Если у пациента несколько фобий, то все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам, и иерархия составляется отдельно для каждой группы.

После того, как должным образом освоена релаксация и составлена иерархия фобических ситуаций, начинается третий этап – собственно десенситизация. Пациент, находясь в состоянии глубокой релаксации, вызывает представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха, затем с помощью релаксации снимает возникающую тревогу.

Как уже говорилось выше, релаксация (расслабление) несовместима со страхом и тревогой, поскольку последние связаны с напряжением, а релаксация является состоянием, противоположным напряжению. Именно поэтому столкновение с провоцирующими тревогу стимулами в состоянии расслабления лишает эти стимулы способности вызывать страх.

Методика проведения десенситизации сравнительно проста. Пациент входит в состояние глубокого расслабления, затем в течение 5–7 секунд воображает первую ситуацию из иерархии, после чего оставляет эту ситуацию и снова возвращается к расслаблению на 20–30 секунд. Затем цикл повторяется. Если в течение трёх циклов тревога не возникает, пациент переходит к следующей, более трудной ситуации.

В течение одного занятия отрабатываются 3–4 ситуации из списка. Если при воображении какой-то ситуации появляется сильная тревога и она не угасает при повторных предъявлениях ситуации, необходимо вернуться к предшествующей ступени иерархии.

Подобным образом в воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Десенсибилизация заканчивается, когда самый сильный стимул перестаёт вызывать страх. Иногда для закрепления результатов рекомендуется повторить процедуру с отдельными ситуациями в реальных условиях. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

Этот вариант десенситизации является классическим и предназначен для взрослых людей и подростков. В детской практике чаще используются варианты десенситизации, не требующие предварительного обучения нервно-мышечной релаксации. К таким вариантам относятся контактная десенситизация, эмотивное воображение и ролевая игра.

Контактная десенситизация. Вначале психотерапевт вместе с клиентом составляет иерархию вызывающих страх объектов или ситуаций, а затем начинает побуждать клиента к физическому контакту с первым объектом из списка до тех пор, пока он не перестанет вызывать страх. Затем переходят ко второму пункту и т. д. Помимо физического контакта с фобическим стимулом, в данном варианте используется и моделирование (выполнение другим ребёнком, не испытывающим данного страха, действий в соответствии с составленной иерархией).

Эмотивное воображение – еще один вариант десенсибилизации для лечения детей. Как правило, дети легко вживаются в образ любимого героя. Психотерапевт направляет воображение ребёнка таким образом, чтобы он в роли своего любимого героя постепенно сталкивался с ситуациями из иерархии страхов. Техника включает следующие стадии: 1) составление иерархии фобических стимулов (вызывающих страх объектов или ситуаций); 2) идентификация любимого героя (героев), с которым ребёнок легко бы себя отождествил; 3) выявление фабулы действия, которое ребёнок хотел бы совершить в образе этого героя; 4) представление любимого героя в повседневной ситуации: психотерапевт просит ребёнка с закрытыми глазами вообразить близкую к повседневной жизни ситуацию и затем постепенно вводит в неё любимого героя; 5) собственно десенсибилизация: после достаточно глубокого эмоционального вовлечения ребёнка в игру воображаемый герой сталкивается с первой ситуацией из иерархии страхов, после ее нейтрализации со следующей ситуацией и т.д.

Ролевая игра. Данная техника включает те же стадии, что и эмотивное воображение, но десенсибилизация проводится не в воображении, а в процессе ролевой игры с участием терапевта и других детей.

Скрытая сенсибилизация (аверсивное обусловливание). Под руководством психотерапевта в воображении клиента дезадаптивное, но привлекательное для последнего поведение соединяется с представлением сцен, которые вызывают негативные реакции (например, сильный страх или отвращение). Повторные представления сочетания неприятных стимулов с дезадаптивным поведением приводят к снижению частоты нежелательного поведения. Данная техника часто используется при лечении алкогольной, табачной и пищевой зависимостей, общей характеристикой которых является наличие мощных подкреплений, поддерживающих дезадаптивное поведение.

Скрытое подкрепление. Клиент представляет, что он вовлекается в желаемое поведение, пока картина в воображении не станет достаточно яркой. Сразу после этого клиент представляет какое-либо весьма приятное для него событие. В технике скрытого подкрепления используется неявное подкрепление желаемого адаптивного поведения, что в итоге приводит к повышению его частоты.

Скрытое погашение. Клиент должен представить, как он вовлекается в дезадаптивное поведение. После формирования четкого мысленного образа нежелательного поведения психотерапевт просит клиента вообразить, что это поведение не сопровождается типичными для него приятными последствиями (подкреплениями). Данная техника позволяет разорвать ассоциативные связи между дезадаптивным поведением с одной стороны и поддерживающими его положительными подкреплениями с другой.

Имплозия (вбрасывание). Клиент в реальности или в воображении резко погружается в наиболее проблемную для него, вызывающую наиболее сильный страх, ситуацию. Клиент не должен пытаться избежать воздействия стрессогенных стимулов, напротив, он должен на протяжении достаточно длительного периода времени (десятки минут, часы) продолжать контактировать с ситуацией и испытывать максимально сильные негативные эмоции. Если клиент позволит себе покинуть проблемную ситуацию до того, как эмоции начнут угасать сами по себе, результаты лечения будут обратными: страх усилится. Ввиду подобных осложнений технику имплозии рекомендуется использовать лишь после того, как другие методы психотерапии не принесли ожидаемых результатов.

Использование неприятных стимулов. После того как клиент вовлёкся в нежелательное поведение, терапевт воздействует на клиента каким-либо неприятным стимулом (удар током, резкий звук, неприятно яркий свет, направленная в лицо струя воздуха и т. д.). Воздействие стимула устраняется сразу же после прекращения выполнения дезадаптивного поведение. Стимул должен быть неопасным, но в то же время достаточно чувствительным и неприятным для клиента; клиент до применения данной техники должен дать письменное информированное согласие на такое лечение. Учась не допускать неприятных последствий нежелательного поведения, клиент начинает избегать и самого дезадаптивного поведения.

Дата добавления: 2015-07-08