Органы переднего средостения

Согласно Международной анатомиче­ской номенклатуре, перечисленные ниже органы относят к верхнему средосте­нию.

Вилочковая железа (thymus) является центральным органом иммунной систе­мы. Она находится в верхнем межплев ральном промежутке, располагаясь на крупных сосудах средостения. Железа состоит из двух долей (lobus dexter et sinister), соединенных между собой рых­лой волокнистой соединительной тканью. Верхние, более узкие, концы долей вы­ходят за пределы грудной полости, иног­да достигая щитовидной железы. Вели­чина железы изменяется с возрастом. Наибольшей массы (30—40 г) она дости­гает к 14—15 годам, а затем наступает медленный процесс инволюции. Атро­фии подвергаются латеральные и ниж­ние части железы, замещаясь жировой тканью. В возрасте 60—70 лет общие удлиненные очертания железы сохраня­ются, но масса ее уменьшается до 12— 6 г. Топографически доли вилочковой железы вверху заходят под грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, нижние доли располагаются на нлечеголовных и верхней полой венах, дуге аорты и верхней части перикарда. Боковые доли своими латеральными краями прилегают к медиастинальной плевре.

В кровосна б ж е н и и вилочко­вой железы принимают участие внут­ренняя грудная и подключичная арте­рии, плечеголовной ствол, которые дают гг. thymici.

Иннервация осуществляется от truncus sympathicus.

Лимфоотток происходит в пе­редние средостенные лимфатические узлы.

Плечеголовные вены (w. brachioce phalicae dextra et sinistra). Левая плече-головная вена формируется позади ле

вого грудино-ключичного сочленения и направляется далее косо вправо и вниз для соединения с правой плечеголовной веной (рис. 11). Вена вначале пересекает левую подключичную артерию, распола­гаясь спереди от нее, далее ее пересека­ют сзади левая общая сонная артерия, спереди блуждающий и диафрагмаль-ный нервы. В среднем своем отделе ле­вая плечеголовная вена соприкасается с верхней полуокружностью дуги аорты. По ходу среднего отдела вены видны места впадения в нее нижней щитовид­ной (на верхней полуокружности сосу да), а также внутренних грудных (vv. thoracicae internae на нижней полуок ружности) вен.

Правая плечеголовная вена значи­тельно короче левой. Она образуется по­зади правого грудино-ключичного сочле­нения, направляется вниз и медиально к концу хряща I правого ребра, где, сое­динившись с левой плечеголовной веной, формирует верхнюю полую вену. Пра­вая плечеголовная вена располагается правее и несколько кпереди от плече-головного ствола (truncus brachiocepha-Hcus), соприкасаясь с медиастинальной плеврой и правым диафрагмальным нервом.

Верхняя полая вена (v. cava superior) формируется из слияния плечеголовных вен и является крайним правым круп­ным образованием верхнего отдела пе-

реднего средостения. Длина ее от места формирования до впадения в правое предсердие составляет 4—5 см. Вена со­прикасается с правой медиастинальной плеврой, начальной частью дуги аорты, между ними проходит правый диафраг-мальный нерв. В заднюю, реже в правую, полуокружность верхней полой вены на уровне средней ее трети впадает непар­ная вена (v. azygos).

Дуга аорты (arcus aortae) является продолжением расположенной внутри-перикардиально восходящей части аор­ты. Начальный отдел дуги аорты спереди прикрыт правым плевральным мешком, конечный — левым. Пересекая дугу аор­ты спереди, проходит левый блуждаю­щий нерв. Его ветвь — возвратный гор­танный нерв (п. laryngeus recurrens) -огибает дугу аорты снизу и сзади. Кпере­ди и кнутри от блуждающего нерва идет левый диафрагм альный нерв, свер­ху и спереди от дуги аорты — левая пле­чеголовная вена. Снизу к дуге аорты примыкают правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга пере­брасывается, продолжаясь в нисходя­щую часть аорты. На передненижней полуокружности дуги аорты прикрепля­ется артериальная связка (lig. arterio-sum) — облитерированный артериаль­ный (боталлов) проток. Сзади дуги аор­ты расположены трахея, пищевод, груд­ной проток (ductus thoracicus). От верх-

ней стенки аорты в краниальном направ­лении отходят плечеголовной ствол, ле­вые общая сонная и подключичная ар­терии.

