Высокая плотность и питая концентрация пигмента

• бледная - при сахарном диабете (высокая плотность обусловлена большим содержанием глюкозы, а пигмент сильно разведен за счет полиурии);

• постепенное нарастание потемнения мочи при стоянии вплоть до черного цвета - при миелосаркоме, когда с мочой выделяются бесцветные хромогены, которые на свету окисляются и превращаются в меланины.

Окраска мочи может зависеть от содержания в ней патологических продуктов, выделяющихся с ней или примешивающихся при различных заболеваниях почек, мочевыводящих путей или других органов:

• желтушная (моча цвета пива) - при выделении желчных пигментов;

• красная - при наличии примеси крови (гематурия):

- ярко-красная - выделение свежей крови - инфарктпочки, после почечной колики;

- цвет "мясных помоев" - обусловлен наличием измененной крови (макрогематурия) у больных гломерулонефритом;

- буровато-красная - при гемолитической анемии за счет наличия в моче гемоглобина и уробилиногенурии;

• беловатая - за счет липурии при жировом перерождении и распаде почечной ткани;

• цвет молока - при хилурии.

14. Диагностическое значение изменения плотности мочи (гипер, гипостенурия).

. Плотность мочи здорового человека

У здорового человека показатель плотности мочи колеблется от 1,015 до 1,020.

Относительная плотность мочи дает представление о концентрационной функции почек. У здорового человека и в патологии при сохраненной способности почек выделять плотные вещества имеется обратная зависимость между количеством мочи и ее плотностью. То есть при олигурии отмечается повышение удельного веса мочи, при полиурии - уменьшение.

Олигурия и низкая плотность мочи — признак недостаточной выделительной функции почек. Наблюдается при терминальной стадии сморщенных почек.

Полиурия и высокая плотность мочи наблюдается при сахарном диабете.

При протеинурии выше 6-7 г/л каждый грамм белка повышает плотность мочи на 0,26.

15. Классификация протеинурий.

Протеинурия может быть почечной и внепочечной, органической и функциональной, транзиторной (преходящей) и постоянной, немассивной и массивной (выраженной).

Почечная и внепочечная протеинурия:

При почечной протеинурии белок выделяется в почках.Он представляет собой белок плазмы крови, профильтровавшийся вместе с другими составными ее частями через поврежденный клубочковый фильтр вследствие повышения проницаемости клубочковых капилляров. В мочу переходят главным образом альбумины и лишь небольшое количество глобулинов.

При внепочечной протеинурии белок примешивается к моче при Прохождении ее через мочевые пути. Она характерна для воспалительных процессов в мочевыделительных путях, наличия в них язв, камней, новообразований. Белок происходит при этом из воспалительного экссудата, клеточного распада, а также из протоплазмы распавшихся лейкоцитов, которые в большом количестве выделяются с мочой при воспалительных процессах в мочевыводящих путях.

Внепочечная протеинурия, как правило, немассивная (<3,5 г/сутки) и транзиторная (преходящая).

16. Отличия внепочечной и почечной протеинурий.

Отличия внепочечной и почечной протеинурии:

• При внепочечной протеинурии содержание белка в моче чаще всего менее 1 грамма в сутки;

• Если в мочевом осадке обнаруживаются цилиндры, то белок целиком или большей частью почечного происхождения;

• Если в моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий, но имеется много лейкоцитов или эритроцитов, то протеинурия, скорее всего, внепочечная.

17. Длительная почечная протеинурия: характеристика 4 типов,ихдиагностическое значение.

Длительная почечная протеинурия, как правило, органическая.

Различают 4 типа органических длительных протеинурии:

• 1 тип - клубочковая протеинурия, обусловленная повреждением гломерулярного фильтра с выходом в мочу альбумина, трансферрина, γ-глобулинов. Эта протеинурия может быть немассивная (до 3,5 г/сутки), тогда она, как правило, селективная. Возникает при гломерулонефритах, сосудистых заболеваниях (застойная почка, тромбоз почечных вен, диабетический гломерулосклероз, гипертоническая болезнь). Может быть массивная (более 3,5 г/сутки) и неселективная - при нефротическом синдроме.

• 2 тип - канальцевая протеинурия связана с неспособностью реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. Эта протеинурия немассивная (около 2 г/сутки) и селективная. Наблюдается при наследственных и приобретенных поражениях проксимальных почечных канальцев (генетические тубулопатии, интерстициальный нефрит.

• 3 тип - избыточная протеинурия (преренальная или протеинурия «переполнения») развивается при высокой концентрации белков в плазме (белок Бенс-Джонса, миоглобин, гемоглобин, лизоцим). Эти белки фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцевой реабсорбции. Протеинурия массивная (>3,5 г/сутки), может быть селективная и неселективная. Наблюдается при миеломной болезни, гемолизе, миопатии, бронхогенном раке.

• 4 тип - нефрогенная протеинурия характеризуется появлением в моче белков, происходящих из почечной паренхимы, часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинурией. Это немассивная протеинурия, наблюдается при уролитиазе, нефротоксическом действии лекарств.

