Клініко-лабораторне обстеження

При об’єктивному обстеженні визначають зріст, масу тіла, розраховують індекс маси тіла (ІМТ за G.Brey, 1978).

ІМТ = маса тіла, кг / (зріст, м)²

18-26 кг/м² – норма,

26-30 кг/м² – початок метаболічних порушень,

30-40 кг/м² – середня ступінь ризику метаболічних порушень,

40 > - висока ступінь ризику метаболічних порушень.

Доказано, що зменшення чи збільшення маси тіла на 10% протягом року поєднується з порушенням менструального циклу та дефектами овуляції.

Оцінюють тип тілобудови, прибавку ваги, розподілення підшкірної жирової клітковини, наявність акне, стрій, облисіння. Необхідно звертати увагу на характер оволосіння (особливо надмірного), час його появи (до та після менархе). Посилений ріст волосся за чоловічим типом уздовж серединної лінії живота, на обличчі, грудях та внутрішній поверхні стегон розцінюють як гирсутизм. Надмірний ріст волосся в місцях, не пов’язаних зі статевою належністю, включаючи брови, повіки, передпліччя та голені називається гіпертріхозом. Оцінка гірсутизму проводиться за шкалою, розробленою D. Ferriman, I. Galwey, 1961р.

При огляді та пальпації молочних залоз необхідно звертати увагу на їх будову та ступінь розвитку. Велике діагностичне значення має виділення молока чи молозива із молочних залоз. Поєднання галактореї та аменореї свідчить про гіпоталамічні порушення репродуктивної системи та потребує виключення пролактинсекретуючої аденоми гіпофіза.

Гінекологічне дослідження

У жінок з безпліддям детальний гінекологічний огляд в ряді випадків дає можливість виявити причину безпліддя. Так, наприклад, поєднання гіпоплазії малих та великих статевих губ, блідість та сухість слизової оболонки піхви, гіпоплазія матки свідчить про гіпоестрогенію. Гіпоплазія малих статевих губ, збільшення головки клітора, збільшення між клітором та зовнішнім отвором сечовипускного каналу більше 2см, гіпертрихоз є клінічними проявами вродженої гіперандрогенії, яка свідчить про вроджений адреногенітальний синдром.

Інфекційний скринінг

Однією з причин прогресивного збільшення частоти безпліддя є несвоєчасне чи недостатньо ефективне лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Так, при обстеженні жінок з запальними захворюваннями органів малого таза з використанням ендоскопічних методів доказано, що кожний випадок інфекції збільшує ризик трубного безпліддя на 10%, незалежно від типу інфекційного збудника. А при виникненні повторного епізоду інфекції ризик трубного безпліддя збільшується в 2 рази (A.Osborn, 1994; R. A. Lobo, 2005).

У жінок з безпліддям проводять наступні дослідження:

- мікроскопічний аналіз урогенітальних виділень;

- соскоб із піхви, цервікального каналу та уретри на виявлення хламідій, уреаплазм, мікоплазм;

- бактеріологічне дослідження урогенітальних виділень.

Гормональне дослідження

Оцінка гормонального статусу є необхідною в діагностиці безпліддя оскільки 35-40% жіночого безпліддя обумовлені ендокринною патологією.

Як правило, на I етапі визначають базальну концентрацію в крови наступних гормонів: лютеінізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину (ПРЛ), вільного тестостерону, естрадіолу (Е₂), прогестерону, кортизолу, 17-оксипрогестерону (17-ОП), дегідроепіандростерону (ДГА), тіреотропного гормону (ТТГ), вільних фракцій тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3), сексзв’язуючий глобулін (СЗГ). Дослідження проводять на 3-5 день менструального циклу. А також дослідження жіночих статевих гормонів проводять на 14 день менструального циклу та в середині лютеїнової фази.

Вміст гормонів та їх метаболітів в сечі в сучасній практиці визначають рідко. Оскільки одноразове визначення гормонів в крові не завжди дає повну інформацію про гормональний фон, для оцінки стану різних відділів репродуктивної системи необхідно проведення функціональних гормональних проб. Найбільш розповсюдженими є наступні гормональні проби: прогестеронова проба, проба з естрогенами та гестагенами, проба з дексаметазоном, проба з кломіфеном, проба з Гн-РГ.

