Объекты изучения

Объектами изучения являются больные с заболеваниями прямой кишки (рак, геморрой, парапроктит), а также таблицы и средства наглядного обучения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Геморрой — варикозное расшире­ние вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль, воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Однако не всегда все эти симптомы одновременно проявляются.

Геморроидальный узел — гиперпластическое изменение ка­вернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улит­ковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам (Л. Л. Капуллер). Геморроидальные узлы образуются из трёх радиально расположен­ных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки) при их врождённой или приобретённой гипертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой обо­лочкой, и наружной, покрытой кожей.

Классификация.

1. По локализации:

а) внутренний — подслизистые кавернозные тельца, расположенные на уровне колонн Морганьи на 3, 7 и 11 часах (в положении больного на спине);

б) наружный — подкожные узлы, образован­ные венозно-артериальным сплетением ниж­них геморроидальных сосудов; распределе­ны равномерно, четко не локализованы;

в) промежуточный.

2. По степеням выпадения (В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев).

1 степень — узлы пролабируют из заднего прохода при дефекации и самостоятельно вправляются.

2 степень — выпавшие узлы необходимо вправ­лять.

3 степень — узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

3. По клиническим стадиям.

Период предвест­ников - чувство тяжести, зуд в области заднего про­хода.

1 стадия - редкие небольшие кровотечения.

2 стадия - частые обильные кро­вотечения.

3 стадия - рубцовая деформа­ция заднего прохода, стеноз, осложнения. Теория патогенеза геморроя.

1. Теория врожденной недостаточности венозной системы.

2. Механическая теория — запоры, физически тя­желая и сидячая работа.

3. Беременность и роды (повышение внутрибрюшного давления, венозный застой, снижение со­судистого тонуса).

4. Неврогенная.

5. Инфекционная.

6. Аллергическая.

7. Многомоментный акт дефекации.

8. Недостаточность артерио-венозных анастомо­зов.

Развитие геморроя начинается незаметно. В области заднего прохода постепенно возникает чувство щекотания или зуда, в некоторых случаях — чувство тяжести и ощущение присутствия инородного тела. С течением времени клиническая картина начинает меняться. Когда расширение вен достигает значитель­ной величины, просвет кишки суживается и при акте дефекации появляются сильные боли, которые заставляют больных как можно дольше воздерживаться от дефекации. Все это приводит к деструкции стенок вен и вызывает кровотечение, а затем и вы­падение геморроидальных узлов. Болезнь вступает в фазу своего полного развития.

В. Р. Брайцев различает четыре степени выпадения: 1) узлы выпадают только при акте дефекации и сами уходят обратно; 2) узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самостоятельно; 3) узлы выпадают при ходьбе и остаются в та­ком положении, пока не будут вправлены больным; 4) узлы вы­падают постоянно и после вправления выпадают снова.

Выпавшие геморроидальные узлы закрывают отверстие зад­него прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишеч­ника, в результате чего появляются головная боль, отрыжка, рво­та, отвращение к пище, иногда вздутие живота, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, повышается температура, учащается пульс.

Кровотечение — одно из типичных и частых проявлений геморроя. Преимущественно дают кровотечение внутренние гемор­роидальные узлы. Оно чаще всего происходит при акте дефекации, когда анальное кольцо расслабляется, а давление в геморроидальных венах повышается (протекает безболезнен­но). Количество крови, теряемой при геморроидальных кровоте­чениях, может варьировать в различных пределах — от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения стру­ей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.

Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обуслов­лены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки — это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники не­обходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала, а после соответствующей подготовки сделать ректороманоскопию.

Кроме местных явлений, при геморрое бывают и общие симптомы — понижение или потеря трудоспособности, бессонни­ца, головные боли, расстройство нервной системы.

Осложнения геморроя.

1. Острый геморроидальный тромбоз (увеличение и уплотнение геморроидальных узлов, выпаде­ние их из заднего прохода, боль при дефека­ции).

