с заболеваниями почек и мочевыделительных путей

Лекция

МЕТОДИКА

Обследования больных

с заболеваниями почек и мочевыделительных путей

Обследование больных с заболеваниями почек необходимо проводить по определенной схеме, правильно соблюдая последовательность. Эти условия необходимы для постановки правильного диагноза и назначения лечения.

Во-первых, необходимо выявить все жалобы больных и провести их характеристику, а также анамнезы заболевания и жизни больного.

Обычно жалобы больных бывают на:

а/ боли в пояснице;

б/ нарушение мочеотделения;

в/ отёки;

г/ головную боль и головокружение;

д/ одышку;

е/ нарушение зрения;

ж/ боли в области сердца;

з/ повышение температуры тела;

и/ тошноту, рвоту, плохой аппетит;

к/ гематурию.

Характеристика жалоб больного:

1. Боли в поясничной области обычно тупые, ноющие – при остром гломерулонефрите, обострении хронического нефрита, пиелонефритах.

При мочекаменной болезни – боли в виде колики и иррадиируют в паховую область, половые органы, промежность.

При цистите боли обычно возникают во время мочеиспускания.

При уретрите – боли и жжение в мочеиспускательном канале во время мочеиспускания или после.

2. Нарушение мочеотделения проявляется в изменении суточного диуреза: полиурия, олигурия, анурия. При циститах и уретритах наблюдается затруднение или болезненное мочеиспускание.

3. Отёки обычно начинаются с лица, век. Суточный диурез уменьшается (олигурия). Отёки бывают при остром и хроническом гломерулонефритах. Отекает не только кожа, но и подкожная клетчатка и даже внутренние органы. Следующий признак отёков, помимо лица, это появление «ямочки» при надавливании пальцем на переднюю поверхность голени, которая долго держится. Отекает и туловище.

4. Головная боль, боль в области сердца, головокружение, одышка, нарушение зрения объясняются повышением артериального давления, которое бывает при остром и хроническом гломерулонефритах.

5. Гематурия – появление крови (эритроцитов) в моче при остром нефрите, мочекаменной болезни. Микрогематурия определяется под микроскопом в осадке мочи, в котором появляются эритроциты. Если их много (макрогематурия) – цвет мочи в виде «мясных помоев».

6. Повышение температуры тела может быть до 30-40^оС при остром гломерулонефрите, до 38-39^оС при обострении хронического нефрита, пиелонефритах. Лихорадка обычно бывает с ознобами.

7. Тошнота, рвота, плохой аппетит – при развитии почечной недостаточности (уремии). Развиваются также резкая слабость, плохой сон, зуд кожи, диспептические расстройства.

Анамнез больного должен включать ответы на ряд вопросов, которые имеют значение для диагностики:

- установить связь с инфекцией;

- с переохлаждением организма;

- с интоксикацией и т.д.

Необходимо установить причины обострения, методы и эффективность предшествующего лечения, выявить состояние других органов и систем.

При осмотре больных обращают внимание на положение больного – активное, пассивное, вынужденное, а также на цвет кожи, расчёсы и появление запаха аммиака (при уремии) изо рта.

Пальпация почек проводится лёжа или стоя по Образцову-Стражеско, двумя руками (бимануально). В норме почки не прощупываются.

Перкуссию почек не проводят из-за особенности их расположения. При исследовании почек применяют метод поколачивания (симптом Пастернацкого), боли усиливаются особенно при МКБ. Левую руку кладут на поясницу в зоне проекции почек, а ребром правой руки (ладони) наносят по ней короткие и несильные удары.

Лабораторные и инструментальные методы исследования почек:

- проба Зимницкого, Аддиса-Каковского, Нечипоренко;

- при заболеваниях почек в моче определяется белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры; при сахарном диабете – сахар в моче; при панкреатите – диастаза в моче ↑;

- биохимически определяют содержание конечных продуктов белкового обмена: остаточного азота, мочевины, креатинина крови;

- рентгенологическое исследование почек, изотопная ренография, цистоскопия, пункционная биопсия почек, эхография почек (УЗИ).

