычно проходя под диагнозом энтерита неясной этиологии.

Таким образом, при остром приобретенном токсоплазмозе могут наблюдаться повышение температуры до 38-39°, головная боль, боли в животе, стоматит, понос, рвота, полилимфаденит, сыпь, увеличение печени и селезенки, пневмония, миокардит, появляются симптомы поражения ЦНС. В подострой стадии доминируют явления энцефаломиелита, арахноидита в сочетании с симптомами миокардита, кардиомиопатия при угасании симптомов поражения лимфатического аппарата, кишечника, легких, сокращении размеров печени и селезенки, снижении температуры. Могут появляться признаки поражения глаз.

В хронической стадии приобретенного токсоплазмоза обычно наблюдаются симптомы хронической интоксикации, субфебрилитет, вегетососудистая дистония, астенический, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожные приступы, гипоталамический синдром, полирадикулоневриты, хориоретинит, увеит, миокардиодистрофия.

Хроническая и латентная инфекция у людей может активизироваться. Иммуносупрессия, вызванная химиотерапией, органной трансплантацией, ВИЧ-инфекцией и различными вирусными и онкологическими заболеваниями может провоцировать токсоплазмозную инфекцию.

ДИАГНОСТИКА.

Значительный полиморфизм клинических проявлений при токсоплазмозе и разнообразный характер течения болезни практически исключают возможность постановки диагноза только на основании клинической картины в связи с чем возрастает роль лабораторных исследований, включающих паразитологические и иммунологические методы.

Паразитологические методы исследования выявляют возбудителя при непосредственной микроскопии материала, в гистологических срезах внутренних органов или путем выделения возбудителя на восприимчивых лабораторных животных с помощью биопроб. С этой целью используют кровь, ликвор, плевральную жидкость, пунктат лимфатических узлов и костного мозга, удаленные миндалины, биопсированные лимфоузлы, печень, мышцы, соскоб из полости матки, органы абортированного плода и мертворожденных, а в летальных случаях - головной мозг, печень, селезенку, лимфоузлы и другие органы. Для прямого микроскопирования из исследуемого материала готовят мазки-отпечатки на предметных стеклах, высушивают, фиксируют метиловым спиртом 3-5 мин, или, смесью Никифорова, состоящей из равных частей этилового спирта и эфира - 20 мин. Затем препараты окрашивают по Романовскому и микроскопируют с иммерсионной системой (5х90). Обнаружение в препаратах токсоплазм (эндозоитов, ооцист или цист) при определенной клинической картине подтверждает диагноз. Метод прямой микроскопии несложен и доступен, но не всегда результативен.

Выделение токсоплазм методом биопробы. Сущность метода состоит в заражений восприимчивых животных взвесью исследуемого материала. При этом в организме животных происходит количественное накопление возбудителя, что облегчает его выявление. Из лабораторных животных наиболее пригодны для биопроб белые мыши, но можно использовать и морских свинок, кроликов, хомяков.

Метод биопроб может применяться на различных этапах инфекционного процесса, но наиболее эффективен при острой форме заболевания. Для постановки биопроб используют те же субстраты, что и для прямой микроскопии. Из материала готовят суспензию с обязательным добавлением антибиотиков (1 000 ед. пенициллина и 0,05 гр. стрептомицина на 1 мл взвеси) и по 0,5-1 мл внутрибрюшинно и подкожно вводят мышам. За животными устанавливают наблюдение. В положительных случаях у мышей происходит генерализация процесса, развивается заболевание, заканчивающееся гибелью. У таких мышей в брюшной полости образуется экссудат, содержащий токсоплазмы. Токсоплазмы легко обнаружить в мазках-отпечатках из печени, селезенки, легких. У мышей, погибших через 2 недели и позднее берут для исследования головной мозг на предмет выявления цист токсоплазм.

Паразитологические методы диагностики не пользуются широкой популярностью из-за большой трудоемкости, необходимости соблюдения режимных условий при работе с живым возбудителем. Прямая микроскопия и биопробы не имеют абсолютно доказательного значения, так как их отрицательный результат не исключает токсоплазмозной инфекции.

Иммунологические исследования. В подавляющем большинстве случаев при диагностике токсоплазмоза ориентируются на данные серологических исследований (реакция с красителем Сэбина- Фельдмана -РК, реакция связывания комплемента - РСК, реакция непрямой гемагглютинации - РНГА, реакция агглютинации - РА, реакция непрямой иммунофлюоресценции - РНИФ, реакция иммуноферментного анализа -ИФА), обнаруживающих наличие специфических антител в сыворотке крови обследуемого человека.

Для серологических реакций у обследуемых лиц забирают натощак из вены 5-10 мл крови в сухую стерильную пробирку без консервантов и антикоагулянтов. Пробирку с кровью ставят на 1-2 часа в термостат при 37°С а затем помещают в холодильник для ретракции сгустка. Отстоявшуюся сыворотку отсасывают в стерильную сухую пробирку и хранят в холодильнике при +4-6°С до начала исследования. При необходимости длительного хранения сыворотку лучше сохранять при -20-70°С. В реакциях используют не гемолизированные и не проросшие сыворотки.

