Блуждающие нервы

Подробное изучение топографии блуж­дающих нервов стало необходимым в на­стоящее время в связи с широким вне­дрением в хирургическую практику ва-готомии. Правый и левый блуждающие нервы, подойдя к пищеводу, отдают вет­ви, которые образуют между собой мно­жество анастомозов и формируют еди­ное пищеводное сплетение (plexus esop-hageus). По мере приближения ветвей пищеводного сплетения к диафрагме они сближаются, сливаются и формируют стволы, которые постепенно перемеща­ются по ходу часовой стрелки на перед­нюю и заднюю стенки пищевода и вместе с ним опускаются в брюшную полость, получая при этом название переднего

и заднего блуждающих стволов (truncus vagalis anterior et postcrior). Следует отметить, что нередко формируется три и более стволов, которые проходят через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость. Независимо от того, сколько образовалось блуждающих ство­лов, в их состав всегда входят волокна как правого, так и левого блуждающих нервов.

Ветви, отходящие от переднего и зад­него блуждающих стволов, делятся на ветви, идущие к желудку и к другим органам. В свою очередь, среди ветвей, идущих к желудку, различают короткие и длинные ветви. Короткие ветви в коли­честве от 4 до 15 веерообразно распро­страняются в области дна. кардиальной части и в верхнем отделе тела желудка. Число ветвей на передней стенке желуд­ка иногда бывает несколько больше, чем на задней. Пройдя некоторое расстояние по стенке желудка, эти ветви обменива­ются между собой нервными стволика­ми, а затем прячутся под серозным по­кровом.

Длинные ветви (1—3) желудка распо­лагаются между листками малого саль­ника вдоль малой кривизны желудка. По своему ходу они обмениваются меж­ду собой волокнами и отдают множество веточек к малой кривизне и к телу же­лудка. Длина этих веточек составляет 6—1*2 см, а количество вторичных ветвей в среднем — 5—15. Длинные ветви мо­гут доходить до привратниковой части желудка, а иногда достигать двенадцати­перстной кишки. Отмечено, что в ряде случаев к привратниковой части желуд­ка могут отходить веточки от печеночных или чревных ветвей блуждающего нерва, подходя к желудку в составе малого сальника. Следовательно, пересечение всех желудочных ветвей под диафраг­мой не всегда приводит к полной дене-рвации привратниковой части желудка.

К двенадцатиперстной кишке также отходят веточки от печеночных ветвей переднего блуждающего ствола, к ниж­ним отделам — прямые ветви от^чзаднего блуждающего ствола, которые идут, ми­нуя чревное сплетение. Передний блуж­дающий ствол отдает две-три ветви к пе­чени (гг. hepatici), которые направля-

ются к ней между листками верхнего отдела малого сальника, часто парал­лельно диафрагме. В отдельных случаях, проходя в малом сальнике, печеночные ветви могут отдавать веточки к малой кривизне желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки. К печени может подходить веточка от заднего блуждающего ствола. К поджелудочной железе (чаще всего к головке и телу ее) направляются отдельные веточки от пе­реднего блуждающего ствола, к телу и хвосту железы — от заднего ствола. От­дельные веточки блуждающего нерва на­правляются к селезенке и начальному отделу тонкой кишки.

Следует также отметить, что задний блуждающий ствол связан мощными ветвями с узлами чревного сплетения и в составе ветвей сплетения расходятся ко всем органам верхнего этажа брюш­ной полости. Количество парасимпати­ческих нервных волокон, идущих тран­зитом через чревное сплетение, а затем к различным органам, в том числе и к желудку, индивидуально варьирует. Вот почему даже тщательная селективная ваготомия не может полностью лишить желудок парасимпатической иннерва ции.

Желудок (ventriculus, gaster)

Находится в верхнем этаже брюшной полости. Положение его зависит от сте­пени наполнения, возраста человека, формы живота, индивидуальных особен­ностей, что, в свою очередь, влияет на синтопию окружающих его органов. Большая часть желудка располагается в левом подреберье, меньшая — в над­чревной области. В желудке различают переднюю (paries anterior) и заднюю стенки (paries posterior). Вогнутый край желудка, обращенный вверх и вправо, называют малой кривизной (curvatura ventriculi tninor), выпуклый край, обра­щенный вниз и влево,-— большой кривиз­ной желудка (curvatura ventriculi major). На малой кривизне желудка, где сходят­ся под углом два участка кривизны, заметна вырезка — incisura angularis.

В желудке различают следующие час­ти: место в хода пищевода в желудок,

кардиальная часть (pars cardiaca), купо­лообразная часть слева от ostium cardia-сum—дно (свод) желудка (fundus (for-nix) ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), привратниковая часть (pars pylorica). Последняя, в свою очередь, разделяется на расположенную крани-ально привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкий канал (canalis pyloricus), к которому прилежат при­вратник (pylorus) и его отверстие (osti-um pyloricum) (рис. 107).

Своей длинной осью желудок направ­лен слева направо, сверху вниз и немного сзади наперед. Вход в желудок распола­гается слева от позвоночного столба, позади хряща XII ребра, на расстоянии 2—3 см от передней срединной линии. Сзади это место проецируется слева от боковой поверхности тела Т_х, позвонка. Выход из желудка определяется на 2— 3 см справа от срединной линии на уров­не хряща VIII ребра; сзади это соответ­ствует Т_Хц или L, позвонку.

Наполненный желудок вверху сопри­касается с диафрагмой и левой долей печени, сзади и слева — с поджелудоч­ной железой, левой почкой, надпочечни­ком и с селезенкой, спереди — с брюш­ной стенкой, внизу — с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой. Емкость желудка может колебаться от одного до нескольких литров. Пустой желудок со­кращается и подтягивается вверх и кза­ди, а на освободившееся место вверх может переместиться поперечная обо­дочная кишка. Наполнение и опорожне­ние желудка постоянно изменяют его синтопию и обусловлены выраженной

функциональной подвижностью, кото­рая обеспечивается подвижным и разно­образным связочным аппаратом.

Печеночно-желудочная связка (lig. he-patogastricum) состоит из двух листков брюшины, между которыми располага­ется жировая клетчатка. Связка вееро­образно отходит от ворот печени, при­крепляясь к желудку на большом протя­жении его малой кривизны. У основания связки находятся левая и правая желу­дочные артерии, вены, ветви блуждаю­щих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

Д и афрагмально-пищеводная связка (tig. phrenicoesophageum) находится между диафрагмой, пищеводом и карди-альной частью желудка. В связке про­ходит ветвь левой желудочной арте­рии. Она соединяет печеночно-желудоч-ную связку (справа) с желудочно-диа-фрагмальной (слева), хорошо видна при смещении желудка вниз.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) образуется в ре­зультате перехода париетальной брюши­ны с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть же­лудка, где она становится висцеральной. Слева прилегает к желудочно-селезеноч-ной связке. В желудочно-диафрагмаль-ной связке находится небольшое коли­чество мелких кровеносных сосудов.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienalc [lig. gastrosplenicum]) рас­положена между селезенкой и большой кривизной желудка, распространяясь влево и вверх от желудочно-ободочной связки. Связка короткая, но широкая, между ее листками проходят короткие артерии и вены желудка.