Диафрагмальные нервы (пп. phrenici). В переднем средостении между перикар­дом и плеврой располагаются диафраг-мальные нервы. Возникая из шейного сплетения, они идут вниз по m. scalenus anterior между подключичными артерией и веной в грудную полость.

Правый диафрагмальный нерв спус­кается вниз почти вертикально вначале с верхней полой веной, а затем впереди корня правого легкого. Далее он идет по боковой поверхности перикарда к диа­фрагме. Нерв сопровождает перикардо-диафрагмальную артерию (а. pericardia-cqphrenica), являющуюся ветвью внут­ренней грудной артерии. Левый диа-фрагмальный нерв пересекает переднюю полуокружность дуги аорты, располага­ется кпереди и кнутри от блуждающего нерва. Направляясь к диафрагме, нерв проходит между левой медиастинальной плеврой и перикардом. Диафрагмальные нервы всегда проходят кпереди от корня легкого, а блуждающие — позади корня. Диафрагмальный нерв функционально является смешанным нервом. Двига-

тельными ветвями он иннервирует диа­фрагму, чувствительными — плевру, пе­рикард. Некоторые конечные ветви про­никают в брюшную полость, посылая ветви к брюшине, печени и ее связкам.

Трахея и главные бронхи (правый / левый) (trachea et bronchus principalis dexter/sinister) располагаются на грани це переднего и заднего средостения. Груд­ная часть трахеи расположена по сре­динной линии и проецируется на рукоят­ку грудины. Бифуркация трахеи соответ­ствует T_{v V1} позвонкам. Угол бифурка­ции у взрослых равен 55—60°. Кпереди от трахеи находится левая плечеголов-ная вена, на уровне T_IV позвонка к ней прилегает спереди дуга аорты и отходя­щий от нее плечеголовной ствол.

Справа от трахеи располагаются блуж­дающий нерв (правый) и плевра, сле­ва — левая общая сонная артерия (а. са-rotis communis sinistra) и возвратный гортанный нерв. Сзади трахеи находится пищевод, расположенный также в верх­нем и заднем средостениях.

Правый главный бронх является про­должением трахеи, шире и короче лево­го, направляется вертикальнее левого. Поэтому в него чаще всего попадают инородные тела. Располагаясь под дугой аорты, правый бронх находится кпереди от пищевода, а передняя его поверхность частично прикрыта правой легочной ар­терией. Сверху через бронх, у места впа­дения в верхнюю полую вену, перебра­сывается непарная вена (v. azygos). Ле­вый главный бронх находится кпереди от пищевода и нисходящей части аорты с прилегающим к ней левым блуждаю­щим нервом. Своей передней поверх­ностью бронх соприкасается с началь­ной частью дуги аорты. Передние и боко­вые поверхности трахеи, ее бифуркация и главные бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагаются трахеалъные, верхние и нижние трахео-бронхиальные лимфатические узлы, яв­ляющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода и клетчатки средостения.

В среднем средостении располагаются перикард и сердце.

