Слои переднебоковой стенки живота

Поверхностный слой. Кожа — тонкая, подвижная, легко растягивается. Волосы покрывают кожу в лобковой области, а также по белой линии живота (у муж­чин).

Подкожная клетчатка может содер­жать значительное количество жира. Она лучше выражена в нижних отделах живота и может разделяться листками поверхностной фасции.

Поверхностная фасция состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок рых­лый, тонкий, переходит в соседние об­ласти, в частности на бедро поверх пахо­вой связки. Глубокий листок фасции (lamina profunda) - плотная соединительно-тканная пластинка, хоро­шо выражена в паховой области, сраста­ется с паховыми связками. В области лобка глубокий листок поверхностной фасции переходит в поверхностную фас­цию полового члена и мошонки, а также формирует связку, поддерживающую половой член (клитор у женщин) — lig. suspensorium penis (clitoridis).

Средний слой переднебоковой стенки живота представлен тремя широкими большими мышцами, расположенными одна на другой, и прямыми мышцами живота. Сухожильные растяжения боко­вых мышц образуют влагалище прямых мышц и белую линию живота.

Наружная косая мышца живота (т.

obliquus externus abdominis) начинается на боковой поверхности грудной клетки от восьми нижних ребер. Волокна ее идут сверху вниз и снаружи во внутрь. Задние мышечные пучки прикрепляются к подвздошному гребню. Остальные во­локна мышцы переходят в широкий апо­невроз, который проходит впереди пря­мой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища (рис. 101). Срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, он образует белую линию живота (Нпеа alba).

Нижний край апоневроза наружной косой мышцы фиксируется к верхней передней подвздошной ости и лобковому бугорку и, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку (lig. inguinale). Длина ее достигает 15 см. У внутреннего конца паховой связки во­локна ее, заворачиваясь вниз к гребню лобковой кости, образуют лаку парную связку (lig. lacunare). Волокна апоне­вроза наружной косой мышцы живота расходятся над внутренней частью па­ховой связки, формируя две ножки — медиальную (crus mediale} и латераль­ную (crus laterale}. Первая прикрепляет­ся к лобковому симфизу, вторая (лате­ральная) — к лобковому бугорку. Расхо­дящиеся ножки апоневроза укрепляются межножковыми волокнами (fibrae inter-crurales). Образующаяся в апоневрозе таким образом щель, ограниченная дву­мя ножками и fibrae intercrurales, назы­вается поверхностным пахо­вым кольцом (anulus inguinalis su-perficialis).

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) состав­ляет средний слой переднебоковой стен­ки живота. Начинается она сзади от по­верхностного листка пояснично-спинно-го апоневроза, подвздошного гребня и ла­теральных двух третей паховой связки. Направление волокон веерообразное, снизу вверх. Задние лучки мышцы при­крепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер, передние пучки переходят в ши­рокий апоневроз, который по латераль­ному краю прямой мышцы живота рас­щепляется на два листка, принимающие участие в образовании влагалища этой мышцы выше пупка. Ниже пупка апо-

невроз, не разделяясь, одним листком проходит впереди прямой мышцы живо­та. Медиально от нее, по белой линии, апоневроз внутренней косой мышцы жи­вота соединяется с апоневрозом одно­именной мышцы с противоположной сто­роны. Нижний край мышцы прилегает к паховой связке, не срастаясь с ней, Причем нижние пучки волокон, распо­лагаясь параллельно паховой связке, об­разуют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster).

Поперечная мышца живота (m. trans-versus abdominis) — самая тонкая и глу­бокая из всех широких мышц живота. Она начинается от внутренней поверх­ности шести нижних ребер. Внизу и сза­ди мышца берет начало от глубокого листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно кпереди и меди­ально переходят в апоневроз. Линия перехода волокон поперечной мышцы в апоневроз называется полулунной ли­нией (linea semihmaris). Она напоми­нает букву С с выпуклостью наружу. Нижние пучки волокон лежат парал­лельно паховой связке. Часть из них, отщепляясь, принимает участие в обра-

зовании m. cremaster. Апоневроз попе­речной мышцы живота выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живо­та, ниже пупка —- передней стенки, по срединной линии -— белой линии живота.