Желудочно-ободочная связка (lig. gas-trocolicum) находится между большой кривизной желудка и поперечной обо­дочной кишкой. Связка представляет со­бой начальный отдел большого сальника, ту его часть, которая состоит из двух листков брюшины, между которыми на­ходится клетчатка. У основания связки, вдоль большой кривизны желудка, рас­полагаются правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) относится к так на-

зываемым глубоким связкам желудка, которые можно увидеть после рассече­ния связочного аппарата по большой или малой кривизне желудка и откиды­вания желудка вверх или вниз. Связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна же­лудка. В связке проходит левая желу­дочная артерия.

Привратниково- поджелудочная связ­ка (lig. pyloropancreaticum) находится между пилорической частью желудка и правой частью тела поджелудочной же­лезы. Форма связки приближается к тре­угольной; связка замыкает привратни-ково-поджелудочный угол, ограничен­ный указанными органами.

Кровоснабжение желудка обес­печивается системой чревного ствола (truncus coeliacus) (рис. 108). Левая же­лудочная артерия (а. gastrica sinistra} более чем в 2/3 случаев отходит от чрев­ного ствола, реже — от печеночной, се­лезеночной артерии или непосредственно от аорты. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восхо­дящую пищеводную и нисходящую вет­ви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева напра­во, отдают передние и задние ветви.

Правая желудочная артерия (а. gastri-са dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной, реже — от общей печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперст-ной связки артерия достигает пилори­ческой части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой же­лудочной артерии. Обе артерии соеди­няются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу ма­лой кривизны желудка.

Левая желудочно-сальпиковая арте­рия (lig. gastroepiploica sinistra} явля­ется ветвью селезеночной артерии (а. Ие-nalis) и находится между листками же-лудочно-селезеночной и желудочно-обо-дочной связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева направо, вступая в желудок и большой сальник.

Правая желудочно-салъниковая арте­рия (а. gastroepiploica dextra) начинает­ся от желудочно-двенадцатиперстной ар терии (а. gastroduodenalis), начало кото­рой часто находится под верхней частью двенадцатиперстной кишки. Артерия на­правляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой же-лудочно-сальниковой артерии. Обе арте

рии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вто­рую артериальную дугу. Ветви правой желудочно-сальниковой артерии всту­пают в стенку желудка в области при­вратника и частично тела желудка и в правую половину большого сальника.

Короткие желудочные артерии (аа. ga-stricae breves) в количестве 2—7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, про­ходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают са­мые верхние отделы тела желудка, до­стигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно-сальни­ковой артерий.

Артерии желудка имеют значитель­ные индивидуальные различия в местах отхождения, в длине, калибре, количест­ве ветвей и,следовательно, в зонах рас­пространения. Эти особенности нужно учитывать при операциях на желудке, сопровождающихся перевязкой того или иного количества желудочных артерий.

Вены желудка. Левая желудочная ве­на (v. gastrica sinistra) проходит в желу-дочно-поджелудочной связке правее от левой желудочной артерии и позади го­ловки поджелудочной железы, впадает в воротную вену или, что реже, в один из ее корней.

Правая желудочная вена (v. gastrica dextra), пройдя по малой кривизне же­лудка, а затем в печеночно-двенадцати-перстной связке,достигает ворот печени, где впадает в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra), пройдя влево по большой кривизне желудка к воротам селезенки, впадает в селезеночную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верх­нюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), реже — непосредственно в во­ротную вену. Между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой вена­ми на передней стенке пилорической части желудка часто можно встретить венозный анастомоз, который служит своеобразным ориентиром при опера­циях на желудке.

Лимфоотток. Отводящие лимфа-

тические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка. Для сосудов малой кривизны желудка такими узлами являются узлы, распо­ложенные в малом сальнике (nodi lym-phatici gastrici dextri et sinistri). Лимфа­тические сосуды большой кривизны же­лудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, находящиеся по боль­шой кривизне (nodi lymphatici gastro-omentales dextri et sinistn), у ворот селе­зенки, вдоль хвоста и тела поджелудоч­ной железы, в подпилорические и верх­ние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечислен­ных лимфатических узлов первого по­рядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые распола­гаются вблизи чревного ствола (nodi lymphatici coeliaci). Из них лимфа отте­кает в поясничные (nodi lymphatici lum-bales) лимфатические узлы. Между лим­фатическими сосудами желудка и окру­жающих желудок органов существуют многочисленные и очень вариабельные анастомозы.

Иннервация желудка обеспечи­вается симпатической и парасимпати­ческой частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нерв­ные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и рас­пространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпати­ческие нервные волокна в желудок по­ступают от правого и левого блуждаю­щих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуж­дающие стволы.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum)

Двенадцатиперстная кишка представля­ет собой часть пищеварительной трубки, связывающей желудок с тощей кишкой. В ней выделяют четыре части: верхнюю (pars Miperiorj, нисходящую (pars des-cendens), горизонтальную, или нижнюю fpars horizontalis (inferior), и восходя­щую fpars ascendens).

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4—5 см располагается между привратником желудка и верх-

ним изгибом двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior). Это наиболее Подвижный отдел кишки, покрытый по всей, за исключением мест прикрепле­ния связок, окружности брюшиной. Эти особенности позволяют использовать верхнюю часть двенадцатиперстной кита-ки для наложения анастомозов. При рентгенологическом исследовании в на­чальном отделе верхней части двенад­цатиперстной кишки четко определяется расширение, которое рентгенологи назы­вают луковицей двенадцатиперстной киш­ки (bulbus, s. ampuila duodeni). ^ч

Нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки длиной 10—12 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть ее, опускаясь вниз, образует более или менее выра­женный изгиб вправо и является мало­подвижным отделом, покрытым брюши­ной только спереди. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открывают­ся общий желчный проток (ductus chole-dochus) и проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Они прободают заднемедиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в сред­нем ее отделе и образуют на слизистой оболочке большой сосочек двенадцати­перстной кишки (papilla duodeni major). Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный со­сочек (papilla duodeni minor), на котором открывается добавочный проток подже­лудочной железы (ductus pancreaticus accessorius).

От нижнего изгиба двенадцатиперст­ной кишки начинается ее горизонталь­ная часть длиной от 2 до 6 см (длина за­висит от формы кишки), покрытая брю­шиной по передней стенке и немного по боковой. Горизонтальная часть двенад­цатиперстной кишки переходит в восхо­дящую длиной 6—10 см. Длина ее также зависит от формы двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом (fle-хнга duodenojejimalis}, покрытым брю­шиной спереди и с боков таким образом, что чем ближе изгиб, тем выраженнее мезонеритонеальное положение конеч­ного отдела двенадцатиперстной кишки.

При ревизии органов брюшной по-

лости и при определении длины петли во время наложения желудочно-кишеч­ного соустья необходимо уметь быстро найти flexura duodenojejunalis. Для это­го пользуются приемом А. П. Губарева: большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой откидывают кверху, под основанием mesocolon находят по­звоночник, указательным пальцем сколь­зят влево и находят начальный отдел тощей кишки. Его определяют по выра женной фиксации к позвоночнику. Место фиксации соответствует L,, позвонку. Скелетотопически верхняя граница две­надцатиперстной кишки проходит по верхнему краю L, позвонка, нижняя -по верхнему краю L_IV позвонка. Синто-пически верхняя часть двенадцатиперст­ной кишки соприкасается с печенью и желчным пузырем. Вогнутый край киш­ки на всем протяжении тесно прилегает к головке поджелудочной железы, выпу­клый - к правой почке. Снизу к гори-зонтальной части двенадцатиперстной кишки подходят восходящая ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra). Позади горизонта­льной части проходят нижняя полая вена и аорта, а через верхнюю полу­окружность ее перегибаются и пере­ходят на переднюю стенку двенадцати­перстной кишки верхняя брыжеечная артерия и вена.

Связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатипер-с т н а я связка (lig. hepatoduode-nale) находится между воротами печени и начальным отделом верхней части две­надцатиперстной кишки (рис. 109). В связ­ке располагаются следующие анатоми­ческие образования, получившие назва­ние «жизненной триады»: собственная печеночная артерия (а. hepatica propria), расположенная в связке слева, общий желчный проток (ductus choledochus), находящийся справа, а между ними и сзади — воротная вена (v. portae).

В зоне сосудов и протока располага­ется печеночное нервное сплетение (ple-xus hepaticus). Печеночно-двенадцати-нерстная связка фиксирует начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Ко­нечный ее отдел фиксируется подве­шивающей с'вязкой (Hg. suspen-

sorium duodeni), которая представляет собой складку брюшины, покрывающую мышцу и подвешивающую двенадцати­перстную кишку (m. suspensorius duo-deni).

Двенадцатиперстно по­чечная связка (lig. duodenore-nale) в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и пра­вой почкой, где она переходит в парие­тальную брюшину, расположенную кпе­реди от почки.

Кровоснабжение двенадцати­перстной кишки обеспечивается из сис­темы чревного ствола и верхней брыже­ечной артерии. От желудочно-двенадца­типерстной артерии (а. gastroduodenalis) отходят задняя и передняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (а. pancreaticoduodenalis superior poste-rior et a. pancreaticoduodenalis superior anterior). От верхней брыжеечной арте­рии (а. mesenterica superior) отходят нижние поджелудочно-двенадцатинерст-ные артерии (аа. pancreaticoduodenales inferiores), которые идут навстречу двум верхним и соединяются с ними, образуя

передние и задние артериальные дуги. Они находятся в борозде между внутрен­ней вогнутой полуокружностью двенад­цатиперстной кишки и головкой подже­лудочной железы. Вены двенадцати­перстной кишки повторяют ход одно­именных артерий и отводят кровь в сис­тему воротной вены.

Лимфоотток. Отводящие лимфа­тические сосуды впадают в лимфати­ческие узлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелу--дочно-двенадцатиперстные узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenales superi-ores et inferiores).

Иннервация двенадцатиперст­ной кишки осуществляется симпатиче­скими и парасимпатическими проводни­ками, основными источниками которых являются чревное, верхнебрыжеечное, печеночное, желудочное и панкреати­ческое нервные сплетения, а также ветви обоих блуждающих нервов.

Печень (hepar)

Печень является одним из наиболее круп­ных внутренних органов человеческого тела. Большей своей частью она распо­лагается в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Границы. Скелетотопически верх­няя граница печени определяется справа по средней подмышечной линии в X меж-реберье, по правой среднеключичной линии она достигает IV межреберья, затем выше мечевидного отростка пере­секает грудину и в левом V меж-реберье доходит до окологрудинной линии. Нижняя граница тоже начи­нается в X межреберье, проходит косо вверх и влево, пересекает реберную дугу и на уровне хряща левого VII ребра и в V межреберье слева соединяется с верхней границей. Граница нижнего края печени подвержена значительным колебаниям.

Печень имеет две поверхности: вы­пуклую диафрагмальную (facies dia-phragrnatica) и висцеральную (facies vis-ceralis), обращенную вниз и назад, с вдавлениями от органов, к которым она прилегает. Эти поверхности сходятся по острому нижнему краю (margo inierior),

а верхнезадний край настолько сглажен, что его рассматривают как заднюю часть диафрагмальной поверхности печени.

В печени различают две доли -^- пра­вую (lobns hepatis dexter) и меньшую — левую (lobus hepatis sinister), которые разделены на диафрагмальной поверх­ности серповидной связкой печени. На висцеральной поверхности печени они разделены левой продольной бороздой, в переднем отделе которой располага­ется круглая связка печени (Hg. teres hepatis), а в заднем — фиброзный тяж (lig. venosum) — заросший венозный про­ток (ductus venosus). Параллельно левой продольной борозде на нижней поверх­ности правой доли печени располагается правая продольная борозда, в переднем отделе которой находится желчный пу­зырь (vesica fellea), а в заднем —ниж­няя полая вена (v. cava inferior). Между двумя продольными бороздами находит­ся глубокая поперечная борозда — воро­та печени (porta hepatisl, впереди кото­рых выделяют квадратную долю (lobus quadratus), а сзади от ворот — хвоста­тую долю печени (lobus caudatus).

Диафрагмальная поверхность печени прилегает к диафрагме, висцеральная соприкасается с различными органами (правой почкой и надпочечником, тол­стой и двенадцатиперстной кишками, желудком, пищеводом), от которых -на этой поверхности образуются вдавления. Через ворота в печень входят собствен­ная печеночная артерия (а. hepatica рго-pria) и воротная вена (v. portae), вы­ходят общий печеночный проток (ductus hepaticus comrnunis) и отводящие лим­фатические сосуды.

Печень покрыта брюшиной мезопери-тонеалыю; на ее задней поверхности, прилегающей к диафрагме, брюшина от­сутствует farea nuda). Под серозным покровом печени располагается фиброз­ная оболочка (tunica fibrosa), называе­мая также глиссоновой капсулой. В об­ласти ворот печени фиброзная оболочка вместе с сосудами вступает в паренхиму печени и в виде тонких соединительно­тканных прослоек окружает ее дольки (lobuli hepatis).

В связи с успешным развитием хирур­гии печени в настоящее время широкое

распространение получило представле­ние о сегментарном строении печени. Под сегментом подразумевают такой участок печени, который имеет выра­женное обособленное кровоснабжение, иннервацию, желче- и лимфоотток. Это дает возможность хирургическим путем удалять такие участки печени без ущер­ба для соседних сегментов. Сегмент — понятие не только пространственное. Он отражает особенности разветвления портальной системы: в сегмент входит крупная ветвь воротной вены вместе с ветвью печеночной артерии, выходят из сегмента желчный проток и лимфати­ческие сосуды. Так как воротная вена при своем разветвлении отличается зна­чительным непостоянством, то исследо­ватели приводят разное количество сег­ментов печени.

В настоящее время предложено не­сколько схем сегментарного деления пе­чени к соответствии с зонами кровоснаб­жения, желче- и лимфооттока. Однако наибольшее распространение получила схема Куино * (Coninaud, 1957), соглас­но которой в печени выделяют 8 сегмен­тов (segmenta hepatis) (рис. НО). В соот­ветствии с этой схемой, в правой доле печени выделяют правый парамедиан-ный сектор (sector paramedianus dexter), состоящий из V (нарамедио-каудалъно-го) и VIII (парамедио-краниального) сег­ментов, и правый латеральный сектор (sector lateralis dexter), состоящий из VI (латеро-каудальнего) и VII (латеро-кра-ниалыюго) сегментов. В левой доле пече­ни выделяют левый парамедианный сек­тор (sector paramedianus sinister), со­стоящий из III (латеро-каудального) и IV (парамедио-каудального) сегментов, и левый латеральный сектор (sector late-ralis sinister). состоящий из II (латеро краниального) сегмента. Первый сег­мент (segmentum I, парамедио-крани-альиый) образует левый дорсальный сектор (sector dorsalis sinister).