Перикард представляет собой замкну­тый серозный мешок, который окружает

сердце, восходящую часть аорты до пе­рехода ее в дугу, легочный ствол до мес­та его деления, отверстия полых и легоч­ных вен. В перикарде различают слои: наружный фиброзный (pericardium fib-rosum) и внутренний серозный (pericar-dium serosum). Серозный перикард со­стоит из париетальной (lamina parietalis pericardii serosi) и висцеральной (lamina visceralis pericardii serosi, s. epicardium) пластинок, покрывающих поверхность сердца. Эпикард покрывает не всю по­верхность сердца. В частности, не по­крытыми остаются область впадения ле­гочных вен, участок задней поверхности правого предсердия между местами впа­дения верхней и нижней полых вен. Не­значительно (только спереди и с боков) покрыты эпикардом околосердечные уча­стки полых и легочных вен. В тех мес­тах, где эпикард переходит в париеталь­ную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи, из которых наиболее крупными являются: поперечная (sinus transversus pericardii), косая (sinus obli-quus pericardii) и передненижняя (sinus pericardii anterior inferior). Переднениж­няя пазуха располагается в том месте, где перикард заходит в угол между диа­фрагмой и передней грудной стенкой. Глубина ее иногда достигает нескольких сантиметров, а сама пазуха — надчревья.

Первые две пазухи перикарда нахо­дятся в области задней его стенки. Попе­речная пазуха спереди ограничена пери­кардом, окружающим начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, сзади — эпикардом, покрываю­щим правое и левое предсердия, ушками предсердий и переднелевой поверхностью верхней полой вены. Снизу и сверху по­перечная пазуха замкнута, а позади аор­ты и легочного ствола сообщается с по­лостью перикарда. Введя палец в данную пазуху, можно охватить им аорту и ле­гочный ствол.

Косая пазуха перикарда находится в нижней части заднего отдела перикарда между правой и левой соединительной складками перикарда. Спереди она огра­ничена эпикардом задней поверхности левого предсердия, сзади — задней стен­кой перикарда, слева — нижней полой веной (в участках, покрытых эпикар-

дом}. Кроме указанных пазух между эпикардом и париетальным листком пе­рикарда образуется еще ряд таких уг­лублений (заворотов) перикарда, как, например, заворот верхней полой вены, позадиаортальный, легочных сосудов и т. д.

Протяженность внутриперикардиаль-ных участков сосудов основания сердца различна. Так, легочный ствол находит­ся внутриперикардиально на всем протя­жении вплоть до места деления его на ветви. Длина этого участка варьирует от 3 до 6 см. Правая сторона восходящей части аорты лежит под перикардом на протяжении 8—10 см, левая—2,5—4 см. Длина внутриперикардиальных участ­ков верхней полой вены варьирует от 2 до 5 см. Легочные артерии и их ветви, а также вены прикрыты перикардом только спереди.

Кровоснабжение перикарда обильно и осуществляется в основном за счет внутренней грудной артерии и вет­вей грудной аорты, хотя количество ис­точников может быть значительнее (а. ре-ricardiacophrenica, rr. mediastinales, аа. bronchiales, гг. esophagei, аа. inlercosta-les, аа. thymici). Подход ветвей упомя­нутых артерий к перикарду происходит со стороны основного источника крово­снабжения — артерии. Венозные сосуды перикарда образуют сплетения, отток из которых осуществляется по v. pericar-diacophrenica, венам вилочковой железы, бронхиальным, медиастинальным, меж­реберным и верхним диафрагм ал ьным венам.

Иннервация перикарда осуще­ствляется за счет блуждающих и симпа­тических нервов (из сплетений, образо­ванных этими нервами: поверхностным и глубоким экстракардиальными спле­тениями, аортальным, передним и зад­ним легочными, пищеводным). Кроме то­го, перикард иннервируется ветвями левого возвратного гортанного нерва и межреберных нервов.

Л имфоотток происходит в верх­ние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, в бифуркацион­ные узлы, околопищеводные и узлы корней легких.

Соотношение перикарда с соседними

образованиями многообразно. Передняя стенка перикарда прилегает в основном к внутригрудной фасции грудной полос­ти (fascia endothoracica) и медиасти-нальной плевре. Вверху она соприкаса­ется с клетчаткой, вил очковой железой, внизу — с передней грудной стенкой. Задняя стенка перикарда соприкасается с трахеей, бронхами, правой легочной артерией, пищеводом, аортой, блуждаю­щими нервами и плеврой. Основание перикарда сращено с сухожильным цент­ром диафрагмы.