Прямая мышца живота (m. rectus ab-dominis). Обе мышцы расположены по бокам от передней срединной линии и состоят из продольных мышечных пуч­ков, идущих в вертикальном направле­нии. Мышца начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка, прикрепляясь ко­ротким сухожилием к лобковой кости между симфизом и лобковым бугорком. На протяжении мышцы имеются 3—4 поперечно идущие сухожильные пере­мычки (intersectioiies tendineae), тесно связанные с передней стенкой влага­лища. Кпереди от прямых мышц, в ниж­них отделах живота, в 80 % случаев встречаются пирамидальные мышцы (mm. pyramidales), напрягающие белую линию. Каждая из этих мышц представ­ляет собой небольшой мышечный тре­угольник, лежащий во влагалище прямой мышцы.

Влагалище прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis). В верхних отделах живота до линии, расположенной на 4—5 см ниже пупка (linea arcuata), переднюю стенку влага­лища образует апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы, заднюю — глубокий листок апо­невроза внутренней косой мышцы и апо­невроз поперечной мышцы живота (рис. 102, а).' Ниже пупка на 4—5 см переднюю станку влагалища образуют все три апоневроза — наружной и внут­ренней косых и поперечной мышц живо­та, позади прямой мышцы живота рас­полагается только поперечная фасция (1'ascia transversalis) — часть внутри-брюшной фасции (рис. 102, 6). Переход всех апоневрозов на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота обра­зует дугообразную линию, выпуклую кверху и располагающуюся на 4—5 см ниже пупка (Hnea arcuata).

Белая линия живота (linea alba) пред­ставляет собой соединительно-тканную

пластинку, образованную переплетени­ем сухожильных волокон широких мышц живота. Располагаясь между прямыми мышцами, она тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2—2,5 см. Ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3—4 мм). Вблизи лобка белая линия почти не видна. Между сухожиль­ными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж. Белая линия живота широко использу­ется для оперативных доступов к орга нам брюшной полости. По середине бе­лой линии живота находится пупочное кольцо (anutus umbilicalis), которое име­ет плотные края и спаяно по окружности с кожей. В пупке различают три сраще­нные между собой слоя — кожу, фиброз­ную рубцовую ткань с пупочной фас­цией (часть внутрибрюшной фасции) и париетальную брюшину.

В период внутриутробного развития через пупочное кольцо проходит пупоч­ный канатик, соединяющий плод с пла­центой. После отпадения пуповины пу­почное кольцо затягивается рубцовой тканью — пупочным рубцом. К краям пупочного кольца на внутренней сторо­не передней стенки живота сходятся четыре соединительно-тканных тяжа — один сверху и три снизу. Верхний тяж (заросшая пупочная вена (v. umbilicalis) плода, направляющаяся к печени) у взрослого образует круглую связку пече­ни (lig. teres hepatis). Иногда пупочная вена полностью не редуцируется и про­ходит в составе указанной связки., сооб­щаясь с воротной веной. Это дает воз­можность проводить трансумбиликаль-ную катетеризацию пупочной вены для введения рентгеноконтрастных или ле­карственных растворов в систему ворот­ной вены. Три нижних тяжа представля­ют собой запустевший мочевой проток (urachus) и две облитерированные пу­почные артерии (аа. umbilicales). Пупоч­ное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

Глубокий слой переднебоковой стенки живота состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париеталь­ной брюшины. Поперечная фасция (fas-

cia transversalis) является условно выде­ляемой частью внутрибрюшной фасции. В зависимости от того, какие мышцы она покрывает, ей дают различные на­звания. Так, покрывая m. transversus, она называется fascia transversalis, диа­фрагму — fascia diaphragmatica, квад­ратную мышцу поясницы — fascia quad rata, m. psoas в полости таза — fascia psoalis, полость таза — fascia endopel-vina. Поперечная фасция входит в глу­бокое паховое кольцо, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­натика и яичка (fascia spermatica in-terna). При возникновении грыж фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela sub-serosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежа­щих слоев.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилегает к диафрагме, впереди переходит на переднюю стенку живота, внизу частично покрывает орга­ны малого таза (мочевой пузырь, матку, прямую кишку). В нижних отделах пе-реднебоковой стенки живота париеталь­ная брюшина покрывает анатомические образования (см. Пупочное кольцо), фор­мируя при этом складки (plica) и ямки (fossae) (рис. 103). Складка брюшины над заросшим мочевым протоком, соединяю­щим в эмбриональном периоде зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, назы­вается срединной пупочной складкой (plica umbilicalis mediana). Она непарная и соединяет верхушку мочевого пузыря с пупком. РНса umbilicalis medialis (dex-tra/sinistra) — складки брюшины над облитерированными пупочными арте­риями (аа. umbilicales}, идущими от бо­ковых стенок мочевого пузыря к пупку. Plica umbilicalis lateralis (dextra/sini-stra) — складки брюшины над нижними надчревными артериями и венами (аа. et vv. epigastricae inferiores dextrae/sini-strae).

