Тема 3: Почечная недостаточность в практике терапевта

I. Продолжительность занятия – 4 академических часа (180 минут)

Цель занятия: овладеть алгоритмами диагностического поиска и тактики ведения больных с острой и хронической почечной недостаточностью различного генеза.

Задачи: в процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями

Интерн должен знать:

• Понятие термина «Острая почечная недостаточность» (ОПН), ее классификацию по этиологии, уровню повреждения, степени тяжести.
• Клинику ОПН по стадиям.
• Понятие термина «Хроническая почечная недостаточность» (ХПН), ее классификацию по С.И.Рябову.
• Этиологию ХПН.
• Консервативную терапию ОПН и показания перевода больного на лечение методами заместительной почечной терапии.
• Клинико-биохимические синдромы ХПН и их выраженность в зависимости от стадии почечной недостаточности.
• Классификацию хронической болезни почек (NKF, USA, 2004 г) и критерии ее диагностики.
• Факторы риска хронической болезни почек (ХБП).
• Принципы консервативного лечения ХПН в додиализную стадию заболевания.
• Виды заместительной почечной терапии, их преимущества и недостатки.
• Подготовку и показания для перевода больных на лечение методами заместительной почечной терапии.
• Тактику врача – терапевта при выявлении признаков ОПН и ХПН

Интерн должен уметь:

• Собрать анамнез и провести полное клиническое обследование больного с почечной недостаточностью
• Провести дифференциальный диагноз между ОПН и ХПН,
• Сформулировать клинический диагноз основного заболевания, вид и степень нарушения функции почек.
• Обосновать стадию ХПН и ХБП.
• Составить план обследования больного с учетом особенностей течения заболевания и выраженности признаков ОПН и ХПН;
• Интерпретировать результаты данных дополнительного исследования: клинического анализа мочи (КАМ), клинического анализа крови (КАК), биохимических показателей (электролиты, мочевина, креатинин, КЩР, и другие по показаниям), пробы Нечипоренко, пробы Зимницкого, УЗИ почек и МВП, цистоскопии, радиоизотопной ренографии, пункционной биопсии почек.
• Определить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Coccroft D.W. и Gault M.H.
• Определить показания для эпотерапии.
• Составить индивидуальный план лечения больного с учетом стадии ХПН и имеющихся осложнений.
• Выявить у больного факторы риска ХБП
• Дать рекомендации больному по замедлению прогрессирования ХПН.
• Выписать рецепты на основные препараты, используемые в лечении больных с ХПН

II.Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий)

1. ОПН – быстрое, потенциально обратимое снижение почечной функции, развившееся за период от одних суток до недели в ответ на различные повреждения, приводящее к гидремии, гипергидратации, дисэлектролитемии, азотемии и нарушению кислотно-щелочного равновесия (КЩР).

2. Преренальная ОПН (55% всех случаев) – состояние связанное с гиповолемией, снижением сердечного выброса, повышением вязкости крови.

3. Постреренальная ОПН (5%) – состояние, вызванное обструкцией МВП (мочеточников, мочевого пузыря или уретры)

4. Ренальная ОПН (около 40%) – связана с непосредственным вовлечением в патологический процесс паренхимы почек (ГН, интерстициальный нефрит, васкулит, острый канальцевый некроз).

5. Аренальная ОПН – состояние, развившееся после удаления единственной почки.

6. ХПН – симптомокомплекс, развивающийся в результате гибели более 70 – 75% нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек, всех видов обмена и изменениям во всех системах организма.

7. ХБП - это любое повреждение почек продолжительностью более 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ или снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течении трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек.

8. Олигурия – суточное количество мочи менее 500 – 400 мл.

9. Анурия – суточное количество мочи менее 200 – 100 мл.

10. Эпотерапия – лечение препаратами эритропоэтина.

11. Перитонеальный диализ (ПД) - метод, основанный на выведении токсичных веществ и жидкости через перитонеальную мембрану из внутренней среды организма в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

12. Гемодиализ (ГД) - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических и балластных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор.

13. Гемофильтрация (ГФ) - метод гемокоррекции, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных токсических и балластных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором.

14. Гемодиафильтрация (ГДФ) - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных токсических и балластных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором.

III. Вопросы к занятию:

1. Почечная недостаточность – определение, формы, распространенность

2. Классификация острой почечной недостаточности (ОПН) по этиологии, уровню повреждения, степени тяжести.