Сердце (сог) — полый мышечный ор­ган неправильной конической формы. Имеет основание, направленное вверх и немного кзади, верхушку, обращенную кпереди, вниз и влево. Продольная ось сердца направлена косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Разли­чают три поверхности сердца: перед­нюю, или грудино-реберную (facies ster-nocostalis); латеральную, или легочную (facies pulmonalis); нижнюю, или диа-фрагмальную (facies diaphragmatica) (рис. 78).

Грудипо-реберная поверхность обра­зована передней стенкой правого пред­сердия и правым ушком, расположен­ным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола. Левее размещается правый желудочек сердца вместе с на­чальной частью легочного ствола, а так­же с передней межжелудочковой бороз­дой (sulcus interventricularis anterior) и проходящими в ней передней меж­желудочковой ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца (v. cordis magna). На этой же поверхности, влево от передней межжелудочковой борозды, определяется небольшой уча­сток левого желудочка и верхушка левого предсердия.

Легочную поверхность сердца состав­ляет задняя стенка левого предсердия и левый желудочек. Диафрагмольная поверхность образована левым желудоч­ком сердца и небольшими участками правого желудочка и правого предсер­дия, расположенными кпереди и вправо от него.

Правый край сердца заостренный, сформированный преимущественно пра­вым желудочком, левый край закруглен

ный и образованный левым желудочком сердца, мышечный слой которого более развит. Его называют еще тупым краем сердца.

Предсердия являются воспринимаю­щими кровь камерами, желудочки — об­разованиями, обеспечивающими нагне­тание крови в сосуды. Правое и левое предсердия отделены одно от другого межпред с ер дной перегородкой (septum interatriale), в центре которой имеется овальная ямка (fossa ovalis). У плода на месте овальной ямки расположено оваль­ное отверстие, сообщающее оба пред­сердия. При незаращении овального от­верстия к моменту рождения формиру­ется порок — незакрытое овальное окно, при котором в предсердиях смешива­ется артериальная и венозная кровь.

Правый и левый желудочки отделены один от другого хорошо развитой меж-

желудочковой перегородкой. В ней раз личают мышечную часть (pars muscula-ris) и небольшой верхний участок, покрытый с двух сторон эндокардом и состоящий только из фиброзной тка­ни,— перепончатая часть (pars meinbra-пасеа). Она соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки у низших позвоночных (трехкамерное сердце). В этом месте у человека формируются дефекты (от­верстия) — врожденные пороки серд­ца. Незаращение межжелудочковой пе­регородки чаще встречается в сочетании с другими аномалиями — недостаточ­ностью правого пред се рдно-желудочко­вого (трехстворчатого) клапана, стено­зом легочного ствола, наличием незакры­того овального окна и прочее.

Правое предсердие, в которое впадают полые вены, сообщается с правым желу­дочком правым предсердно-желудочко-вым отверстием (ostium atrioventriculare dextrum), которое снабжено предсердно-желудочковым клапаном (valva atrioven-tricularis dextra (valva tricuspidalis)). В правом желудочке обычно различают два отдела: corpus, расположенный бли­же к valva tricuspidalis, и передневерх­ний отдел — артериальный конус (во­ронка) (conus arteriosus (infundibulum)), который продолжается в легочный ствол. Здесь также может встречаться врож­денный порок — сужение артериального конуса и легочного ствола, которые тре­буют хирургической коррекции.