Вывод: на основании субъективных и объективных данных обследования выставляют диагноз заболевания и назначают лечение больного.

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. Общий анализ крови, суточная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко, методы Аддиса-Каковского и Зимницкого, выявление в осадке мочи клеток Штернгеймера-Мальбина, посев мочи для количественной оценки степени бактериурии; трехстаканная проба.

2. В сыворотке крови определяют содержание креатинина, мочевины, остаточного азота, мочевой кислоты, общего белка, протеинограмму, содержание калия, кальция, натрия, холестерина, общих липидов, кислотно-щелочное равновесие, коагулограмму.

3. Общий анализ крови, обращают внимание на количество ретикулоцитов, тромбоцитов.

4. Рентгенологическое исследование: обзорный снимок почек, внутривенная урография, по строгим показаниям ангиография.

В экстренных случаях (при травмах таза и позвоночника), а также во время приступа почечной колики рентгенолологическое исследование больного проводится без специальной подготовки.

Подготовка больного в экскреторной урографии заключается в следующем:

- за 2-3 дня до исследования назначается диета, содержащая минимальное количество пищевых волокон и продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике (черный хлеб, морковь, свекла, бобовые, капуста, свежее молоко и др.);

- накануне вечером и утром в день исследования, за 2 часа до процедуры, делают очистительные клизмы теплой водой. После этого больному рекомендуется ходить, а в случае постельного режима - лежать на правом боку.

Введение пробной малой дозы йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества в настоящее время не применяется, так как реакция может развиться только на большую дозу. Если повторное исследование имеет жизненное показание, больным с аллергической реакцией в анамнезе рекомендуют предварительно вводить большие дозы глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов;

5. Изотопная ренография.

6. Ультразвуковое сканирование почек проводится без специальной подготовки. Накануне исследования больной должен опорожнить кишечник, непосредственно перед исследованием - мочевой пузырь.

7. Биопсия почки выполняется по строгим показаниям.

Клиническая оценка основных методов исследования при болезнях почек. При сборе и исследовании мочи необходимо учитывать некоторые правила, игнорирование которых ведет к искажению результатов:

1/ для исследования необходимо собрать утреннюю концентрированную мочу, чистую (среднюю порцию). Не рекомендуется исследовать разведенную мочу (дневную или после приема диуретиков), так как в ней (при относительной плотности ниже 1010) могут быстро растворятся эритроциты и цилиндры;

2/ микроскопия мочевого осадка должна проводиться не позднее 2 часов после сбора мочи;

3/ в щелочной моче быстро растворяются лейкоциты и гиалиновые цилиндры.

Общие свойства мочи. Свежесобранная моча в норме прозрачна, соломенно-желтого цвета (в основном за счет урохромов). Её окраска может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных веществ. Так, фурадонин, фурагин, рифампицин окрашивают мочу в оранжевый цвет, трихопол - в темно-коричневый. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания в ней солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи колеблется в значительных пределах, зависит в основном от характера питания, приема лекарств и др., существенного диагностического значения оно не имеет.

Протеинурия. У здоровых лиц содержание белка в суточной моче обычно не превышает 50 мг. Качественные реакции на белок становятся положительными при его концентрации 0,033 г/л.

Для оценки тяжести поражения почек наибольшее значение имеет определение суточной протеинурии.

Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия.

Эритроциты могут поступать в мочу из любого участка мочевого тракта. У здоровых людей встречаются 1-2 эритроцита в поле зрения микроскопа и лишь в отдельных анализах.

Лейкоциты в моче здоровых людей могут определяться в количестве до 5 в поле зрения микроскопа. При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления. При помощи специальных окрасок среди лейкоцитов выявляют так называемые активные лейкоциты: клетки Штернгеймера-Мальбина, указывающие (без большой достоверности) на наличие активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Обнаружение лейкоцитурии после нагрузочных (провокационных) тестов позволяет выявить скрыто протекающий воспалительный процесс (преднизолоновый тест - нарастание лейкоцитурии после внутримышечного введения 30 мг преднизолона).