РК является золотым стандартом серологии при токсоплазмозе. Авторы впервые использовали в этом тесте неспособность токсоплазм окрашиваться метиленовой синькой в присутствии токсоплазменных антител. Антитела, выявляемые РК, обычно появляются уже через несколько дней после заражения, обычно в конце первой недели, достигают высоких титров в последующие несколько недель и сохраняются много лет, в более низких титрах пожизненно. Несмотря на неоспоримые достоинства, РК не лишена весьма существенных недостатков, которые ограничивают ее применение: она довольно сложна, трудоемка и требует живых токсоплазм, что возможно не во всех лабораториях.

Такие методы как РСК, РА, РНГА также могут бить использованы для серологической диагностики токсоплазмоза. РНИФ и ИФА -популярные методы серодиагностики во всем мире, так как комбинируют тщательность и точность методов с легкостью выполнения. РНИФ близка по своим достоинствам к РК. В последние годы РНИФ завоевала широкую известность и зарекомендовала себя как высокочувствительный тест, легко воспроизводимый в любой лаборатории, располагающей люминисцентным микроскопом. Антитела, определяемые РНИФ, появляются к концу первой недели после заражения и сохраняются длительное время. Сущность метода состоит в выявлений специфических антител в исследуемой сыворотке с помощью токсоплазменного антигена и маркированной антисыворотки.

Иммуноферментный анализ. В последние годы широко вошла в практику реакция иммуноферментного анализа (ИФА). В трех европейских лабораториях (Франция, Нидерланды, Швеция) было проведено сравнительное изучение диагностической ценности всех тестов, используемых в серологической диагностике токсоплазмоза. Получена хорошая корреляция результатов. Чувствительность тестов представлена в порядке: ИФА>РК>РНГА>РНИФ>РСК. Последующие исследования показали высокую чувствительность и воспроизводимость ИФА.

Полимеразная цепная реакция. В последние годы для подтверждения диагноза токсоплазмоза используют ПЦР (полимеразноцепная реакция). Наибольшее значение этот тест имеет у пациентов с иммуносупрессией, т.е. у больных при пересадке различных органов, у лиц с ВИЧ-инфекцией, онкологическими и вирусными заболеваниями. Известно, что у больных СПИДом часто развивается токсоплазмозный энцефалит, при котором серологические тесты дают низкие титры антител. У таких больных обследование с помощью ПЦР спинномозговой жидкости и крови позволяет выявить токсоплазмозную инфекцию. Имеются данные об использовании ПЦР в глазной практике. Обычно при токсоплазмозных увеитах и хориоретинитах титры токсоплазмозных антител очень низки. Обследование методом ПЦР глазной жидкости помогало правильно поставить диагноз. Получены данные об успешной пренатальной диагностике конгенитального токсоплазмоза с помощью ПЦР при исследовании амниотической жидкости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острую генерализованную форму врожденного токсоплазмоза при наличии желтухи приходится дифференцировать с гемолитической болезнью новорожденных: атрезией желчных путей, циррозом печени, цитомегалией и др. Тяжелое септическое состояние, наличие кровоизлияний, гепатоспленомегалии и другие симптомы острого врожденного токсоплазмоза требуют исключения сепсиса кокковой или иной этиологии, листериоза, цитомегалии, врожденного сифилиса.

Подострая форма врожденного токсоплазмоза имеет сходные черты с проявлениями внутричерепной родовой травмы, опухолями мозга, цитомегалией, менингоэнцефалитами другой этиологии (краснуха, сифилис, листериоз, герпетическая инфекция и др.).

При хронической форме врожденного токсоплазмоза дифференциальный диагноз проводится с остаточными явлениями родовой травмы, последствиями других внутриутробных инфекций, опухолями мозга, с нейроэндокринными нарушениями другой этиологии.

При подозрении на приобретенный токсоплазмоз с поражением лимфатических узлов дифференциальный диагноз нужно проводить с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, лимфогранулематозом, - туберкулёзным бронхо- и мезаденитом, псевдотуберкулёзом, лейкозом, метастазами опухолей, банальным лимфаденитом. В гистологических препаратах лимфоузла - характерная фолликулярная гиперплазия, активация лимфоцитов в фолликулах и зародышевых центрах, активация и пролиферация макрофагов, в которых могут быть обнаружены фагоцитированние токсоплазмы, наличие эпителиоидных клеток в зародышевых центрах (характерный признак токсоплазмозного лимфаденита).

Экзантемную форму дифференцируют с сыпным тифом и другими риккетсиозами. Подозрительны на токсоплазмоз наличие полиаденита, более обильная сыпь, отсутствие эффекта от лечения антибиотиками.

Токсоплазмозный энцефалит неотличим по клинике от токсоплазмоза другой этиологии. Данные эпидемиологического анамнеза, лимфадениты, картина крови (лимфоцитоз, эозинофилия), высокие или средние титры специфических антител помогают диагностике. Обнаружение токсоплазм в ликворе подтверждает диагноз.