Между описанными складками брю­шины возникают ямки. Между средин­ной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa su-pravesiealis), между медиальной и лате-

ральнои складками — медиальная пахо­вая ямка (fossa ingumalis medialis), сна­ружи от латеральной пупочной складки располагается латеральная паховая ям­ка (fossa inguinalis lateralis). Эти ямки имеют значение при возникновении па­ховых грыж. Если грыжа выпячивается через медиальную ямку, она называется прямой паховой грыжей. Латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу (anulus inguinalis pro-fundus), а выходящие через него грыжи косо проходят весь паховый канал и на­зываются косыми паховыми грыжами. Надпузырная ямка обычно не является местом выхода грыж.,

Кровоснабжение переднебо-ковой стенки живота осуществляется по­верхностными и глубокими артериями. Поверхностные артерии лежат в под­кожной клетчатке. В нижнем отделе жи­вота располагаются поверхностная над­чревная артерия (а. epigastrica super-ficialis), направляющаяся к пупку, по­верхностная артерия, огибающая под­вздошную кость (а. circumflexa ilium superficialis), идущая к подвздошному гребню, наружные половые артерии (аа. pudendae externae), направляющие­ся к наружным половым органам, пахо­вые ветви (гг. inguinales), располагаю-

щиеся в области паховой складки. Пере­численные артерии являются ветвями бедренной артерии (а. femoralis).

В верхних отделах живота поверх­ностные артерии малы по калибру и яв­ляются передними ветвями межребер­ных и поясничных артерий. Глубокими артериями являются верхняя и нижняя надчревные артерии и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Верхняя начревная артерия (а. epigastrica supe-rior) возникает от внутренней грудной (а. thoracica interna). Направляясь вниз, она проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш­цы и в области пупка соединяется с одно­именной нижней артерией. Нижняя над­чревная артерия является ветвью на­ружной подвздошной артерии. Она на­правляется вверх между fascia transver-salis спереди и париетальной брюшиной сзади, образуя латеральную пупочную складку, и входит во влагалище прямой мышцы живота. По задней поверхности мышцы артерия направляется вверх и в области пупка соединяется с верхней надчревной артерией. Нижняя надчрев­ная артерия отдает артерию мышце, поднимающей яичко (а. cremasterica). Глубокая артерия, огибающая подвздош­ную кость (а. circumflexa Шшп profun-

da), чаще всего является ветвью а. iliaca externa и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и попе­речной фасцией направляется к под­вздошному гребню.

Пять нижних межреберных артерий (аа. intercostales), возникая из грудной части аорты, идут косо сверху вниз и ме­диально между внутренней косой и по­перечной мышцами живота и соединя­ются с ветвями верхней надчревной ар­терии.

Передние ветви четырех поясничных артерий (аа. lumbales) также располо­жены между указанными мышцами и идут в поперечном направлении, парал­лельно одна другой. Соединяются они с ветвями нижней надчревной арте­рии.

Вены переднебоковой стенки живота также делятся на поверхностные и глу­бокие. Поверхностные вены развиты лучше артерий и глубоких вен. образуя в жировом слое стенки живота, особенно и области пупка, густую сеть. Они соеди­няются между собой и с глубокими ве­нами. Через грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae), впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену (v. epigastrica super-ficialis), открывающуюся в бедренную вену, осуществляется соединение систем верхней и нижней полых вен (кавака-вальные анастомозы). Вены передней брюшной стенки посредством vv. рага-umbilicales, располагающиеся в количе­стве 4-5 в круглой связке печени и впа­дающие в воротную вену, соединяют систему V. portae с системой v. cavae (портокавальные анастомозы).

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. himbales) сопровождают (иногда но две) одноимен­ные артерии. Поясничные вены явля­ются источниками непарной и полуне­парной вен.

Нарушение тока крови в системе во­ротной вены (опухоли, тромбоз, цирроз печени) приводит к расширению вен (особенно подкожных) передней брюш­ной стенки, осуществляющих окольный венозный отток. Вены становятся изви­листыми, расширенными, образуют ши-

рокую сеть анастомозов в виде клубка вен, напоминающего голову медузы.