Связочный аппарат печени состоит из мощных связок, обеспечивающих доста­точную фиксацию крупного органа, мас­са которого достигает в среднем 1,5 кг,

* С дополнениями согласно Международной анатомической номенклатуре (1980).

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) прочно фикси­рует задневерхнюю поверхность печени к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и ле­вого краев печени связка переходит в правую и левую треугольные связки (lig, triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum).

Серповидная связка (Hg. fal-ciforme) располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и вы­пуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени (lig. teres hepatis) находится между пупком и воротами печени, в ее левой продоль­ной борозде. Связка содержит частично

облитерировэнную пупочную вену (v. um-bilicalh). У переднего края печени серпо­видная и круглая связки печени сли­ваются.

От висцеральной поверхности печени вниз направляются lig. hepatogaslricum, lig. hepatoduodenale и lig. hepatorenale, рассмотренные выше.

В фиксации печени кроме отмеченных связок определенную роль играет ниж­няя полая вена, которая принимает в се­бя печеночные вены, а также внутри-брюшное давление и тонус мышц перед-небоковой стенки живота и диафрагмы.

Кровоснабжение. Особеннос­тью кровеносной системы печени явля­ется то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеноч­ной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия (а. he-patica propria) является ветвью общей печеночной артерии (а. hepatica commu nis), а последняя — ветвью чревного ствола. Собственная печеночная артерия проходит слева от общего желчного про­тока между листками печеночно-двена-дцатинерстной связки к воротам печени. Здесь она делится на правую и левую ветви. Правая ветвь, как правило, отдает к желчному пузырю желчно-пузырную артерию (а. cystica) и кровоснабжает правую долю печени, левая ветвь крово­снабжает левую, квадратную и хвоста­тую доли печени, хотя могут быть и дру­гие варианты.

Вторым сосудом, приносящим кровь к печени, является воротная вена, кото­рая отводит венозную кровь от всех не­парных органов брюшной полости. Круп­ный венозный ствол воротной вены фор­мируется позади головки поджелудочной железы чаще всего из трех основных вен: селезено ч*н о и (v. lienalis), ко­торая несет кровь из селезенки, желудка и поджелудочной железы, верхней брыжеечной (v. mesenterica supe-rior), осуществляющей венозный отток от правой половины толстой и всей тонкой кишки, и нижней брыжеечной (v. mesenterica inferior), отводящей кровь от левой половины толстой кишки. Воз­можны другие варианты предваритель­ного слияния венозных истоков воротной вены.

Венозный отток от печени осущест­вляется системой печеночных вен (w. he-paticae), которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Чаще всего встречается 3—4 печеночные вены.

В иннервации печени принима­ют участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У во­рот печени из указанных источников формируются переднее и заднее печё­ночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным про­слойкам распространяются- по всему ор­гану.

Лимфоотток от печени осущест­вляется в первую очередь в лимфати­ческие узлы, расположенные у ворот пе­чени (nodi lymphatici hepatici), в желу­дочные правые/левые (nodi lymphatici gastrici dextri/sinistri), чревные (nodi lymphatici coeliaci), предаортальные Ino-di lymphatici preaortici), предкавальные (nodi lymphatici precavales), посткаваль-ные (nodi lymphatici postcavales), ниж­ние диафрагм ал ьные (nodi lymphatici phrenici inferiores) и поясничные (nodi lymphatici lumbales) узлы.

Желчный пузырь (vesica fellea), желчные протоки (ductus choledoehus)

Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для жел­чи, располагающийся-в fossa vesicae fel-lea на висцеральной поверхности печени. Скелетотопически желчный пузырь оп­ределяется спереди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади — на уровне верхнего края L_n позвонка.

Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, справа и снизу — к правому изгибу ободочной кишки, сле­ва— к привратнику. В нем различают: дно (fundus vesicae felleae), которое со-прикасается с переднебоковой стенкой живота, тело (corpus vesicae felleae), граничащее с поперечной ободочной кишкой, и шейку (collmn vesicae felleae), примыкающую к верхней части двена­дцатиперстной кишки (рис. 111). Шейка

желчного пузыря продолжается в пузыр­ный проток (ductus cysticus), направлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-две-надцатиперстной связке. По отношению к телу она расположена под большим или меньшим углом из-за образующего­ся в этом месте изгиба.

Желчный пузырь расположен мезопе-ритонеально по отношению к брюшине. Его стенка, лишенная серозной оболоч­ки, прилегает к фиброзной капсуле пече­ни и фиксируется к ямке желчного пузы­ря с помощью рыхлой соединительной ткани. При холецистэктомии это позво­ляет часто без особых усилий тупо отде­лить желчный пузырь от стенок ямки. Однако следует подчеркнуть, что отно­шение желчного пузыря к печени и брю­шине подвержено большим индивидуаль­ным колебаниям. Так, занимая внутри-печеночное положение, желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, мо­жет быть окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выражен­ную брыжейку, возможно перекручива­ние' ее с последующим некрозом желч­ного пузыря.

Кровоснабжение желчного пу­зыря обеспечивается пузырной артерией (а. cystica), которая чаще всего отходит от правой печеночной артерии. Веноз-

ныи отток осуществляется через пузыр­ную вену, впадающую, как правило, в правую ветвь воротной вены.

Л и м ф о о т т о к происходит из лим­фатических сосудов пузыря в лимфати­ческие узлы первого порядка, располо­женные у ворот печени (nodi lymphatici hepatici).

Иннервация желчного пузыря обеспечивается элементами печеночного нервного сплетения.

Желчные протоки. К внепеченочным желчным путям относятся общий пече­ночный, пузырный и общий желчный протоки.

Общий печеночный проток (ductus he-paticus communis) образуется в воротах печени от слияния правого и левого пече­ночных протоков (cluctus hepaticus dex-ter et ductus hepalious sinister). В свою очередь, правый печеночный проток складывается из передней и задней вет­вей, а левый — из латеральной и меди­альной ветвей, правого и левого протока хвостатой доли печени. Длина общего печеночного протока составляет 2,5— 4 см, диаметр его — 0,4—0,5 см. Слизи­стая оболочка протока гладкая, не обра­зующая складок.

Пузырный проток (ductus cysticus) имеет длину до 8 см и диаметр до 3 мм. В печеночно-двенадцатиперстной связке проток направляется вниз и влево и под острым углом сливается с общим пе­ченочным протоком. Слизистая обо­лочка пузырного протока образует скла­дки.