Одним з важливих етапів обстеження жінок з безпліддям є діагностика овуляції.

Для визначення овуляції та встановлення її точних строків використовують наступні методи:

1. Тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, підрахунок каріопікнотичного індексу епітелію піхви, феномен «зіниці», визначення натяжіння шийкового слизу) дозволяють встановити гормональну насиченість організму.

2. Ультразвукове дослідження.

Діагностичні можливості ультразвукового моніторінгу овуляції значно розширились з використанням вагінальних датчиків. На теперішній час опубліковані численні дані ехоскопічних ознак овуляції. Найбільш достовірними ультразвуковими критеріями овуляції є: зникнення зображення домінантного фолікулу чи зменшення його в розмірах, поява рівня рідини в позаматковому просторі у вигляді ехо-негативної смуги, утворення на місці фолікулу жовтого тіла. Необхідно відмітити, що недоліком ультразвукового моніторингу овуляції є неможливість точного визначення дати овуляції.

3. Сечові тести на овуляцію. Ґрунтуються на виявленні в сечі передовуляторного підвищення вмісту ЛГ. Одним із переваг цього тесту є можливість точного визначення дати овуляції та простота використання.

4. Овуляторний пік ЛГ в плазмі крові. Даний метод потребує щоденного забору крові для вимірювання рівня ЛГ.

Інструментальні методи обстеження

Всім жінкам з безпліддям необхідно проводить УЗД органів малого тазу, УЗД щитоподібной железы, УЗД молочних залоз.

Гістеросальпінгография (ГСГ) давно використовується в гінекологічні практиці для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін в порожнині матки, злукового процесу органів малого тазу. ГСГ необхідно проводити на 5-7 день менструального циклу водорозчинними рентгенконтрастними речовинами (веротраст, уротраст, верографин та ін.).

Контрастна гістеросальпінгосонографія – метод дослідження стану маткових труб під контролем УЗД після введення ехоконтрастної речовини.

Враховуючи широке впровадження в гінекологічну практику ендоскопічних методів, які використовуються не тільки з діагностичною, але й лікувальною метою, необхідність проведення гістеросальпінгографії та ехогістеросокпії для діагностики безпліддя є дискусійним через достатньо велику частоту хибнопозитивних та хибнонегативних, ряду побічних ефектів. Крім того, більшість авторів повідомляють про низьку діагностичну точність ГСГ відносно діагностики перитубарних спайок.

Рентгенографічне дослідження черепу та турецького сідла широко використовується в діагностиці нейроендокринних захворювань як причини безпліддя. Рентгенологічними ознаками пухлини гіпофізу є: локальний остеопороз стінок сідла, тотальний остеопороз стінок сідла без змін структури кісток своду черепу, локальне витончення кісткових стінок сідла (атрофія), нерівність ділянки внутрішнього контуру кісткової стінки сідла, часткове чи тотальне витончення передніх та задніх клиноподібних відростків, збільшення розмірів турецького сідла, подвійний контур дна, розширення входу в турецьке сідло.

Комп’ютерна томографія та МРТ показані при підозрі на пухлину гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників.

Ендоскопічні методи дослідження

Сучасні можливості ендоскопічних методів дозволяють діагностувати різні патологічні стани, які як безпосередньо так і опосередковано призводять до безпліддя. Лапароскопія та гістероскопія є частиною рутинного дослідження жінок при безплідді.

Лапароскопія. Важко переоцінити діагностичні можливості, які отримала практична гінекологія з впровадженням лапароскопії у повсякденну практику. Цей метод значно скорочує час обстеження жінок з безпліддям. Завдяки постійному вдосконаленню технічних можливостей лапароскопія на теперішній час є не тільки цінним діагностичним методом, але й незамінним у багатьох випадках методом оперативного втручання.

Переваги лапароскопії:

- дозволяє встановити точну причину безпліддя за короткий проміжок часу;

- широкі лікувально-діагностичні можливості;

- можливість виявлення доклінічних форми захворювань, зокрема малі форми ендометріозу як причини безпліддя неясного ґенезу;

- ендоскопічні мікрохірургічні інструменти дозволяють проводити органозберігаючі пластичні операції;

- мінімальна травматизація тканин;

- скорочення тривалості оперативного втручання;

- швидке відновлення фізіологічних функцій організму в післяопераційному періоді;

- вкорочення періоду реабілітації;

- косметичний доступ.