Иннервация переднебоковой стен­ки живота осуществляется ветвями шее ти (или пяти) нижних межреберных, подвздошно-подчревного (п. iliohypoga-stricus} и подвздошно-пахового (п. ilio-inguinalis) нервов. Передние ветви меж­реберных нервов вместе с одноименными сосудами идут параллельно косо сверху вниз и кпереди, располагаясь между m. obliquus internus abdommis и т. trans-versus и иннервируя их. Далее они про­бодают влагалище прямой мышцы, до­стигают задней поверхности и развет­вляются в ней.

Подвздошно-подчревный и подвздош-но-паховый нервы являются ветвями по­ясничного сплетения (plexus lumbalis). Подвздошно-подчревный нерв появля­ется в толще переднебоковой стенки живота на 2 см выше передней верхней подвздошной ости. Далее он идет косо вниз между внутренней косой и попе­речной мышцами, снабжая их ветвями, и разветвляется в паховой и лобко­вой области. N. ilioinguinalis лежит в паховом канале параллельно предыду­щему нерву над паховой связкой и вы­ходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, разветвляясь в области мошонки или больших половых губ.

Ведренно-половой нерв (п. genitofemo-ralis) также берет начало из пояснич­ного сплетения и разделяется на две ветви. Первая ветвь — половая (г. geni-talis) — прободает заднюю стенку пахо­вого канала и присоединяется к семен­ному канатику, иннервируя m. cremaster и оболочки яичка, вторая — бедренная ветвь (г. femoralis) направляется к пахо­вой связке, разветвляясь в коже бедра.

Л и м ф о о т т о к осуществляется по лимфатическим сосудам, расположен­ным в поверхностных слоях передне-боковой стенки живота и впадающим из верхних отделов в подмышечные (nodi lymphatici axillares). из нижних — в по­верхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales super-t'ic^;ales). Глубокие лимфатические сосу­ды из верхних отделов стенки живота впадают в межреберные (nodi lympha-tici intercostales), надчревные (nodi lym-

phatici epigastrici) и средостенные (nodi lymphatici mediastinales) лимфатиче­ские узлы, из нижних — в подвздошные (nodi lymphatici iliacl), поясничные (nodi lymphatici lumbales) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы. Поверхностные и глубокие отводящие лимфатические со­суды соединяются между собой.

Паховый канал (eanalis inguinalis)

Расположен паховый канал в нижнем отделе паховой области над паховой связкой. Эта часть паховой области на­зывается паховым треугольником (см. рис. 99). Сторонами треугольника ввер­ху являются горизонтальная линия, про­веденная от границы наружной и сред­ней трети паховой связки, медиально — наружный край прямой мышцы живота, внизу — паховая связка.

В паховом канале выделяют два отвер­стия, или кольца, и четыре стенки (рис. 104). Поверхностное паховое коль­цо (anulus inguinalis superficialis) обра­зовано расходящимися ножками апо­невроза наружной косой мышцы живо­та — crus mediale et crus laterale, скреп­ленными межножковыми волокнами (fibrae intercrurales), закругляющими щель между ножками в кольцо. Кроме указанных двух ножек описывается и третья — задняя ножка поверхностного кольца, или возвратная связка (lig. refle-xum). Эта ножка образуется нижними волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота противоположной сторо­ны, которые пересекают срединную ли­нию, проходят позади сгш medialc и сли­ваются с паховой связкой. Кольцо про­пускает кончик мизинца, у женщин оно меньше.

Глубокое паховое кольцо (anulus in-guinalis profundus) соответствует со сто­роны брюшной полости латеральной па­ховой ямке. Семенной канатик (funiculus spermaticus) проходит в паховый канал через глубокое паховое кольцо вместе с поперечной фасцией (fascia transver-salis), впячивая ее в канал и формируя из нее внутреннюю семенную фасцию (fascia spermalica interna), покрываю-

щую канатик и яичко. На внутреннем крае глубокого пахового кольца, укреп­ляя его, поперечная фасция образует утолщение — межъямковую связку (lig. iiiterfoveolare], соединяющуюся вверху с поперечной мышцей, внизу — с пахо­вой связкой.

Передняя стенка пахового канала об­разована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя — поперечной фасцией, подкрепленной сухожильными волокнами поперечной мышцы живота. Эти волокна спускаются вниз по краю прямой мышцы к паховой связке и назы_: ваются паховым серпом (falx inguinale). Верхняя стенка пахового канала образо­вана нижними свободными краями внут­ренней косой и поперечной мышц живо­та. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка. Длина пахо­вого канала у мужчин равна 4—5 см, у женщин он уже и немного длиннее. Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала, т. е. между внутренней косой и поперечной мышца­ми живота вверху и паховой связкой внизу, называется паховым промежут­ком. Он бывает различной формы (щеле-видной,овальной,треугольной) и разной величины, что имеет значение в возник­новении паховых грыж.