Образовавшийся после слияния обще­го печеночного и пузырного протоков общий желчный проток (ductus choledo-chus) является как бы прямым продол­жением общего печеночного протока. Длина общего желчного протока в сред­нем равна 5—8 см. В зависимости от местоположения общий желчный проток условно подразделяют на 4 части. Пер­вая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, поэтому ее называют супрадуо-деналыюй частью. Эта часть длиной от 1 до 3,5 см. как правило, без труда паль­пируется по правому краю связки и лег­ко доступна для оперативного вмеша

тельства. Вторая часть протока, ретродуоденалъная, находится позади верхней части двенадцатиперстной киш­ки, длина ее достигает 2 см. Обе части протока наиболее подвержены травма-тизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока длиной 2,5—3 см проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее и называется ретро-панкреатической частью. Она может быть сдавлена опухолью головки подже­лудочной железы, в результате чего раз­вивается обтурационная желтуха. Чет­вертая часть длиной до 1,5—2 см в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и от­крывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки обще­го желчного протока и протока поджелу­дочной железы сливаются, образуя пече-ночно-поджелудочную ампулу, в окруж­ности которой неисчерченные мышечные волокна формируют кольцевидный сфин­ктер ампулы (сфинктер Одди).

Кровоснабжаются желчные протоки из нескольких источников. К ним подходят ветви от печеночных, пузыр­ной, правой желудочной, поджелудочно-двенадцатиперстных артерий. Венозный отток происходит в воротную вену.

Иннервация общего желчного протока осуществляется печеночным нервным сплетением, нервными сплете­ниями поджелудочной железы и двена­дцатиперстной кишки. В конечном отде­ле общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных проводников и интрамуральных микроганглиев, обеспе­чивающих сложную регуляцию деятель­ности сфинктера Одди.

Поджелудочная железа (pancreas)

Поджелудочная железа — дольчатый ор­ган, обладающий экскреторной и инкре­торной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. Чаще всего голов­ка поджелудочной железы располагает­ся на уровне L,, тело — Т_хи и хвост — Т_Х1 позвонков. У детей железа располо-

жена выше, обычно на уровне Т_Х1 и Т_х позвонков.

Таким образом, орган находится в ко­сом положении и его продольная ось на­правлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное по­ложение, при котором все ее отделы рас­положены на одном уровне, а также ни­сходящее, когда хвост загнут книзу.

Головка поджелудочной железы рас­положена во внутренней части изгиба двенадцатиперстной кишки (рис. 112), которая прочно охватывает ее с трех сторон — справа, сверху и снизу. Кроме того, дополнительно головка поджелу­дочной железы фиксируется к нисходя­щей части двенадцатиперстной кишки главным и добавочным панкреатиче­скими протоками, а также общим желч­ным протоком, который, прежде чем про­никнуть в кишку, проходит в толще па­ренхимы железы на задней поверхности ее головки.

Головка обычно сплюснута в передне-заднем направлении и на поперечном сечении имеет форму вытянутого овала. Иногда от ее нижнего края отходит вниз, влево и кзади крючковидный отросток (processus uncinatus). На месте перехода головки в тело, в борозде на ее задней

поверхности, располагается воротная ве­на и ее притоки. Справа и спереди голов­ка прикрывает нижнюю полую вену, от­деленную от нее тонким слоем ретро-панкреатической клетчатки. В бороздах между двенадцатиперстной кишкой и го­ловкой железы, по передней и задней ее поверхности, расположены в виде дуг передние и задние поджелудочно-двена-дцатиперстные артерии и соответствую­щие им вены. На границе головки и тела поджелудочной железы имеется вырезка (inclsura pancreatis), через которую про­ходят верхние брыжеечные сосуды. По передней поверхности головки в горизон­тальном направлении прикрепляется ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки.

Тело поджелудочной железы пересе­кает в поперечном направлении позво­ночный столб, поэтому в этой части орга­на наиболее часто бывают разрывы при тупой травме живота. Часть правого от­дела тела железы, немного выдающаяся кпереди, называется сальниковым буг­ром (tuber omentale). У верхнего края на задней поверхности тела железы рас­положен чревный ствол (truncus coelia-cus), у основания которого лежит чрев­ное сплетение. Отходящая от чревного

'205

ствола селезеночная артерия следует к воротам селезенки, располагаясь вместе с одноименной веной в борозде на задней поверхности тела и хвоста поджелудоч­ной железы.

Брюшная часть аорты пересекает тело поджелудочной железы в вертикальном направлении. В норме при пальпации в надчревной области определяется пе­редаточная пульсация аорты. При ост­ром панкреатите, вследствие отека орга­на, пульсация не определяется; при хро­ническом панкреатите уплотненная ткань железы лучше передает пульсацию.

Хвост поджелудочной железы имеет обычно конусовидную или плоскую фор му и чаще направлен вверх от своей про­дольной оси. В некоторых случаях хвост 'покрыт со всех сторон брюшиной и свя­зан с помощью связки (lig. pancreati-colienale) с воротами селезенки. В толще связки располагаются селезеночные со­суды. Тесная связь хвоста поджелудоч­ной железы и селезенки сопровождается иногда ранением железы при спленэкто-мии, особенно при срочной операции по поводу разрыва селезенки. Сзади хвоста поджелудочной железы проходят левые почечные артерия и ве'на.

Кровоснабжение поджелудоч­ной железы осуществляется из бассей­нов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Л. рап-creaticoduodenalis superior, являющаяся ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, делится в свою очередь на пе­реднюю и заднюю ветви, которые соеди­няются конец в конец с аналогичными ветвями нижней поджелудочно-двена-дцатиперстной артерии, берущей начало от верхней брыжеечной, и образуют пе­реднюю и заднюю артериальные дуги. От них отходит от 3 до 7 артерий, крово­снабжающих головку pancreas и двена­дцатиперстную кишку. Тело и хвост под­желудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает им от 2 до 9 панкреатических ветвей (гг. pancreatici), среди которых самой крупной является а. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в сис­тему воротной вены через поджелудоч-но-двенадцатиперстные и селезеночную вены. Следует отметить, что у детей ве-

ны тела и хвоста поджелудочной железы хорошо связаны с венами левого надпо­чечника и забрюшинного пространства, т. е. с системой нижней полой вены.

Иннервацию поджелудочной же­лезы осуществляют симпатические во¹ локна большого и малого чревных нер­вов, которые прерываются в ганглиях чревного сплетения и подходят к железе. Парасимпатические нервные волокна также подходят со стороны чревного сплетения, однако они могут происхо­дить и от блуждающих нервов (преиму­щественно от левого) и являться пре-ганглионарными. Кроме того, в иннерва­ции pancreas участвуют верхнее брыже ечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения. Больший ство нервных стволов вступает в парен­химу железы равномерно по ее пери­метру.

Л и м ф о о т т о к происходит в ре­гионарные узлы первого порядка (nodi lymphatici pancreatieoduodenales supe-riores et inferiores. pancreatici superiores et inieriores, splenici, retropylorici), а так­же в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Селезенка (lien, splen)

Селезенка — непарный лимфоидный ор­ган, скелетотопически расположенный в левом подреберье между IX и XI ребра­ми. Сверху она прилегает к нижней по­верхности диафрагмы, наружная выпук­лая поверхность ее тесно соприкасается с реберной частью, сзади — е пояснич­ной частью диафрагмы, левыми почкой и надпочечником. Снизу селезенка со­прикасается с хвостом поджелудочной железы и левым изгибом ободочной киш­ки, к внутренней поверхности ее подхо­дит дно желудка.