Токсоплазмозный миокардит следует дифференцировать с ревмокардитом, с инфекционно-аллергическим миокардитом другой этиологии. Токсоплазмозный миокардит обычно сочетается с поражением лимфатических узлов, центральной нервной системы, не поддается терапии салицилатами и не приводит к формированию порока сердца. Не наблюдается острофазовых реакций крови (появление С-реактивного белка, повышение активности 0-антистрептолизина и др.), характерных для ревматизма.

Глазную форму токсоплазмоза необходимо дифференцировать с туберкулезным увеитом. При токсоплазмозе поражается преимущественно задний сегмент глаза, для туберкулеза характерен передний увеит. Надо также иметь в виду возможность сходных с токсоплазмозными поражений глаз другой этиологии - бактериальной или вирусной, например, стрепто-стафилококковой.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение токсоплазмоза должно быть комплексным и сочетать специфическое (этиотропное) лечение с симптоматическим и общеукрепляющим. При острых формах токсоплазмоза специфическая терапия направлена на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в пораженных органах и тканях. В результате уменьшаются и ликвидируются воспалительные явления, уменьшается интоксикация. При хроническом токсоплазмозе возбудитель в организме больного находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических препаратов, поэтому заболевание труднее поддается этиотропной терапии. Кроме того, в патогенезе хронического токсоплазмоза значительную роль играет инфекционная аллергия, что обуславливает применение десенсибилизирующих препаратов.

Основным специфическим препаратом является тиндурин (пириметамин, хлоридин, дараприм) по 0,025 два раза в день. Детям - 0,5 -1 мг на 1 кг массы тела ребенка в 2 приема, после еды, в таблетках. Для предупреждения возможных побочных явлений тиндурина, связанных с усвоением и обменом фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) обязательно назначают пекарские дрожжи и фолиевую кислоту.

В процессе лечения каждые 7-10 дней проводят контрольные исследования крови и мочи. Из препаратов антипротозойной природы применяют аминохинол в дозировке 0,15 х 3 раза в день. Антипротозойные препараты применяют в сочетании с сульфаниламидами краткого (сульфадимезин, этазол) или пролонгированного (сульфадиметоксин, бисептол) действия по 0,5 х 3 раза в день.

Курсы лечения. Стандартные курсы тиндурина - 5 дней, при острой лимфонодулярной форме могут удлиняться до 10 дней. При глазных и церебральных формах токсоплазмоза, учитывая действие гематоофтальмического и гематоэнцефалического барьеров, затрудняющих проникновение химиотерапевтических препаратов в пораженный орган, курсы лечения могут быть удлинены до 21 - 28 дней и одновременно назначают глюкокортикоидные гормоны. Детям с острым и подострым токсоплазмозом в первый год лечения рекомендуется проводить 2-3 курса, с перерывами между курсами в 1,5-2 месяца.

Из антибиотиков для лечения острых и подострых форм токсоплазмоза за рубежом применяется спирамицин, который по эффективности несколько уступает пириметамину. Отечественные антибиотики олеандомицин и эритромицин близки к спирамицину и могут быть использованы для лечения токсоплазмоза в возрастных дозировках. Некоторой активностью в отношении токсоплазм обладают антибиотики метациклин-гидрохлорид (рондомицин) и линкомицин (линкомицина гидрохлорид). Преимущество этих антибиотиков - низкая дозировка. Из препаратов антигистаминной группы лучше назначать димедрол, т.к. он обладает и седативными свойствами, что важно при лечении больных с выраженными нарушениями функции нервной системы. При индивидуальной непереносимости димедрола назначают дипразин (пипольфен), фенкарол, диазолин, супрастин.

Одновременно с антипротозойными препаратами рекомендуются глюкокортикоидные гормоны с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости гематоэнцефалитического и гематоофтальмического барьеров. Нельзя назначать кортикостероиды без защиты антипротозойными препаратами; обладая иммунодепрессивным действием, кортикостероидные препараты могут приводить к резкому обострению и генерализации инфекции с летальным исходом.

Симптоматическое лечение проводится в зависимости от формы заболевания, характера органной патологии. Так как токсоплазмозная инфекция вызывает вторичный иммунодефицит, обязательно проведение общеукрепляющего лечения - витаминотерапии (витамины В1, В6, аскорбиновая кислота), полноценное питание, возможно иммунокорректирующие препараты.

Прогноз врожденного токсоплазмоза всегда серьезен и зависит от формы заболевания и времени начала лечения, но даже относительно благоприятные формы из-за частых обострений могут прогрессировать. При приобретенном токсоплазмозе наиболее благоприятен прогноз лимфонодулярной формы: возможно клиническое выздоровление даже без этиотропного лечения. Однако это не исключает появления через 1-2 года симптомов хронического токсоплазмоза с вовлечением других органов и систем.

Дата добавления: 2015-10-29