В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermati-cus), у женщин — круглая связка матки (lig. teres ulcri). Семенной канатик пред­ставляет собой совокупность анатомиче­ских образований, покрытых fascia sper-matica interna, поверх которой распола­гаются m. cremaster, n. ilioinguinalis, г. genitalis n. genitofemoralis. Все эти компоненты покрыты fascia spermatica externa, являющейся производной по­верхностной фасции переднебоковой стенки живота.

В состав семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus defe-rens), яичковая артерия (а. testicularis), отходящая от брюшной части аорты, артерия мышцы, поднимающей яичко, возникающая от а. epigastrica inferior, артерия семявыносящего протока (а. duc-tus deierentis), отходящая от внутренней подвздошной артерии. Артерии сопро­вождаются венами, которые выносят кровь из яичка и образуют лозовидное венозное сплетение (plcxus pampinifor-mis}.

Семенной канатик образуется только после опускания яичка (descensus testis) в мошонку из брюшной полости, где оно закладывается. От нижнего конца яичка, располагающегося у плода на задней стенке живота на уровне L_l__[l позвонков, тянется вниз тяж — проводник яичка (gubernaculum testis). В связи с ростом плода яичко, начиная с 4-го месяца внут­риутробной жизни, постепенно опуска­ется в мошонку, следуя тяге проводника и образуя влагалищный отросток брю­шины (processus vaginalis peritonei). По-следний представляет слепой отросток брюшины, который, направляясь в мо-гаонку, получает на своем пути оболочки от всех слоев стенки живота. Обычно верхняя часть влагалищного отростка зарастает и связь между брюшной по­лостью и серозным мешком яичка пре­рывается. Остаток влагалищного отрост­ка брюшины входит в состав семенного канатика. При незаращении его остается открытым паховый канал, через который могут выходить органы брюшной по­лости в мошонку, формируя врожденные паховые грыжи, требующие специаль­ной методики оперирования.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ (CAVITAS ABDOMINIS)

Под брюшной полостью (от лат. abdo-men — живот, брюхо) подразумевают полость тела, ограниченную сверху диа­фрагмой, спереди и с боков — мышцами переднебоковой стенки живота, сзади — позвоночным столбом, большой пояснич­ной мышцей и квадратной мышцей пояс­ницы, снизу — подвздошными костями и диафрагмой таза. Щелевидное прост­ранство между париетальной (perito-neum parietale) и висцеральной (perito-neum viscerale) брюшиной, заполненное серозной жидкостью, называется брю­шинной полостью — cavitas peritonei.

Внутренние органы брюшной полости по-разному относятся к брюшине, и по этому признаку выделяют: интраперито-неальные (внутрибрюшинные) органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон (за исключением pars nu-da — обнаженной части, расположенной в местах прикрепления связок и бры­жеек), мезоперитонеальные органы, по­крытые висцеральной брюшиной с трех сторон, и экстраперитонеальные органы, имеющие только одну поверхность, по­крытую брюшиной, или лежащие вне- брюшинно.

Отношение органа к брюшине — во­прос чрезвычайной важности. Речь идет не только о понимании развития органов в онтогенезе и удобстве изучения их то­пографии, но и о практическом значении серозного покрова, позволяющего успеш­но производить перитонизацию швов, от которой во многом зависит исход опера­ции.

Внутрибрюшинно располагаются сле­дующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки (pars supe-rior duodeni), топкая кишка, червеоб­разный отросток, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, надампулярный отдел прямой кишки, селезенка. Распо­ложенные таким образом органы облада­ют значительной подвижностью, степень которой зависит в первую очередь от длины и топографии их связок или бры­жеек.

Мезоперитонеально располагаются вос­ходящая часть двенадцатиперстной киш-

ки и двенадцатиперстно-тощий изгиб, слепая кишка (за редким исключением, если она имеет брыжейку), восходящая и нисходящая ободочные кишки, ампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещаемость мезоперитонеальных ор­ганов незначительна и отмечается в ос­новном в тех частях органа, которые покрыты висцеральной брюшиной.