Таким чином можна стверджувати, що лікувально-діагностична лапароскопія є одним із основних методів, що визначає тактику ведення жінок з безпліддям, та лікувальною процедурою, яка дає можливість настання вагітності в більшості випадків без використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

Показання до лапароскопії при жіночому безплідді:

- трубно-перитонеальне безпліддя;

- полікістоз яєчників;

- ендометріоз;

- лейоміома матки;

- безпліддя неуточнене;

- аномалії розвитку внутрішніх статевих органів;

- доброякісні пухлини яєчників;

- дисгенезія гонад;

- необхідність тубектомії як етап підготовки до ектракорпорального запліднення.

Слід відмітити, що за нашими спостереженнями у 64,3% жінок з безпліддям при лапароскопії виявляється різна патологія органів малого тазу.

Протипоказання до проведення лікувально-діагностичної лапароскопії ( згідно Наказу МОЗ України №676 від 31.12.2004 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”)

Абсолютні:

1. Захворювання серцево-судинної та дихальної системи в стадії декомпенсації.

2. Гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність.

3. Шокові та коматозні стани.

4. Дифузний перитоніт.

Відносні:

1. Ожиріння III-IV ступеня.

2. Тяжкий злуковий процес органів черевної порожнини.

3. Великі розміри пухлин геніталій.

4. Грижа передньої черевної стінки та/чи діафрагми великих чи гігантських розмірів.

5. Інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

Гістероскопія використовується для оцінки цервікального каналу та порожнини матки, матково-тубарного кута та дозволяє виявити наступну патологію: поліпи, сінехії, перетинки тіла матки та шийки матки, субмукозну лейоміому, хронічний ендометрит, патологію матково-тубарного кута. За даними N. Venturini et al. (2000) у 15,6 – 28,5% жінок з безпліддям при проведенні гістероскопії виявляється різна патологія.

Необхідно відмітити, що гістероскопія проводиться як самостійний метод діагностики, а також в поєднанні з лапароскопією. Поєднання лапароскопії з гістероскопією забезпечує більш повну інформацію про стан репродуктивної системи у пацієнтів з безпліддям. Так, дослідження R. Campo et al. (2004) показали, що у жінок з безпліддям при проведенні гістероскопії з лапароскопією патологія виявляється в 76,6%. Слід підкреслити, гістероскопія у порівнянні з лапароскопією відіграє вторинну роль в оцінці трубної патології. Однак, в діагностиці внутрішньо маткової патології гістероскопія є більш ефективним методом у порівнянні з ГСГ.

Генетичні методи дослідження

Медико-генетичне консультування необхідно проводити всім пацієнтам з безпліддям.

Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

	Обсяг обстеження	Терміни виконання
1.Обстеження жінок     2.Обстеження чоловіків (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки)	-збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд; - RW, ВІЛ; - графік базальної температури за 2 місяці; - кольпоскопія; - аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження; - УЗД органів малого тазу; - гістеросальпінгоскопія;   Гормональне обстеження: - ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон; - прогестерон.     - імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест); - гістероскопія, лапороскопія;   Додаткові дослідження за ознаками: - гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби; - обстеження мамолога, мамографія; - R – графія турецького сідла, ЯМР.   - RW, ВІЛ; - обстеження на урогенітальну інфекцію; - обстеження еякуляту за класифікацією ВООЗ;   При наявності патології у спермограмі додатково проводиться: - бак. посів сперми на стерильність; - гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон); - пробна капацитація; - УЗД передміхурової залози та мошонки.	при постановці на облік   7-28 день менстр. Циклу   1-14 день менстр. циклу 7 - 11 день менстр. циклу     3 - 7 день менстр. циклу 20 - 22 день менстр. циклу     12 - 16 день менстр. циклу   7 - 14 день менстр. циклу     7 - 28 день менстр. циклу   7 - 10 день менстр. циклу   при постановці на облік   3 – 4 дні статевого покою   за ознаками

Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі

Нозологічна форма	Лікування	Терміни лікування
1. Безпліддя, пов’язане з порушенням овуляції
Група I. Гіпоталамо- гіпофізарна недостатність (ГГН) ЛГ < 5 МЕ/л ФСГ < 3 МЕ/л Е2 < 70 нмоль/л	1 етап. Підготовча, замісна, циклічна терапія естрогенами і гестагенами.	3–12 міс.
2 етап. Індукція овуляції з використанням прямих стимуляторів яєчників — менопаузальних і рекомбінантних гонадотропинів (пурегон або гонал F, профазі або прегніл).	3–6 міс. в залежності від віку жінки
Якщо індукція моноовуляції без ефекту, ЕКО з ПЕ на фоні індукції суперовуляції.	до 6 міс.
Группа II. Гіпоталамо- гіпофізар­на дисфункція (ГГД)
- яєчникова форма	Підготовча терапія синтетичними прогестинами (Діане–35, марвелон та ін.).	3–6 міс.
- надниркова форма	Підготовча терапія глюкокортикоїдами (преднізолон та ін. - 2–3 г на добу у залежності від рівня андрогенів). При нормалізації рівня андрогенів - стимуляція овуляції за допомогою кломіфен-цитрата (клостильбегіт) під контролем УЗД і рівня Е2 у крові. Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД в/м одноразово при наявності фолікула 18–20 мм.	3–6 міс.
	При відсутності ефекту від використання кломіфен-цитрата — стимуляція овуляції гонадотропінами (гонал F, пурегон).	3–6 міс.
	Неефективність гормональної терапії при яєчникової формі — оперативна лапароскопія.
	При відсутності ефекту від операції протягом 3–6 міс. — ЕКО з ПЕ.
Группа III. Яєчникова недостатність, пов’язана з гіперфункцією аденогіпофізу (гіпергонадотропний гіпогонадизм (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)	ЕКО з донацією ооцитів або усиновлення.	до 6 міс.
Группа IV. Порушення функції статевих органів	Хірургічна корекція.	1 менстр. цикл
Группа V-VII. Гіперпролактинемія	При відсутності показань до нейрохірургічного лікування — препарати бромкріптину у залежності від рівня пролактину під контролем пролактину, базальної температури та рівня прогестерону на 21 день менструального циклу.	6-24 міс.
	При нормалізації рівня пролактину - стимуляція овуляції кломіфен-цитратом.	3 міс.
	За відсутності ефекту — використання гонадотропинів (гонал F, пурегон).	до 6 міс.
2. Жіноче безпліддя трубного ґенезу	Оперативна лапароскопія для відновлення прохідності маткових труб.
	Якщо вагітність після операції протягом 6-12 міс. не наступає, показано ЕКО з ПЕ.	до 6-12 менстр. цикл.
	При відсутності маткових труб або неможливості відновлення їх проходження - ЕКО з ПЕ.	до 6-12 менстр. цикл.
3. Жіноче безпліддя маткового ґенезу: а) відсутність матки	Сурогатне материнство.
б) аномалії розвитку матки в) синехії у порожнині матки	За умови наявних можливостей – оперативне, реконструктивне лікування.
4. Жіноче безпліддя шийкового ґенезу	ІСЧ (інсемінація спермою чоловіка) у фізіологічному або індукованому циклі.	до 6 міс.
	При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ.	до 6 менстр. цикл.
5. Імунологічне безпліддя: а) з наявністю антиспермових антитіл тільки у цервікальному слизі	Внутрішньоматкова інсемінація спермою чоловіка.	до 4 менстр. цикл.
б) з наявністю антиспер-мальних антитіл у крові жінки, яйцеклітині, фолікулярній рідині	Внутрішньоматкова інсемінація спермою донора на фоні стимуляції овуляції.	до 4-6 менстр. цикл.
6. Інші форми жіночого безпліддя:
а) жіноче безпліддя, обумовлене урогенітальною інфекцією	Антибактеріальна терапія відповідно до виявленого збудника інфекції у чоловіка та жінки.	до 3 міс.
б) ендометріоз і безпліддя	Оперативна лапароскопія, гормональна терапія, у післяопераційному періоді ГнРГ або антигонадотропні препарати (даназол).	до 6 міс.
в) міома матки і безпліддя	У залежності від розмірів та розташування фіброматозних вузлів — оперативне ліку- вання (консервативна міомектомія) або консервативна терапія з використанням агоністів ГнРГ рилізінг-гормонів (золодекс, діферелін), прогестагенів.	3–6 міс.
	Далі – індукція овуляції у залежності від гормонального фону.
	При відсутності ефекту від лікування — сурогатне материнство.
7. Безпліддя, обумовлене чоловічим фактором	При олігоастеноспермії 1–2 ступеня - лікування у андролога та ІСЧ.	3–4 міс.
	При олігоастеноспермії 3 ступеня та азооспермії - ІСД (інсемінація спермою донора) або ICSI.	до 6 менстр. цикл.
	При відсутності ефекту - ЕКО з ПЕ з донорською спермою.
8. Безпліддя неясного ґенезу (при використанні всіх попередніх тестів)	ІСЧ   При відсутності ефекту – ЕКО з ПЕ.	3 міс.   до 6 менстр. циклів

