Гипертензивный криз

Определение: это состояние индивидуально значительного повышения систолического и (или) диастолического АД у больного первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической) АГ, сопровождающейся появлением или усугублением клинической симптоматики и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов - мишеней

1.Объем обследования	Уровни помощи
Ф	В	С
- жалобы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, озноб, дрожь, чувство жара, потливость, сердцебиение, давящая боль в груди	+	+	+
- анамнез приступа: внезапное начало, гипертонический стаж, привычные цифры АД, наличие хронических заболеваний, эффект от приёма гипотензивных препаратов	+	+	+
- осмотр с обязательным обследованием неврологического статуса	+	+	+
- измерение: АД (2х-кратное – до и после терапии), ЧСС.	+	+	+
- ЭКГ при осложнённых кризах	+	+	+
Определение типа криза -Гипертензивный криз 1 типа (симпатоадреналовое происхождение). -Гипертензивный криз 2 типа или осложнённый: церебральный (гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт) кардиальный (отёк легких, острый коронарный синдром) прочие (расслаивающая аневризма аорты, эклампсия, ассоциированный с субарахноидальным кровоизлиянием или ЧМТ, на фоне приёма амфетаминов, кокаина и др.)	+	+	+
2. Объем медицинской помощи:
Гипертензивный криз 1 типа(неосложнённый) Сист. АД ≤ 200 мм рт. ст. Предпочтительно использование таблетированных форм: -Каптоприл под язык 25-50 мг или коринфар (разжевать таблетку) Допустимо использование (мнение экспертов) -дибазол 50 мг в/в, через 15-20 мин при неэффективности - метопролол 2-5 мг или энап 0,625-1,25 мг в/в медленно	+	+	+
Сист. АД > 200 мм рт. ст. (мнение экспертов) -метопролол 2-5 мг в/в медленно, диазепам 5 мг в/в (контроль дыхания!) через 15-20 мин при неэффективности -энап 0,625-1,250 мг в/в медленно или -клофелин 0,1 мг в/в (при синдроме отмены клофелина)	+	+	+
Гипертензивный криз 2 типа(при наличии общемозговой симптоматики, как клинического проявления отёка мозга) -энап 0, 625 -1,250 мг в/в медленно или -клофелин 0,1 мг в/в (при синдроме отмены клофелина) -фуросемид 20-40 мг в/в Магния сульфат 1-2,5 г в/в медленно	+	+	+
Гипертензивный криз 2 типа (прочие осложнения)–см. соответствующий раздел по осложнению	+	+	+
3. Критерии эффективности терапии:
- снижение цифр АД до оптимального уровня (не снижать ниже 25% от исходного!)	+	+	+
- улучшение состояния при неосложнённом кризе	+	+	+
- купирование осложнений при осложнённых кризах			+
4. Тактические действия бригад:
-госпитализации подлежат: впервые возникшие, некупирующиеся и осложнённые кризы.	+	+	+
После купирования гипертензивного криза: - больному рекомендуется соблюдение постельного режима (не менее часа)	+	+	+
- назначается активный вызов участковому врачу	+	+	+

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST (НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)

Определение: - это наиболее тяжёлый период течения ИБС, для которого характерно быстрое прогрессирование коронарной недостаточности, высокий риск развития ИМ и внезапной коронарной смерти.