3. Клиника ОПН по стадиям.

4. Консервативная терапия ОПН.

5. Показания для перевода больных ОПН на методы заместительной почечной терапии.

6. Классификация хронической почечной недостаточности (ХПН) по С.И.Рябову.

7. Клинические синдромы ХПН и их выраженность в зависимости от стадии почечной недостаточности.

8. Классификация хронической болезни почек (NKF, USA,2004 г).

9. Критерии диагностики хронической болезни почек (NKF, USA,2004 г).

10. Принципы консервативного лечения ХПН в додиализную стадию заболевания.

· Лечебное питание

· Коррекция анемии

· Коррекция артериальной гипертензии

· Коррекция электролитных расстройств (гипо - и гиперкалиемии, гипо – и гиперкальциемии)

· Коррекция нарушений фосфорного обмена

· Профилактика и лечение инфекционных осложнений

· Коррекция азотемии и уремической интоксикации

11. Показания для перевода больных ХПН на методы заместительной почечной терапии (хронический программный гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ).

12. Показания и противопоказания для пересадки почки.

13. Алгоритм действий и тактика врача – терапевта при выявлении признаков почечной недостаточности.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. Батюшин М.М., Повилатите П.Е. Клиническая нефрология. Руководство. Элиста:ЗАОр НПП «Джангар», 2009.- 656 с..

2. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность. «ГЭОТАР – Медиа», 2010. – 240 с

3. Клинические рекомендации. Урология. 2-ое издание, переработанное. «ГЭОТАР – Медиа», 2013. – 416 с.

4. Мухин Н.А. Тареева И.Е.,Шилов Е.М., Козловская Л.В.Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей. М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2008. – 384 с.

5. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М.Шилова. - М.:ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 688 с. (с.524 – 599).

6. Нефрология. Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Мухина Н.А. «ГЭОТАР – Медиа», 2009. – 720 с

7. Хроническая болезнь почек. Методические рекомендации. Архангельск. 2011.- 25 с.

8. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. Под редакцией Ф.И. Белялова и Н.Н.Винковой. Третий пересмотр. Иркутск, 2011. – 27 с.

Дополнительная:

1. Нефрология и диализ. 2006. том 8.- №4 – 295 – 349 с. (репринт статей)

2. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линева О.И. Почки и беременност ь. Самара: издательство ГП «Перспктива», 2000. – 256 с. (С. 192 – 227)

3. Шишкин А.Н., Мазуренко С.О. Болезни почек, диагностика и лечение. Учебник. СПб.: Изд-во СПб ГУ. 2004. – 256 с.

4. Шумилкин В.Р., Хорошилов И.А., Веретенникова З.М., Гуревич К.Я.Оценка питательного статуса (пособие для врачей). СПб.:2007. – 58 с.

5. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для врачей/под общей редакцией Мухина Н.А, Козловской Л.В., Шилова Е.М.. М.: Литера, 2006

6. Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней. Учебное пособие./ под ред проф.О.А.Миролюбовой. Архангельск. 2006.- 177 с. (разделы по нефрологии: С. 160 – 177).

7. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно- сосудистого риска. Приложение 3 к журналу «кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2008; 7(6), 27 с.

8. Человеческий рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин) в лечении анемии (учебное пособие для врачей). СПб.2007. - 58 с.

Периодическая литература:

• Русский медицинский журнал
• Consilium medicum
• Нефрология

V. Задания самостоятельной работы:

Повторить:

1. Анатомию и физиологию почек и МВП (курсы нормальной анатомии и физиологии)
2. Патологические изменения в почках при ГН и других заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью (курсы патологической анатомии и физиологии);
3. Фармакологию основных групп препаратов, используемых в лечении ХПН: дезагреганты (курантил, пентоксифиллин), гипотензивные (ингибиторы АПФ короткого и продленного действия, антагонисты кальция, блокаторы ангитензин1 ангиотензиновых рецепторов), диуретики (фуросемид, торасемид), аналоги эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин альфа, эпоэтин дельта, мирцера), препараты железа (венофер, феррум-лек, сорбифер-Дурулес), препараты кальция с прописью рецептов (курс фармакологии);
4. Методику обследования нефрологического больного в стадии ХПН (курс пропедевтики внутренних болезней).

Дата добавления: 2015-07-08