Допоміжні репродуктивні технології

Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) – це методики лікування безпліддя, при яких маніпуляції з репродуктивними клітинами, окремі або всі етапи підготовки репродуктивних клітин, процеси запліднення і розвитку ембріонів до переносу їх у матку реципієнтки здійснюються в умовах in vitro.

ДРТ застосовуються за медичними показаннями та письмово оформленою усвідомленою, добровільною і інформованою згодою пацієнтів та за заявою-зобов’язанням подружньої пари щодо застосування ДРТ (додаток 1). У разі необхідності зміни методики ДРТ під час надання медичної допомоги заява-зобов’язання поновлюється із зазначенням дати зміни методики. Повнолітні жінка та чоловік незалежно від того, чи вони перебувають у шлюбі, мають право за медичними показаннями на проведення щодо них лікувальних програм ДРТ згідно з порядком та умовами, встановленими законодавством.

Лікувальні технології методами ДРТ можуть застосовуватись у жінок віком від 18 років. Вікова межа при використанні методик ДРТ визначається станом її соматичного та психічного здоров’я, результатами гормонального та медико-генетичного обстеження, відсутністю протипоказань до виношування вагітності і народження дитини.

Загальними протипоказання до застосування ДРТ:

- соматичні та психічні захворювання, які є протипоказанням для виношування вагітності та пологів;

- гострі запальні захворювання будь-якої локалізації на початок лікування;

- вроджені вади розвитку органів репродуктивної системи, або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів та виношування вагітності;

- доброякісні пухлини матки, що деформують порожнину матки та вимагають оперативного лікування.

При виявленні захворювань за наявності показань до ДРТ проводиться лікування виявленої патології.

Методики ДРТ

1. Запліднення in vitro (IVF)

Показання для проведення IVF:

- відсутність маткових труб;

- непрохідність маткових труб;

- чоловіче безпліддя;

- безпліддя неясного ґенезу;

- захворювання, які потребують проведення преімплантаційної генетичної діагностики (ПГД) для виключення вірогідності народження дитини зі спадковою патологією.

Етапність проведення IVF:

- відбір і обстеження пацієнтів;

- контрольована стимуляція яєчників (індукція суперовуляції),

- моніторинг фолікулогенезу та розвитку ендометрію;

- пункція фолікулів яєчників, пошук ооцитів;

- підготовка сперматозоїдів;

- інсемінація ооцитів та культивування ембріонів in vitro;

- ембріотрансфер – перенесення ембріонів у порожнину матки;

- підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу;

- діагностика вагітності.

2. Ін’єкція одного сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ)

Ін’єкція одного сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ від міжнародної назви методу ICSI – Intacytoplasmic Sperm Injection) проводиться за допомогою інвертованого мікроскопу, оснащеного мікроманіпуляторами, з використанням спеціальних мікроінструментів та живильних середовищ.

Показання до ІКСІ:

- патоспермія;

- наявність аглютинатів сперматозоїдів;

- азооспермія (в разі отримання сперматозоїдів маніпуляційними методами);

- незадовільне (відсутнє) запліднення ооцитів в попередніх спробах IVF.

Методика проведення ІКСІ складається із наступних етапів:

- підготовка ооцитів;

- позбавлення руху сперматозоїда шляхом порушення цілісності мембрани хвоста;

- порушення цілісності зовнішньої цитоплазматичної мембрани ооциту;

- введення сперматозоїда в цитоплазму ооцита за допомогою скляної мікроголки;

- культивування та інші етапи, як при IVF.

Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби

1) Перенос гамет до фалопієвої труби (ГІФТ від міжнародної назви GIFT - Gamete Intrafallopian Transfer).

2) Перенос зигот до фалопієвої труби (ЗІФТ міжнародної назви ZIFT – Zigotaе Intrafallopian Transfer).

3) Перенос ембріонів до фалопієвої труби (ЕІФТ міжнародної назви EIFT – Embryo Intrafallopian Transfer).

Перенесення гамет, зигот або ембріонів до фалопієвої труби (ГІФТ, ЗІФТ і ЕІФТ) здійснюється за відсутності умов для проведення ЗІВ, ІКСІ.

Обов’язковою умовою для використання цих методів є наявність хоча б однієї функціонально повноцінної маткової труби. Перенесення гамет, зигот або ембріонів до фалопієвої труби може здійснюватись трансабдомінально за дапомогою лапароскопії або трансцервікально під ультразвуковим контролем.

Показання для ГІФТ, ЗІФТ і ЕІФТ:

- олігоастенозооспермія;

- безпліддя невиясненої етіології;

- цервікальний фактор;

- зовнішній генітальний ендометріоз;

- неефективні внутріматкові інсемінації (4 і більше).

4. Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ):

· інсемінація спермою чоловіка (ІСЧ);

· інсемінація спермою донора (ІСД).

Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) спермою чоловіка (ІСЧ) чи спермою донора (ІСД) є однією з форм лікування безпліддя і може бути проведена шляхом введення підготовлених (капацитованих) сперматозоїдів у порожнину матки в період овуляції.

Процедура ВМІ здійснюється в умовах природного менструального циклу або з використанням індукторів овуляції.

При проведенні ВМІ спермою чоловіка використовується нативна капацитована сперма. При проведенні ВМІ спермою донора застосовується кріоконсервована сперма. Використовується розморожена донорська сперма після повторних негативних результатів аналізів на ВІЛ, сифіліс та гепатити В, С (через 3 місяці після отримання донорської сперми). Для пацієнтки донор може бути відомим або анонімним.

Показання для проведення інсемінації спермою чоловіка:

з боку чоловіка:

- субфертильна сперма;

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- ретроградна еякуляція;

- гіпоспадія;

- гіпоспермія (малий об’єм еякуляту);

- висока в’язкість сім’яної плазми;

- антиспермальні антитіла;

- безуспішні спроби проведення інтрацервікальної інсемінації (4 і більше спроб);

- використання кріоконсервованої сперми;

- стан після хіміотерапії або вазектомії.

з боку жінки:

- безпліддя неясного ґенезу;

- цервікальний фактор безпліддя;

- стріктура цервікального каналу після маніпуляцій на шийці матки в анамнезі (конізація, ампутація, каутеризація, діатермія, кріотерапія);

- наявність антиспермальних антитіл;

- овуляторна дисфункція, що піддається терапії;

- алергія на сперму;

- вагінізм.

Показання для проведення інсемінації спермою донора:

з боку чоловіка:

- безпліддя (азооспермія);

- еякуляторно-сексуальні розлади;

- несприятливий медико-генетичний прогноз.

з боку жінки:

- бажання жінки;

- відсутність умов запліднення природнім шляхом.

Протипоказання для проведення ІСД з боку жінки:

- соматичні та психічні захворювання, за яких вагітність протипоказана;

- вади статевого розвитку та патологія матки, при яких неможливе виношування вагітності;

- пухлини та пухлиновидні утворення яєчників;

- злоякісні новоутворення будь-якої локалізації;

- патологія маткових труб;

- інфекція генітального тракту;

- дисфункціональні маткові кровотечі;

- багаторазові невдалі спроби ВМІ (4 і більше);

- лютеїнізація неовульованого фолікулу в двох послідовних циклах;

- гострі запальні захворювання будь-якої локалізації.

5. Донація гамет та ембріонів -це процедура за якою донори поінформовано добровільно надають свої статеві клітини - гамети (сперму, ооцити) або ембріони для використання у інших осіб в лікуванні безпліддя.

У відповідності до діючого законодавства донори гамет не можуть брати на себе батьківські обов’язки у відношенні до майбутньої дитини.