Селезенку часто сравнивают с кофей­ным бобом, хотя форма и размеры ее очень разнообразны. Длина селезенки в среднем равна 12 см, ширина — 7 — 8 см, толщина — 3—4 см; масса — 150— 200 г. На висцеральной поверхности се лезенки располагаются ворота (hilus Не-nis) — место вступления в селезенку со­судов и нервов. Из всех паренхиматоз

ных органов брюшной полости селезенка является наиболее подвижным. От ворот селезенки расходятся две связки: желу-дочно-сслезеночная (lig. gastrolienale), направляющаяся к большой кривизне желудка, и диафрагмально-селезеночная (lig. phrenicolienale), идущая к пояснич­ной части диафрагмы. Эти связки явля­ются продолжением одна другой и проис­ходят из дорсальной брыжейки. Иногда хвост поджелудочной железы связан с селезенкой непостоянной lig. panereali-colienale.

Передний конец селезенки располага­ется на левой диафрагмально-ободочной связке, соединяющей диафрагму с левым углом ободочной кишки. Выделяют так­же непостоянную селезеночно-почечную связку, представляющую собой складку брюшины между селезенкой и левой поч­кой. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой ее находится соединительно-тканная кап­сула, которая содержит значительное количество эластических волокон, позво­ляющих ей относительно легко растяги­ваться при наполнении кровью.

Кровоснабжение селезенки обеспечивается селезеночной артерией — ветвью чревного ствола. Артерия прохо­дит влево вдоль верхнего края поджелу­дочной железы, отдавая ей гг. рансгеа-tici. Вблизи ворот селезенки селезеноч­ная артерия отдает короткие желудоч­ные и левую желудочно-еальниковую ар­терии. Иногда эти артерии отходят в об­ласть ворот селезенки от ветвей селезе­ночной артерии. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается в большинстве случаев ниже ее. Пройдя слева направо вдоль задней поверхности поджелудочной же­лезы, селезеночная вена сливается поза­ди головки pancreas с верхней брыжееч­ной веной, формируя основной ствол воротной вены.

Лимфоотток происходит в ре­гионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селе­зенки (nodi lymphatici splenici). Регио­нарными узлами второго порядка явля­ются чревные лимфатические узлы, на­ходящиеся вокруг корня чревного ствола.

В иннервации селезенки прини-

мают участие чревное, левое диафраг-мальное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источ­ников веточки образуют селезеночное сплетение вокруг селезеночной артерии.

Тонкая кишка (intestinum tenuc)

Тонкая кишка — часть пищеваритель­ной трубки, расположенная между же­лудком и толстой кишкой. Длина тонкой кишки у трупа составляет 5—6 м, что приблизительно в 4 раза превышает дли­ну тела человека. Тонкая кишка состоит из 3 частей: двенадцатиперстной кишки (duodenum), рассмотренной выше, то­щей (jejunum) и подвздошной (ileum) кишок. Тощая и подвздошная кишки сос­тавляют ее брыжеечный отдел, который относится к самой подвижной части пи­щеварительной трубки. Тонкая кишка образует петлеобразные изгибы, зани­мающие большую часть нижнего этажа брюшной полости и часть полости таза.

Несмотря на то что выраженной гра­ницы между тощей и подвздошной киш­ками не существует, они имеют опреде­ленные различия. Диаметр тощей кишки равен 4—5 см, подвздошной — 2,5—3 см. Стенка тощей кишки толще и богаче снабжена сосудами, петли ее лежат главным образом слева от срединной ли­нии, петли подвздошной кишки — спра­ва от этой линии. Петли тонкой кишки прикрыты большим сальником, с боков их ограничивают различные отделы тол­стой кишки. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине, ко­торая покрывает также нижнюю полови­ну двенадцатиперстной кишки, часть го­ловки поджелудочной железы, нижние края правой и левой ночек, правый и ле­вый мочеточники, брюшную часть аор­ты, общие подвздошные артерии и вены и нижнюю полую вену. Снизу и слева петли тонкой кишки соприкасаются с сигмовидной кишкой, а в полости малого таза они прилегают к мочевому пузырю, прямой кишке, у женщин — к матке и ее придаткам.

Брыжейка тонкой кишки начинается на задней стенке брюшной полости. Мес­то ее начала представляет косую линию. Корень брыжейки (radix mesenterii) на-

чинаегея от L,, позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздош-ного сустава. Длина корня брыжейки составляет 15 — 20 см, длина противопо­ложного (свободного) края — 5 м и бо­лее. Следовательно, при образовании пе­тель тонкой кишки ее брыжейка уклады­вается в многочисленные складки.

Петли тонкой кишки занимают опре­деленное положение: 6—7 петель кишки, что составляет 2/3 всей ее длины, имеют положение, приближающееся к горизон­тальному; 8 — 9 петель подвздошной киш­ки занимают положение ближе к верти­кальному, Кроме того, часть петель тон­кой кишки залегает более поверхностно, другая часть — глубже. Приблизитель­но в 1,5 — 2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной киш­ки в толстую находят отросток — дивер­тикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства. Дивертикул имеет длину

до 8^10 см и всегда располагается на противоположной от брыжейки полуок­ружности подвздошной кишки.

Брыжейка тонкой кишки располагает­ся интраперитонеально,состоит из двух листков, окутывая кишку и образуя для нее желоб. Свободный край тонкой киш­ки называют margo ПЬега. брыжеечный край — margo mesenterialis. Между лист­ками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшин-ное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые арте­рии, а из нее выходят прямые вены и экс­траорганные лимфатические сосуды.

Кровоснабжение тонкой киш­ки осуществляется за счет верхней бры­жеечной артерии, отходящей от брюш­ной части аорты на уровне L₍ позвонка. Пройдя позади поджелудочной железы, а затем впереди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, верхняя брыжеечная артерия входит в брыжейку тонкой кишки и опускается между ее листками вниз и влево по направлению к правой подвздошной ямке (рис. 113). От брыжеечной артерии последователь­но отходят 10—16 тощекишечных (aa.je-junales) и подвздошно-кишечных арте­рий (аа. ileaies). Они дихотомически де­лятся, и их соседние ветви, соединяясь между собой, образуют вначале арте­риальные дуги (аркады) первого поряд­ка. Отходящие от этих дуг ветви соеди­няются с соседними, образуя артериаль­ные дуги второго порядка. Таким же путем образуются дуги третьего, а иног­да и более высоких порядков. Дистально расположенные, артериальные дуги на­ходятся непосредственно у брыжеечного края тонкой кишки вдоль area nuda. От них берут начало прямые ветви, всту­пающие в стенку тонкой кишки.

Из стенки кишки выходят прямые ве­ны, которые формируют vv. jejunales et vv. ileales, а из последних образуется верхняя брыжеечная вена (v. mesenteri-са superior). В корне брыжейки верхняя брыжеечная вена располагается справа одноименной артерии и. пройдя вместе с ней впереди горизонтальной части две­надцатиперстной кишки, направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды гонкой кишки формируют так называемые млечные сосуды, которые прерываются в многочисленных бры­жеечных лимфатических узлах (их чис­ло составляет около 170—200). Лимфа­тические узлы располагаются в брыжей­ке тонкой кишки в 3—4 ряда. Централь­ными регионарными лимфатическими узлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие в коли­честве 4—5 вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические со­суды формируют кишечные стволы (trunci intestinales), которые впадают в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки обес­печивается нервными проводниками, от­ходящими от верхнего брыжеечного спле­тения. Симпатические, парасимпатиче­ские и чувствительные нервные волокна принимают участие в образовании свя­зей с нервными сплетениями, заложен­ными в различных слоях кишки.