Иногда воспалительный отек бывает выражен так резко, что геморроидальные узлы прини­мают вид крупных, округлой или овальной формы опухолей, вы­ступающих по окружности анального отверстия. Чаще всего обострение возникает после какого-либо провоцирующего момен­та (прием алкоголя, тяжелая напряженная работа и т. д.). При выпадении сли­зистой узлов, имеющих основание в глубине прямой кишки, на­ступает их ущемление в анальном кольце. Общее состояние та­ких больных тяжелое. Они почти не могут ходить, испытывают сильную боль в заднем проходе, особенно при акте дефекации, температура тела повышается до 38—40 °С. И если не принять своевременных и эффективных мер, то в результате тромбоза наступает омертвение геморроидальных узлов.

2. Трещина прямой кишки (дефект слизистой, нетерпимая боль в течение 2—3 часов после акта дефекации).

3. Пектеноз (рубцовое перерождение слизистой в области зубчатой линии, сужение заднего прохода).

4. Проктит (выделение слизи и крови, зуд в об­ласти заднего прохода, боль в крестце, тенезмы).

5. Острый и хронический парапроктит (повыше­ние температуры, боль в области заднего про­хода, образование гнойников, свищи с гной­ным отделяемым).

Диагностика

а. Наружный осмотр.

б. Пальцевое исследование.

в. Осмотр на зеркалах.

г. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

д. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение

а. Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных измене­ний и регуляцию стула.

(1) Щадящая диета. Пища должна быть разнооб­разной, растительно-молочной, высококалорийной, с достаточ­ным количеством витаминов, а также черного хлеба, чтобы пред­упредить появление у больного запоров. Из рациона следует исключить алкогольные напитки, которые могут явиться причи­ной обострения геморроя

(2) Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

(3) Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

(4) Свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, крово­останавливающие, обезболивающие, антисептические, противо­воспалительные и вяжущие средства.

(5) Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

(6) Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой, соллюкс, диатермия, ионофорез и токи д'Арсонваля, гидротерапия.

(7) При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострени­ях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.

б. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложнённом течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних ге­морроидальных узлов.

(1) Склерозирующие инъекции. Инъекционный метод лечения геморроя заключается во вве­дении химических веществ в варикозные узлы с целью вызвать их облитерацию. Применение инъекций склерозирующих веществ возможно при хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов, также в тех случаях, когда оперативное вмешательство представляет определенный риск для страдающих диабетом, ту­беркулезом, астмой, значительным ожирением и для беремен­ных. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосу­дистых элементов узла соединительной тканью. Преимущество этого метода состоит в том, что он является бескровным и проводится, как правило, амбулаторно. Его недо­статок— продолжительность полного курса лечения (1,5—2,5 месяца), возможность осложнений (ограниченные некрозы слизи­стой, отек и ущемление узлов).

(2) Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирурги­ческое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматичес­ки ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не даёт радикального излечения.

(3) При хроническом геморрое, осложнённом выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешатель­ство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Миллиган и Морган: удаление снаружи внутрь трёх основных коллек­торов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек.Под местной анестезией по Рыжих, или под эпидурально-сакральной анестезией, или под наркозом проводится хорошая дивульсия сфинктера прямой кишки. Цапкой Алиса и зажимом Люэра удерживается узел, слизистая иссекается до сосудистой ножки снаружи внутрь, ножка прошивается и перевязывается шелковой лигатурой, и удаляется геморроидальный узел. Рана (ложе узла) ушивается отдельными тонкими кетгутовыми шва­ми с захватом ее дна частично или полностью в зависимости от гемостаза. Дополнительные узлы (сателлиты) частично иссека­ются тогда, когда не угрожает опасность сужения анального канала от больших дефектов слизистой и кожи.

Геморроидэктомия в остром периоде у больных тромбофле­битом геморроидальных узлов.

Дата добавления: 2015-07-10