Экстраперитонеально находятся ни­сходящая и горизонтальная части две­надцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. Кроме того, позади париетальной брю­шины располагаются органы и образо­вания, не входящие в состав пищевари­тельной системы. К ним относятся поч­ки, надпочечники, мочеточники, брюш­ная часть аорты, нижняя полая вена, нервные сплетения, различные звенья лимфатической системы и т. д.

Деление брюшной полости на этажи

Для удобства изучения топографической анатомии органов брюшной полости, а также в силу специфики локализации нагноительных процессов и путей рас­пространения жидкостей в брюшной по­лости ее условно делят на два этажа: верхний и нижний. Границу между дву­мя этажами образует поперечная обо­дочная кишка (colon transversum) и ее брыжейка Imesocolon), а точнее —ли­ния, но которой корень брыжейки попе­речной ободочной кишки проходит и фиксируется к задней стенке живота (рис. 105).

В верхнем этаже брюшной полости находятся желудок, часть двенадцати­перстной кишки, печень, желчный пу­зырь, селезенка и большая часть подже­лудочной железы, в нижнем — горизон­тальная и восходящая части двенадцати­перстной кишки, двенадцатиперстно-то-щий изгиб, тонкая и толстая кишки, большой сальник.

Внутренние органы, их связки, бры­жейки, сальник ограничивают в брюш­ной полости в большей или меньшей сте­пени пространства, синусы, сумки, кото­рые сообщаются между собой только че­рез узкие щели. Так, важными в практи­ческом отношении в верхнем этаже

брюшной полости являются сальнико­вая сумка, печеночная сумка, в которой выделяют поддиафрагмальное и подпе-ченочное пространства, и преджслудоч-ная сумка. В нижнем этаже важное зна­чение имеют правый и левый боковые каналы, правая и левая брыжеечные пазухи и ряд углублений, образовавших­ся в местах перехода брюшины из орга­на на орган.

Сальниковая сумка (bursa omentalis] представляет собой значительных раз­меров щелевидное пространство, которое в основном располагается позади малого сальника и желудка и является наиболее изолированным пространством брюшной полости. Вход в сальниковую сумку воз­можен только через сальниковое отвер­стие (foramen epiploicum}. ограниченное спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepaloduodenale), сверху хвостатой долей печени (lobus caudatus], снизу — верхней частью двенадцати­перстной кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по­лую вену, кнаружи — связкой, иду­щей от заднего края печени к правой почке.

Сальниковое отверстие расположено вблизи ворот печени и при отсутствии спаек пропускает один-два пальца, имея ширину 3—4 см. В случаях образования спаек отверстие может быть закрыто, и тогда сальниковая сумка представляет собой полностью изолированное прост­ранство. Для кратковременной останов­ки кровотечения при операциях на пече­ни сдавливают сосуды, проходящие в пе-ченочно-двенадцатинерстной связке, дву­мя пальцами левой руки, проведя при этом указательный палец через сальни­ковое отверстие позади компонентов пе­ченочно-двенадцатиперстной связки.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник (omenlum mi-nus), задняя стенка желудка и желу дочно-ободочная связка (tig, gastrocoli-cum), представляющая собой начальную часть большого сальника, которая рас­положена между желудком и поперечной ободочной кишкой. Малый сальник со­стоит из расположенных последователь­но справа налево печеночно-двснадцати-перстной (lig. hepatoduodenale) и пече-

ночно-желудочной связок (lig. hepatoga-stricum).

Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и частично диафрагмой, заднюю стенку образуют часть париенталыюй брюши­ны, покрывающей спереди поджелудоч­ную железу, аорту, нижнюю полую вену, нервные сплетения и лежащие в клет­чатке лимфатические узлы. С левой сто­роны сальниковая сумка ограничена се­лезенкой и идущей от нее к желудку же-лудочно-селезеночной связкой (lig. gast-rolienale).

Форма и величина сальниковой сумки индивидуально различны, однако в ней выделяют верхнее сальниковое углубле­ние, расположенное позади хвостатой

доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы, и нижнее углубление, внизу достигающее селезеночного углубления. Кроме того, в сальниковой сумке выде­ляют также преддверие (vestibulum bur-sae omentalis), которое сверху ограни­чено хвостатой долей печени, внизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену (рис. 106).

В сальниковой сумке может скоплять ся содержимое желудка при прободении язвы на его задней стенке, могут разви­ваться гнойные процессы как результат воспалительных заболеваний поджелу­дочной железы или осложнения после прободения язвы желудка и двенадцати­перстной кишки.