Донорство гамет та ембріонів здійснюється за наявності Заяви-зобов’язання донора ооцитів, Заяви-зобов'язання донора сперми (додаток 10), Заяви-зобов’язання донорів ембріонів. Відомості про особу донора складають лікарську таємницю. У разі виникнення ускладнень під час проведення процедури донації гамет заклад охорони здоров’я забезпечує надання пацієнтам медичної допомоги у повному обсязі.

6. Сурогатне материнство (СМ)

Подружня пара – реципієнти і сурогатна матір складають нотаріально завірений спільний договір щодо здійснення ДРТ методом сурогатного материнства між подружжям, сурогатною матір’ю та лікувальним закладом.

Подружня пара обстежується у відповідності до визначених показань для проведення лікування ДРТ.

Показання до сурогатного материнства:

- відсутність матки (вроджена або набута);

- деформація порожнини або шийки матки при вроджених вадах розвитку або в результаті захворювань, за яких неможливе виношування вагітності;

- синехії порожнини матки, які не підлягають терапії;

- тяжкі соматичні захворювання, за якими виношування вагітності загрожує подальшому здоров’ю або життю реципієнтки, але не впливають на здоров’я майбутньої дитини;

- невдалі повторні спроби ДРТ (4 і більше) при неодноразовому отриманні ембріонів високої якості, перенос яких не приводив до настання вагітності.

Сурогатною матір’ю може бути повнолітня дієздатна жінка за умов: наявності власної здорової дитини, її добровільної поінформованої згоди, а також відсутності медичних протипоказань.

Протипоказання для проведення ДРТ методом сурогатне материнство та обсяг обстеження подружньої пари такі ж, як і при проведенні методик ДРТ.

Ускладнення ДРТ поділяються на наступні:

1. Синдром гіперстимуляції яєчників.

2. Багатоплідна вагітність.

3. Ускладнення ДРТ, які потребують оперативного втручання: ускладнення транс вагінальної пункції яєчників, ектопічна вагітність, апоплексія та перекрут яєчника, гнійно-септичні ускладнення.

ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї

Планування сім’ї – це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини у залежності від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім’ї.

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи щодо виключення вагітності.

Принципи вибору контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2. Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції.

3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки.

4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки.

5. Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки.

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Класифікація

Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

ТИПИ

Монофазні:	21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П).
Двофазні:	21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11).
Трифазні:	21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток: 21 активна таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів. В упаковках іншого виду – тільки 21 активна таблетка.

Механізм дії

- Пригнічують овуляцію

- Ущільнюють цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів

- Змінюють ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації

- Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фалопієві труби)

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.

КОНТРАЦЕПТИВИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (КПР)

- ПТП = протизаплідні таблетки прогестогенового ряду

- ПІК = прогестогенові ін’єкційні контрацептиви

ПРОТИЗАПЛІДНІ ТАБЛЕТКИ ПРОГЕСТОГЕНОВОГО РЯДУ (ПТП) – таблетки, що містять тільки гестогенний компонент (лінестренол).

Механізм дії

- Ущільнюють цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів

- Змінюють ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації

- Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фалопієві труби)

- Пригнічують овуляцію

Переваги:

- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;

- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

ПРОГЕСТОГЕНОВІ ІН'ЄКЦІЙНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (ПІК)

ТИПИ

Депо-Провера:	150 мг депо-медроксипрогеcтерон ацетату (ДМПА), ін'єкційовані кожні 3 місяці.Ін'єкція може бути зроблена до 2- 4 тижнів (28 днів) ранішеабо до 2-4 тижнів (28 днів) пізнішевизначеного строку.
Нористерат:	200 мг норетистерон енантату (НЕТ-ЕН), ін'єкційовані кожні 2 місяці.Ін'єкція може бути зроблена до 2 тижнів (14 днів) ранішеабо до 2 тижнів (14 днів) пізнішевизначеного строку.

Механізм дії

- Ущільнюють цервікальний слиз, перешкоджаючи проникненню сперматозоїдів

- Змінюють ендометрій, зменшуючи ймовірність імплантації

- Зменшують рух сперматозоїдів у верхньому статевому тракті (фалопієві труби)

- Пригнічують овуляцію ((інгібуючий вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему)

Дата добавления: 2015-10-23