Появление цилиндров в осадке мочи связано с осаждением белка в просвете канальца. Цилиндры могут быть чисто белковыми (гиалиновые и восковидные) и клеточными. Белковая основа клеточных цилиндров покрыта налипшими эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками.

В зернистых цилиндрах белковая основа покрыта обломками распадающих клеток. Очень важно тщательно исследовать цилиндры, так как все их компоненты происходят из самых почек. Появление зернистых и восковидных цилиндров свидетельствует о серьёзном поражении почек.

Общий анализ мочи дает ориентировочную оценку степени лейкоцитурии. Количественные методы стандартизованы: число лейкоцитов определяется в стандартном объёме (в 4 мл мочи - по Нечипоренко) или за конкретное время (за сутки - метод Аддиса-Каковского, за 1 мин - метод Амбюрже). Метод Нечипоренко широко применяется в связи с простотой взятия мочи и возможностью исследования малых её количеств (анализируется средняя порция свежесобранной мочи. Однако в этой пробе не учитываются суточные колебания лейкоцитурии, которые м.б. весьма значительными.

В моче также могут выявляться клетки плоского и почечного эпителия (круглой формы), атипичные эпителиалиные клетки при опухолях мочевых путей.

Бактериоскопическое исследование осадка мочи имеет определенную ценность для диагностики туберкулеза; однако, в диагностике туберкулеза почки более надежны: посев мочи по методу Прейс и Школьниковой и особенно биологический метод. Наиболее важное значение имеет посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии (о наличии бактериурии говорят при выявлении а 1 мл мочи более 100 000 бактерий), посев мочи дает возможность выявлять вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и функциональное состояние почек (их размер, форму чашечно-лоханочной системы, наличие кист или опухолевых образований, сосудистую архитектонику, ряд функциональных показателей), относятся рентгенологическое, радиологическое, ультразвуковое исследования, а также биопсия почек.

Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также тени конкрементов. Тени в проекции почек могут быть обусловлены камнями в желчном пузыре, обызвествленном мезентериальными лимфатическими узлами, кальцификатами поджелудочной железы или сосудов, тазовыми флеболитами. В некоторых случаях обзорный снимок может исключить необходимость проведения внутривенной урографии: обнаружение небольших почек (меньше 10 см) делает дальнейшее рентгенологическое исследование нецелесообразным.

С помощью внутривенной (экскреторной) урографии удается контрастировать тени почек, чашечно-лоханочной системы мочевыводящих путей. Исследование может осложниться тяжелыми аллергическими реакциями (вплоть до анафилактического шока), в отдельных случаях острой почечной недостаточностью, поэтому она выполняется при наличии строгих показаний с учетом всех противопоказаний. При изостенурии (1008-1012) и уровне мочевины в сыворотке крови более 13 ммоль/л (40 мг%) проведение внутривенной урографии опасно (противопоказано).

На урограмме обращают внимание на:

1/ размеры, контуры, положение почек (длина тени почек 11-16 см, левая почка больше правой, контуры ровные, правая почка более подвижна и расположена несколько ниже левой - на уровне ХI грудного - III поясничного позвонка);

2/ толщину почечной паренхимы (в средней части почек около 2,5 см);

3/ наличие камней;

4/ состояние чашечно-лоханочной системы: у здоровых лиц все чашечки одинаково контрастированы, свод чашечек имеет округлую согнутую форму с острыми углами.

Радиоизотопная ренография используется для раннего выявления нарушений функциональной способности почек, контроля за состоянием почек у тяжелобольных (в частности, в послеоперационном периоде и др.), широко используется у больных гипертонией, с мочевым синдромом неясного генеза. Важным преимуществом метода является раздельная оценка функции правой и левой почек; в то же время дифференциально-диагностическая ценность метода весьма относительная.

Метод эхографии почек (ультразвуковое сканирование) применяется в амбулаторных условиях, повторно, для динамического наблюдения, а также при выраженной почечной недостаточности.

---

Дата добавления: 2015-07-08