Толстая кишка (intestinum crassum)

Толстая кишка является нижним конеч­ным отделом пищеварительной трубки, простирающимся от конца тонкой кишки до заднего прохода. Она состоит из сле­дующих отделов: слепой кишки с черве­образным отростком (caecumet appendix vermiformis), восходящей ободочной (со-lon ascendens), поперечной ободочной lcolon transversuml, нисходящей ободоч­ной (colon descendens). сигмовидной обо­дочной (colon sigmoideum) и прямой (гес-tum) кишок. Прямую кишку в силу ее топографо-анатомического положения изучают вместе с органами таза.

Внешними особенностями строения толстой кишки, позволяющими отличить ее во время операции от тонкой, явля­ются следующие: продольный мышеч­ный слой, неравномерно расположенный в стенке кишки и концентрирующийся в виде продольных лент (taeniae coli), гаустры, сальниковые отростки, цвет и большой диаметр.

На толстой кишке имеется три мышеч­ные ленты, шириной 3—4 мм каждая.

Они начинаются у основания черве­образного отростка и тянутся до начала прямой кишки. Место схождения трех мышечных лент на слепой кишке явля­ется ориентиром при нахождении черве­образного отростка.

Свободная лента (taenia libera) распо­лагается на передней стенке слепой, вос­ходящей ободочной и нисходящей обо­дочной кишок. На поперечной ободочной кишке, вследствие поворота вокруг своей оси, она находится на задней стенке.

Брыжеечная лента (taenia mesocolica] расположена в местах прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки. Сальниковая лента (taenia omentalis! концентрируется по линии прикрепления к поперечной ободочной кишке большого сальника и на продолжении этой линии на другие части кишки.

На толстой кишке, вследствие того что мышечные ленты короче длины тол­стой кишки, а также потому что на гра­нице двух расширений располагается бо­лее короткий слой циркулярных мышеч­ных волокон, образуются выпячивания (haustra coli). На внутренней поверхно сти этих укороченных мышечных пучков находятся выпячивающиеся в полость кишки полулунные складки слизистой оболочки.

Вдоль толстой кишки по ходу свобод­ной и сальниковой лент образуются от­ростки серозной оболочки длиной 3— 5 см, в которых находится жировая ткань. Это appendices epiploicae (omentales) -сальниковые отростки. Слабо выражены или совсем отсутствуют жировые скоп­ления на слепой кишке, что является важным признаком отличия ее от сигмо­видной кишки. Вдоль поперечной обо­дочной кишки они располагаются только в один ряд вдоль свободной мышечной ленты.

Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для гонкой кишки характерен розовый цвет, в то время как толстая кишка имеет серо-голубоватый оттенок. Кроме того, толстая кишка в нормаль­ных условиях отличается от тонкой большим диаметром.

Илеоцекальный отдел кишок. Под ним понимают конечный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный клапан (valva

ileocaecalis) и отверстие (ostium Пеосае-cale), вокруг которого располагаются мышечный сфинктер конечной части подвздошной кишки и червеобразный от­росток, а также слепая кишка. Илеоце-кальный отдел выделяют как сложный анатомический комплекс, физиологиче­ское назначение которого не только в том, чтобы препятствовать забрасыва­нию химуса из толстой кишки в тонкую, но и рефлекторно влиять на моторику всего пищеварительного канала. Если учесть, что в этом отделе кишок разви­ваются различного рода патологиче­ские процессы, требующие оперативного лечения, а иногда и удаления илеоце-кального отдела, становится понятным интерес к нему клиницистов различного профиля. Сложность анатомического строения, чрезвычайно обширное функ­циональное влияние, необычайная кон­центрация нервных элементов делают илеоцекальный отдел одним из ответ­ственных узловых пунктов пищевари­тельной системы человека.

Важным элементом илеоцекального отдела является илеоцекальный клапан, который находится в области илеоце­кального отверстия, ограниченного верх­ней и нижней губами клапана. От губ клапана в переднем и заднем направле­нии отходит складка слизистой оболоч­ки, которая называется уздечкой (fre-nulum valvae ileocaecalis). Уздечки обра­зуют своеобразную границу между сле­пой и восходящей ободочной кишками.

Слепая кишка (caecum) — начальный отдел толстой кишки, представленный мешкообразным расширением длиной 5—6 см и диаметром 7—7,5 см, Прости­рающимся снизу вверх до места впаде­ния подвздошной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке. Однако она может занимать и более вы­сокое положение, иногда располагаясь под печенью, если во время эмбриональ­ного развития не произошло смещение вниз. Спереди слепая кишка покрыта большим сальником. При его отсутствии она прилегает к переднебокрвой стенке живота, а внутренним краем примыкает к правому мочеточнику. Сзади слепая кишка размещена на подвздошно-пояс-ничной мышце (m. iliopsoas).

Существуют значительные индивиду­альные различия в величине и форме слепой кишки, а также в ее отношении к брюшине. Чаще всего начальная, наи­более низко расположенная,часть слепой кишки покрыта со всех сторон брюши­ной, более верхний участок ее распола­гается мезоперитонеально. Однако бы­вают отклонения вплоть до интраперито-неального положения всей слепой кишки с наличием выраженной брыжейки, что делает кишку подвижной (caecum mo-bile) и приводит иногда к ее перекру­чиванию.

От заднемедиальной стенки слепой кишки, ниже места впадения в нее под­вздошной, отходит червеобраз­ный отросток. Он представляет со­бой трубку диаметром 5—8 см и длиной от 4 до 15 см и более. Форма отростка стеблеобразная, реже конусообразная, с незначительным колебанием его тол­щины на всем протяжении. Просвет чер­веобразного отростка, как правило, сооб­щается с просветом слепой кишки отверстием (ostium appendicis vermifor-mis). С возрастом просвет червеобраз­ного отростка может частично или пол­ностью зарастать. Червеобразный отрос­ток имеет собственную брыжейку (meso-appendix), которая фиксирует его не только к стенке слепой кишки, но и к концевому отделу подвздошной. Обыч­ным местоположением червеобразного отростка является правая подвздошная ямка. При этом конец его обращен вниз и влево и достигает пограничной линии (linea terminalis), а иногда опускается в малый таз. Однако кроме нисходящего положения отросток может быть распо­ложен медиально — вдоль концевого от­дела подвздошной кишки, латерально —г в правом боковом канале, спереди — вдоль передней стенки слепой кишки, ретроцекально — в забрюшинной клет­чатке и подпеченочно.

В зависимости от положения черве­образный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мо­чевому пузырю и прямой кишке. У жен­щин он может доходить до правого яич­ника, правой трубы и матки. При этом аппендикс может пересекать п. genito-femoralis, а. et v. testicularis (у женщин

vasa ovarica) и vasa iliaca externa. При всех этих положениях место отхождения червеобразного отростка остается посто­янным и отыскивается путем постепен­ного прослеживания хода свободной мы­шечной ленты, у конца которой располо­жено основание отростка. Многообразие синтопии червеобразного отростка объ­ясняет в некоторых случаях особенности симптоматики аппендицита, обусловли­вает оперативный доступ, нахождение и выделение червеобразного отростка во время его оперативного удаления.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) располагается вверх от fre-nulum valvae ileocaecalis до правого изги­ба ободочной кишки (flexura coli dextra), который находится в правом подреберье.