18. Транзиторная почечная протеинурия: характеристика, диагностическое значение.

Транзиторная почечная протеинурия - это обширная группа самопроходящих почечных протеинурии, которые вызываются разнообразными факторами, приводящими к временному повышению проницаемости клубочковых капилляров. Все они немассивные и селективные. Разделяют на 2 группы:

• органическая — выявляется при патологических состояниях;

• функциональная - наблюдается у здоровых людей, под влиянием некоторых агентов, временно повышающих проницаемости клубочковых капилляров.

Органическая транзиторная протеинурия:

1. Протеинурия у больных с острыми инфекционными заболеваниями. Причиной является повышение проницаемости клубочковых капилляров под влиянием циркулирующих в крови токсинов, а также возможных незначительных расстройств клубочкового кровообращения.

2. Протеинурия при некоторых заболеваниях печени, при энтеритах, колитах. Причиной является токсическое воздействие на клубочковые капилляры продуктов кишечного гниения.

3. Протеинурия, вызываемая некоторыми лекарственными средствами, действующими токсично на клубочковые капилляры (ртуть, висмут и др.).

4. Протеинурия при тяжелой анемии. Проницаемость клубочковых капилляров повышается в результате гипоксемии.

5. Протеинурия после ожогов, травм, операций. Обусловлена токсическим влиянием циркулирующих в крови продуктов белкового распада на клубочковые капилляры.

6. Протеинурия после мозгового инсульта, эпиприпадка, возникающая вследствие центрально обусловленных нарушений клубочкового кровообращения.

7. Отостатическая протеинурия появляется в вертикальном положении тела и исчезает в горизонтальном, чаще наблюдается у лиц в возрасте 13-20 лет. Наиболее вероятной причиной считают лордоз нижней части грудного и верхней части поясничного отдела позвоночника. При такой деформации в вертикальном положении усиливается давление позвонков на почечные вены, возникает местный венозный застой в почках, что приводит к нарушению кровообращения в клубочках и фильтрации в них белка.

Функциональная транзиторная протеинурия:

1. Протеинурия напряжения. Выявляется у 20 % здоровых лиц после резкого физического напряжения (долгая ходьба, спортивные состязания). Может достигать 2-10 г/л. Белок появляется вследствие воздействия на клубочковые капилляры молочной кислоты, которая повышает их проницаемость.

2. Протеинурия у здоровых лиц после общего переохлаждения, холодных ванн. Связана с рефлекторным расстройством кровообращения в почечных клубочках.

3. Протеинурия после эмоционального напряжения (страх, волнение) обусловлена расстройством почечного кровообращения центрального генеза.

19. Глюкозурия, кетонурия - диагностичекое значение.

Содержание сахари в моче

Глюкозурия - выделение глюкозы с мочой. В моче здорового человека содержатся незначительные следы глюкозы, которые практически не обнаруживаются качественными реакциями. Глюкозурия появляется при увеличении сахара в крови свыше 6,6 ммоль/л (свыше 170 мг%) и ограничении способности канальцев реабсорбировать глюкозу.

Глюкозурия бывает:

• временная (употребление избыточного количества сахара, введение адреналина, волнение, испуг);

• постоянная (сахарный диабет, гипо-, гиперсекреция гормонов - тироксина, АКТГ, глюкокортикостероидов, адреналина).

Постоянная глюкозурия может быть и без гипергликемии, при так называемом почечном диабете, когда понижается способность канальцевого эпителия реабсорбировать глюкозу.

У больных со сморщенными почками при нарушении фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки несмотря на гипергликемию глюкозурии может не быть.

Следует помнить, что каждый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой от 12 до 40 мл воды, что приводит к увеличению суточного диуреза.

Содержание кетоновых тел

Кетонурия - выделение с мочой кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная, /З - оксимасляная кислоты). Наблюдается при:

• сахарном диабете в стадии декомпенсации (кома, прекома);

• голодании с исключением содержащих углеводы продуктов;

• токсикозах, особенно у детей в раннем возрасте;

• желудочно-кишечных расстройствах;

• дизентерии.

20. Лейкоцитурия: виды, диагностическое значение.

В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа.

Лейкоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа).

Пиурия - выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа.

Определите источник лейкоцитурии трехстаканной пробой Томпсона:

При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй - остальная моча, а в третий - ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, а в третьей - на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите).

Подтвердите наличие воспалительного процесса обнаружением "активных лейкоцитов" - клеток Штернгеймера-Мальбина

"Активные лейкоциты" - это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской - водно-алкогольной смесью 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита - в голубой цвет, в моче с низкой относительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются "активными". Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо- или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, миеломной болезни, хроническом простатите. Нередко "активные лейкоциты" выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связано с изостенурией.

Лейкоцитурия встречается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная Лейкоцитурия), при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани {асептическая лейкоцитурия). При инфекционной лейкоцитурии (например, при пиелонефрите) в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, в то время как при асептической лейкоцитурии (при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе) наблюдается лимфоцитурия.

Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). "Активные лейкоциты" могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 % и более "активных лейкоцитов"), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания "активных лейкоцитов", степени бактериурии.

Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводящих путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути).

21. Виды гематурии.

Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения.

От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников).

Эритроциты в моче бывают:

а) неизмененные - содержащие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, появляются при заболеваниях мочевыводящих путей: мочекаменной болезни, остром цистите, гипертрофии предстательной железы, опухоли мочевыводящих путей;

б) измененные или выщелоченные - свободные от гемоглобина, бесцветные, в виде колец (в моче низкой относительной плотности) и сморщенные (в моче с высокой относительной плотностью), характерны для патологии почек: острого гломерулонефрита, обострения хронического гломерулонефрита, опухоли почек, туберкулеза почек.

Выделяют макрогематурию, когда моча имеет красный или буро-красный цвет, и микрогематурию, при которой эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании, рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую, изолированную и сочетанную (с протенурией, лейкоцитурией),

Также гематурию подразделяют на почечную (гломерулярную) и вне-почечную (негломерулярную). При почечной гематурии эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной - примешиваются к ней в мочевыводящих путях.

22. Отличительные признаки почечной и внепочечной гематурии.

Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:

1. Чистая кровь выделяется из уретры чаще при кровотечениииз мочевого пузыря, чем из почек, при котором кровь смешана с мочой.

2. Цвет крови при почечной гематурии буровато-красный, при вне-почечной - ярко-красный.

3. Сгустки крови обычно свидетельствуют о том, что кровь поступает из мочевого пузыря или лоханок.

4. Наличие в мочевом осадке выщелоченных, то есть лишенных гемоглобина эритроцитов, наблюдается при почечной гематурии.

5. При незначительной гематурии (10-20 в поле зрения) если количество белка более 1 г/л, то гематурия скорее всего почечная. Напротив, когда при значительной гематурии (50-100 в поле зрения) белка менее 1 г/л, гематурия внепочечная.

6. Несомненным доказательством почечного характера гематурии служит наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров.

7. При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу.

Трехстаканная проба: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря - в Ш порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях.

23. Почечная гематурия: причины появления и отличительные признаки.

Почечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:

• остром гломерулонефрите - является одним" из главных признаков заболевания. Может выявляться макрогематурия (моча цвета «мясных помоев», может быть только микрогематурия;

• хроническом гломерулонефрите - обнаруживаются единичные эритроциты в поле зрения (их может не быть совсем). При обострении хронического гломерулонефрита гематурия появляется или усиливается;

• инфаркте почки - характерна внезапная макрогематурия одновременно с появлением боли в поясничной области;

• злокачественных новообразованиях почек - беспричинно, среди полного здоровья появляется макрогематурия при отсутствии боли. Типично ее исчезновение и появление через различные промежутки времени (рецидивирующая безболевая гематурия);

• туберкулезе почек - микрогематурия обнаруживается постоянно. Является ранним признаком;

• заболеваниях с повышенной кровоточивостью (гемофилия, острый лейкоз, болезнь Верльгофа). При этом имеются кровотечения и из других органов;

" тяжелых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия) вследствие токсического повреждения сосудов почек;

• травматическом повреждении почек;

• нефротическом синдроме — эритроциты в моче не обнаруживаются. В то же время наличие 1-2 эритроцитов в поле зрения не исключает

этот диагноз;

• застойных почках - выявляется микрогематурия наряду с протеинурией;

• значительных физических нагрузках - может появляться незначительная микрогематурия наряду с транзиторной протеинурией.

24. Внепочечная гематурия: причины появления и отличительные признаки.

Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:

" мочекаменной болезни - гематурия сопровождается сильным болевым приступом (рецидивирующая болевая гематурия);

• остром цистите - кровь появляется в конце акта мочеиспускания, так как кровь, осевшая на дне пузыря удаляется при его сокращении в конце акта мочеиспускания, также причиной является значительное снижение интрапузырного давления после его опорожнения и новое поступление крови из пораженных сосудов слизистой оболочки;

• остром пиелите— появляется примесь крови к первым каплям мочи;

• злокачественных новообразованиях, полипах лоханок и мочевого пузыря. В отличие от гематурии при злокачественных поражениях почек, гематурия при раке мочевого пузыря постоянная, длительная,

упорная;

• ранениях, после медицинских манипуляций;

• при сепсисе, тифах и другой тяжелой инфекционной патологии.

25. Цилиндрурия: виды, диагностическое значение.

Выделение цилиндров с мочой называется цилиндрурией. Цилиндрурия -один из важнейших признаков поражения почек.

Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму:

• гиалиновые цилиндры - белковые образования, выявляются уже при умеренной протеинурии (органической - при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче;

• восковидные цилиндры состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, характерный для нефротического синдрома различного генеза;

• зернистые цилиндры - служат признаком органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, свидетельствуют о дистрофических процессах в канальцах, выявляются при нефротическом синдроме, пиелонефрите;

• эпителиальные цилиндры имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками;

• эритроцитарные цилиндры наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.

Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается.

26. Исследование мочи по Нечипоренко: методика, диагностическое значение.

Дата добавления: 2015-07-08