При хирургическом лечении заболева­ний оперативные доступы в салънико-

вую сумку осуществляют через; 1) lig. hepatogastricum; 2) lig. gastrocolicum (наиболее предпочтительный). 3) meso-colon transversum. Значительно реже применяют поясничный разрез слева для дренирования поджелудочной железы в области ее тела и хвоста.

Печеночная сумка (hursa hepatica) ок­ружает правую долю печени и ограни­чена сверху диафрагмой, сзади — частью венечной связки (lig. coronarium), прохо­дящей по правой доле печени, слева — серповидной связкой (lig. falciforme), снизу — печенью. Часть печеночной сум­ки, которая располагается между задней

поверхностью правой доли печени, диа­фрагмой и венечной связкой, выделяют как поддиафрагмальное пространство. Оно в большинстве случаев непосред­ственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятст венно может перемещаться в сторону печени и скапливаться между ней и диа­фрагмой, что может привести к образо­ванию осумковашюго гнойника, полу­чившего в клинике название поддиа-фрагмального абсцесса. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка, деструктивного аппенди­цита, холецистита и других заболеваний.

Ограниченные гнойно-воспалительные процессы могут локализоваться также между нижней поверхностью правой до­ли печени и поперечной ободочной киш­кой с ее брыжейкой справа от компо­нентов печеночно-двенадцатиперстной связки. В результате образующиеся в подпеченочном пространстве спайки мо­гут привести к сужению или даже полно­му закрытию сальникового отверстия.

Преджелудочная сумка (bursa pregas-trica) находится впереди желудка и яв­ляется относительно обособленным про­странством. Сумка ограничена сверху диафрагмой и левой долей печени, сза­ди — малым сальником и передней стен­кой желудка, спереди — передней стен­кой живота. Слева сумка не имеет выра­женной границы, справа ее отграничи­вает от печеночной сумки серповидная и круглая связки печени. В преджслу-дочной сумке между верхней поверх­ностью левой доли печени и нижней по­верхностью диафрагмы также распола­гается щель. Однако она более отграни­чена и в практическом плане играет зна­чительно меньшую роль, чем правое под­диафрагмальное пространство. Это свя­зано также и с тем, что левое поддиа­фрагмальное пространство почти всегда отделено от левого бокового канала ниж­него этажа брюшной полости постоянно выраженной диафрагмалыго-обод очной связкой (lig. phrenicocolicum). Редко раз­вивающиеся в левом поддиафрагмальном пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между ле-

вой долей печени и желудком вниз к по­перечной ободочной кишке или влево к селезенке к слепому мешку ее (saccus caecus lienis), ограниченному lig. phreni-colienale, lig. gaslrolienale, lig. phrenico-eolieum sinistrum,

Нижний этаж брюшной полости за­нимает пространство между mesocolon transversum и малым тазом. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тонкой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отде­ла: правый и левый боковые кана­лы, правый и левый брыжеечные си­нусы.

Правый боковой канал (canalis late-ralis dexter) расположен между восхо­дящей ободочной кишкой и правой боко­вой стенкой живота. Внизу канал пере­ходит в правую подвздошную ямку, а за­тем в малый таз, вверху, в большинстве случаев из-за отсутствия или слабо вы­раженной lig. phrenicocolicum dextrum — в поддиафрагмальное пространство.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinisler) ограничен нисходящей ободоч-' ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в левую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз. Вверху канал левой диафрагмально-ободочной связкой отграничен от левого поддиа-фрагмального пространства.

При горизонтальном положении чело­века наиболее глубокими отделами боко­вых каналов являются их верхние отде­лы. При вертикальном положении тела воспалительный экссудат по боковым каналам может опускаться в правую и левую подвздошные ямки, а затем — в полость малого таза. Следует подчерк­нуть, что длина каналов, их глубина, связи с другими щелями и простран­ствами брюшной полости подвергнуты значительным индивидуальным колеба­ниям.

Правый брыжеечный синус (sinus me-sentericus dexter) ограничен справа вос­ходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки на протяжении от правого изгиба обо­дочной кишки до двенадцатипсрстно-тощего изгиба, слева и снизу — брыжей­кой тонкой кишки. Спереди правый бры­жеечный синус, как правило, прикрыт

большим сальником, от полости таза отграничен концевым отделом корня брыжейки гонкой кишки, который фик­сируется к слепой кишке в области илео-цекального угла. Синус выполнен петля­ми тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус (sinus me-sentericus sinister) справа ограничен кор­нем брыжейки тонкой кишки, вверху — брыжейкой поперечной ободочной киш­ки на протяжении от двенадцатиперст-но-тощего изгиба до левого изгиба обо­дочной кишки, слева — нисходящей обо­дочной кишкой и брыжейкой сигмовид­ной кишки. Снизу левый брыжеечный синус открыт и непосредственно продол­жается в полость малого таза. Спереди левый брыжеечный синус также при­крыт большим сальником. Синус выпол­нен петлями тонкой кишки.