1.Объем обследования	Уровни помощи
Ф	В	С
- жалобы и сбор коронарного анамнеза: характеристика болевого приступа: усиление, удлинение, учащение, снижение толерантности к физической нагрузке, увеличение потребности в нитроглицерине, изменение стереотипа боли в сравнении с предыдущими приступами и определение фактора нестабильности	+	+	+
- осмотр	+	+	+
- измерение АД, ЧСС, ЧД	+	+	+
- ЭКГ	+	+	+
Классификация: - впервые возникшая; - прогрессирующая; - ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия (от 2-х до 14 суток с момента возникновения ИМ или оперативного вмешательства – ангиопластики, АКШ); - спастическая, вариантная стенокардия Принцметала.	+	+	+
2. Объем медицинской помощи:
- ацетилсалициловая кислота 160-325 мг разжевать, и (или) плавике 300 мг (4 таблетки); - нитраты сублингвально 0,5 мг или per os (аэрозоль) 0,4 мг 3-х кратно с интервалом 5 минут;	+	+	+
- наркотические анальгетики – морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, -при сохраняющихся болях в грудной клетке – нитраты перентерально. Рекомендации ВНОК: 50 мг нитроглицерина (5 ампул по 10 мл 0,1% р-ра) развести в 250 мл 5% глюкозы (1 мл такого р-ра содержит 200 мкг нитроглицерина), начальная скорость введения 10 мкг/мин или 1-2 капли в мин., постепенно увеличивают дозу при необходимости каждые 3-5 минут, до появления желаемого эффекта или появлении побочных эффектов (головная боль, гипотония 100 мм рт. ст., тахикардия до 100 уд. в мин.), но не более 200 мкг/мин. В низких дозах 40 мкг/мин нитроглицерин является венозным дилататором, в дозах 150-200мкг/мин и артериальным дилататором. -гепарин (нефракционированный 5 тыс. в/в), либо фракционированный НМГ (фраксипарин, клексан – доза в зависимости от массы тела);	+	+	+
- бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) – метопролол (спесикор) в 3-х дозах по 5мг в/в с интервалом 5 минут;	+	+	+
3. Критерии эффективности терапии:
- купирование болевого синдрома;	+	+	+
- стабилизация гемодинамики АД сист. > 90 мм рт. ст.;	+	+	+
- отсутствие осложнений.			+
4. Тактические действия бригад:
- госпитализация больного с соблюдением условий транспортировки;	+	+	+
- при отказе от госпитализации берётся роспись пациента, вызов передаётся в поликлинику для участкового врача	+	+	+

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Определение: это некроз сердечной мышцы, вызванный длительной (более часа) окклюзией КА прочным, хорошо фиксированным тромбом.

1.Объем обследования	Уровни помощи
Ф	В	С
- Жалобы и сбор коронарного анамнеза с детализацией последнего приступа	+	+	+
- Осмотр	+	+	+
- ЧД, АД, ЧСС	+	+	+
- ЭКГ	+ / зап	+	+
- Экспресс-диагностика на тропонин (при наличии возможности)	+	+	+
- Пульсоксиметрия	+	+	+
- Определение осложнений: аритмий, блокад, степени тяжести острой сердечной недостаточности	+	+	+
2. Объем медицинской помощи:
- ацетилсалициловая кислота 160-325 мг разжевать и (или) плавике 300 мг (4 таблетки);
- нитраты сублингвально 0,5 мг или per os (аэрозоль) 0,4 мг 3-х кратно с интервалом 5 минут;	+	+	+
- наркотические анальгетики – морфин 2-4 мг в/в каждые 5 минут по потребности, а при выраженном болевом синдроме – нейролептоанелгезия (дроперидол 0.25% + фентанил 0,005%, дозы в зависимости от исходных цифр АД); -при сохраняющихся болях в грудной клетке нитраты парентерально. Рекомендации ВНОК: 50 мг нитроглицерина (5 ампул по 10 мл 0,1% р-ра) развести в 250 мл 5% глюкозы (1 мл такого р-ра содержит 200 мкг нитроглицерина), начальная скорость введения 10 мкг/мин или 1-2 капли в мин., постепенно увеличивают дозу при необходимости каждые 3-5 минут, до появления желаемого эффекта или появлении побочных эффектов (головная боль, гипотония 100 мм рт. ст., тахикардия до 100 уд. в мин.), но не более 200 мкг/мин. В низких дозах 40 мкг/мин нитроглицерин является венозным дилататором, в дозах 150-200мкг/мин и артериальным дилататором. -гепарин (нефракционированный 5 тыс. в/в), либо фракционированный НМГ (фраксипарин, клексан- доза в зависимости от массы тела);	+	+	+
- бета-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) – метопролол (спесикор) в 3-х дозах по 5мг в/в с интервалом 5 минут;			+
-тромболитическя терапия;			+
- купирование осложнений см. соответствующие разделы.	+	+	+
3. Критерии эффективности терапии:
- купирование болевого синдрома,	+	+	+
- стабилизация гемодинамики,	+	+	+
- полное купирование осложнений.	+	+	+
4. Тактические действия бригад:
- вызов на себя специализированной бригады (кроме общественного места);	+	+	+
- постоянный мониторинг за состоянием больного (АД, ЧСС, ЭКГ) во время транспортировки;			+
- соблюдение всех условий транспортировки;
- передача больного непосредственно врачу стационара с соответствующим заполнением выездной документации;	+	+

Дата добавления: 2015-07-08