Длина восходящей кишки у взрослых людей составляет в среднем 18—20 см. Скелетотопически место перехода сле­пой кишки в восходящую ободочную располагается чаще всего на уровне L_v позвонка. Задней стенкой восходящая ободочная кишка прилегает к мышцам задней стенки живота, подвздошно-пояс-ничной мышце (m. iliopsoas} и квадрат­ной мышце поясницы (m. quadratus lum-borum), к околоободочной и забрюшин-ной клетчатке, а также к нижней части правой почки и правому мочеточнику. Спереди и с боков кишка соприкасается с петлями тонкой кишки и большим сальником. При мезоперитонеальном по­ложении восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков и не имеет серозного покрова на своей задне°й стенке. Однако в 3—4,% случаев восходящая ободочная кишка может располагаться интраперитонеально и иметь брыжейку на большем или мень­шем протяжении. Ширина безбрюшин­ной части на задней стенке кишки в сред­нем равна 3—4 см, но может быть и ши­ре. Это имеет большое значение при операциях на безбрюшинной части вос­ходящей ободочной кишки, предусматри-вающих наложение кишечных швов на лишенную серозного покрова стенку. При наличии брыжейки восходящая обо­дочная кишка становится подвижной, что может быть причиной ее перекру­чивания вместе со слепой кишкой и воз­никновения непроходимости.

Правый изгиб ободочной кишки рас­полагается в правом подреберье и ске-летотопически находится чаще всего на уровне L,, позвонка, хотя может сме­щаться на один позвонок выше или ниже. Изгиб прилегает вверху к печени, сза­ди — к правой почке. Переднемедиаль-ная стенка его соприкасается с желчным пузырем, зад немедиальная — с нисходя­щей частью двенадцатиперстной кишки. Безбрюшинная часть в области изгиба составляет 4—5 см. Приблизительно в трети случаев от диафрагмы, на уровне нижних ребер, к правому изгибу обо­дочной кишки отходит правая диафраг-мально-обод очная связка (lig. phrenico-colicum dextrum), которой присуща боль­шая или меньшая выраженность. При достаточной ширине связка может быть препятствием для прохождения патоло­гических выпотов по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной по­лости.

Поперечная ободочная кишка fcolon transversum) располагается вначале в правом подреберье, затем переходит в надчревную область, опускается в пу­почную область и поднимается в левое подреберье, где переходит в левый изгиб ободочной кишки. Скелето- и синтопия поперечной ободочной кишки, средних ее отделов очень изменчивы и зависят от количества содержимого в кишке, напол­нения соседних органов, а также пола, возраста, индивидуального развития. Постоянной можно считать только гра­ницу прикрепления корня брыжейки кишки (mesocolon) к задней стенке жи­вота.

Справа линия прикрепления про­ходит вначале через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, пересекая ее затем в верхнем, среднем или нижнем отделе. Наиболее часто она проходит че­рез средний отдел. Такой же путь про­хождения линии брыжейки по передней поверхности головки поджелудочной же­лезы, где она чаще всего проходит в средней ее части. Затем линия прикреп­ления идет вдоль нижнего края тела же­лезы, на 1—2 см ниже хвоста, и наконец пересекает среднюю часть левой почки. Реже она проходит через верхний или нижний конец почки.

Поперечная ободочная кишка распо­лагается интраперитонеалыю, протя­женность корня брыжейки составляет в среднем около 15 см, длина брыжейки — от 5 до 25 см. В некоторых случаях на­чальная или конечная часть поперечной ободочной кишки на границе с правым или левым изгибом может располагаться мезоперитонеально; ширина безбрю­шинной части составляет от 1 до 4 см. Главной фиксирующей связкой кишки является же л уд очно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Из непостоянных до­бавочных связок следует назвать пече-ночно-ободочную (lig. hepatocolicum) и пузырно-ободочную (lig. vesicocolicum}.

Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) находится в левом подре­берье. Скелетотопически он определяет­ся сзади на уровне L, позвонка, спере­ди — на уровне хряща VIII и IX ребер. Левый изгиб прилегает сзади к левой почке, сверху и слева от него находится селезенка, более кзади —- хвост подже­лудочной железы, а кпереди — тело же­лудка. Чаще всего он находится интра-перитонеально, в 25 % случаев — мезо­перитонеально; ширина безбрюшинной части может достигать 2—4 см. Наи­более постоянной связкой изгиба явля­ется левая ди афрагм ал ьно- ободочная связка (Hg. phrenicocolicimi sinistrum), которая хорошо выражена и отграничи­вает левый боковой канал брюшной по­лости от левого поддиафрагмального углубления.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) располагается в левой боко­вой части нижнего этажа брюшной по­лости. Скелетотопически она простира­ется между L, и L,_v или L_n и L_v позвон­ками. Спереди к нисходящей кишке при­легают петли тонкой кишки и большой сальник. Позади кишки располагается околоободочная и забрюшинная клетчат­ка, фасция, а за ней мышцы (m. iliopsoas et m. quadratus lumborum), сзади и не­сколько медиальнее — левые почка и мо­четочник. Нисходящая ободочная кишка чаще всего лежит мезоперитонеально, реже может иметь брыжейку и нахо­диться интраперитонеально. Длина без-брюшинной полоски равна в среднем 11 —15 см, ширина — 2—5 см.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) находится в левой паховой и частично в лобковой областях, а также может смещаться в полость малого таза. Скелетотонически кишка начинается на уровне L_TV — L_v и заканчивается на уровне S,, — 8_Ш позвонков. При больших размерах брыжейки сигмовидная кишка может смещаться вниз, вверх, но чаще всего вправо, вплоть до проекции слепой и восходящей ободочной кишок. Это при­водит иногда к серьезной путанице и ошибкам при операциях на органах, на­ходящихся в правой подвздошной ямке. Соотношение сигмовидной кишки с орга­нами брюшной полости очень непостоян­но: спереди кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник, сза­ди — корень брыжейки прилегает к боль­шой поясничной мышце, а на уровне L|_V — L_v поясничных позвонков он пере­секает левый мочеточник. Очень редко (в 1 % случаев) сигмовидная кишка может располагаться мезоперитоне­ально.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется двумя магист­ральными сосудами, отходящими от брюшной части аорты,— верхней и ниж­ней брыжеечными артериями (аа. те-senterica superior et inferior) (см. рис. 113). От верхней брыжеечной артерии отхо­дит а. ileocolica, которая отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку (а. ар-pendicularis) и слепой кишке. Второй ветвью верхней брыжеечной артерии, направляющейся к ободочной кишке, яв­ляется правая ободочная артерия (а. со-lica dextra). Она делится на нисходящую ветвь, анастомозирующую с восходящей артерией -— ветвью подвздошно-ободоч-ной артерии, и восходящую, образую­щую анастомоз с нисходящей ветвью средней ободочной артерии (а. colica me-dia) — третьей ветвью верхней брыже­ечной артерии. Вторичные ветви средней ободочной артерии кровоснабжают попе­речную ободочную кишку до левого обо­дочного изгиба.

Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную (а. colica sinistra), сигмовидные (aa sig-moideae) и верхнюю прямокишечную ар-

Дата добавления: 2015-07-10