При горизонтальном положении туло вища наиболее глубокими являются верхние отделы синусов. При этом в пра­вом синусе жидкость обычно располага­ется у правого изгиба ободочной кишки, в левом — у левого изгиба ободочной кишки. Оба брыжеечных синуса сообща­ются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной киш­ки и двенадцатиперстно-тощим изгибом. Воспалительный экссудат из брыжееч­ных синусов может также распростра­няться в боковые каналы брюшной по­лости. Левый брыжеечный синус не много больше правого, и в связи с от­сутствием анатомических ограничений в его нижних отделах нагноитсльные процессы, развивающиеся в синусе, име­ют тенденцию опускаться в полость ма­лого таза значительно чаще, чем из пра­вого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распростране­ния воспалительных экссудатов по всем щелям cavitas peritonei существуют ана­томические предпосылки в значительном проценте случаев к образованию осумко-ванных перитонитов как в боковых кана-ла-х, так и в брыжеечных синусах, осо­бенно в правом.

Углубления брюшной полости обычно возникают в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на внутрен­ние органы или из одного органа на другой.

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) образуется у места перехода двенадцатиперстной киш­ки в тощую.

Верхнее и нижнее илеоцекальные уг­лубления образуются у места впадения подвздошной кишки в слепую. Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileo-caecalis superior) располагается между верхней стенкой концевой части под­вздошной кишки и медиальной стенкой слепой, нижнее (recessus ileocaecalis in-ferior) — между нижней стенкой конце вого отдела подвздошной кишки и внут­ренним краем слепой, ниже места впаде­ния подвздошной кишки в слепую.

Позадислепокишечное углубление (ге-cessus retrocaecalis) представляет собой впадину в париетальной брюшине на задней стенке полости живота, которую можно увидеть, приподняв начальный подвижный отдел слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) — воронкообразной фор­мы образование, ограниченное с боков брыжейкой сигмовидной кишки и парие­тальной брюшиной. Начало этого углуб­ления обращено в левый боковой канал брюшной полости.

Практическое значение описанных углублений заключается в том, что в ря­де случаев они начинают постепенно углубляться. В соответствии с теорией грыжеобразования А. П. Крымова, при­стеночные углубления обладают приса­сывающим действием, так как в них су­ществует отрицательное давление. Вот почему в этих углублениях могут обра­зовываться внутренние грыжи с ущемле­нием чаще всего петель тонких кишок. Так, грыжа, которая образуется в две-надцатиперстно-тощем углублении, на­зывается парадуоденальной. а в меди­цинской литературе получила наимено­вание грыжи Трейтца. Определить до операции внутреннюю грыжу чрезвы­чайно трудно, и в случаях ущемления обычно ставится клинический диагноз непроходимости. Только во время опера­ции устанавливается истинная причина ущемления.

Брюшная часть пищевода (pars abdominalis esophagei)

Брюшная часть пищевода, длиной в сред­нем 2 см, простирается от пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus esopha-geus) до перехода в желудок. Пищевод проходит через отверстие в диафрагме вместе с блуждающими стволами. Пище­водное отверстие окружено мышечными пучками, выполняющими роль жома и регулирующими прохождение нищи че рез него. Брюшная часть пищевода спе­реди и с боков покрыта брюшиной. К правой стенке ее подходит левая доля печени, слева и кпереди — верхний ко нед селезенки. В зоне перехода пищевода в желудок размещены лимфатические узлы. В третьем сужении пищевода мо­гут застревать инородные тела и для их удаления хирургическим путем можно использовать чрезбрюшинный доступ. Продольный мышечный слой с покры­вающей его серозной оболочкой правой стенки брюшной части пищевода без за­метных границ переходит в малую кри­визну желудка, левый край пищевода об­разует с дном желудка угол Гиса. На брюшной части пищевода левый блуж­дающий нерв находится спереди, пра­вый — на его задней стенке. В этой час­ти нервы получили название блуждаю­щих стволов (truncus vagalis anterior et posterior).

Дата добавления: 2015-07-10