Левое предсердие, в которое впадают легочные вены, сообщается с левым же­лудочком сердца через левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrio-ventriculare sinistrum), которое снабже­но предсерд но-желудочковым (двухствор­чатым, или митральным) клапаном (val-va atrioventricularis sinistra (valva bi-cuspidalis, s. mitralis)). В этих образова­ниях также могут встречаться врожден­ные и приобретенные пороки сердца — недостаточность клапанов или сужение предсердно-желудочкового отверстия (ча­ще левого).

Стенки сердца состоят из трех слоев — эндокарда, миокарда и эпикарда. Наи­более развит средний слой — миокард, состоящий из двух слоев (поверхност-

ного и глубокого) в предсердиях, и из трех слоев (поверхностного из продоль­ных волокон, среднего циркулярного, внутреннего продольного) в желудочках.

Основным источником кровоснаб­жения сердца являются правая и ле­вая венечные артерии (рис. 79), дополни­тельными — наименьшие (тебезиевы) вены сердца (vv. cordis minimae, вли­вающиеся в правое предсердие и соби­рающие кровь от стенок правого и от­части левого предсердия и их пере­городки) и ветви, отходящие от грудной части аорты — rr. mediastinales, bron-chiales, thymici. Участие дополнитель­ных источников в кровоснабжении серд­ца весьма вариабельно.

Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) отходит от правой полуокруж­ности аорты и располагается в своей начальной части между артериальным конусом (conus arteriosus) правого желу­дочка и правым ушком. Затем она идет по венечной борозде, на границе между правыми предсердием и желудочком, и переходит на заднюю поверхность, где вблизи задней межжелудочковой бороз­ды отдает заднюю межжелудочковую ветвь (г. interventricularis posterior), ко­торая по этой борозде достигает верхуш­ки сердца (рис. 80).

Бассейном кровоснабжения правой ве­нечной артерии являются правое пред­сердие, задняя стенка и часть передней правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, межпредсердная пе­регородка, задняя треть межжелудочко­вой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, задняя сосочковая мышца левого желудочка и передняя поверхность восходящей части аорты.

Левая венечная артерия (а. coronaria sinistra) отходит от левой полуокруж­ности аорты и располагается на границе между левым предсердием и желудоч­ком позади легочного ствола, а затем проходит между левым предсердием и ушком левого предсердия. Вблизи аорты (места своего начала) артерия делится на две ветви: переднюю межжелудочко­вую (г. interventricularis anlerior) и оги­бающую (г. circumflexus). Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде спускается до верхушки сердца.

Огибающая ветвь левой венечной арте­рии начинается в левой части венечной борозды, переходит на заднюю поверх­ность сердца и продолжает ход по венеч­ной борозде. Обычно она отдает левую краевую ветвь. Бассейном кровоснабже­ния левой венечной артерии являются левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка* передняя и большая часть задней стенки левого желудочка, остальная часть межжелудочковой пере­городки, передняя сосочковая мышца ле­вого желудочка и часть передней поверх­ности восходящей части аорты.

В зависимости от развития венечных артерий различают три формы измен­чивости кровоснабжения сердца: равно­мерную (с одинаковым развитием обеих венечных артерий), левовенечную и пра-

вовенечную (с преобладанием левой или правой артерий). Правая и левая венеч­ные артерии соединяются между собой, образуя межсистемные анастомозы на уровне артериол, а не между крупными ветвями венечных артерий. Сосуды сердечной стенки разветвляются в эпи­карде, миокарде и эндокарде. В мышеч­ном слое они сопровождают мышечные пучки.

Вены сердца не соответствуют назва­ниям артерий. Отток крови происходит в основном в венечный синус (sinus co-ronarius), впадающий непосредственно в правое предсердие.

В меньшей степени кровь оттекает прямо в правое предсердие через перед­ние вены сердца (vv. cordis anteriores), а также через наименьшие вены сердца.

В систему венечного синуса входят следующие вены: 1) большая вена серд­ца (у. cordis magna), собирающая кровь из передних отделов сердца и идущая по передней межжелудочковой борозде вверх влево на заднюю поверхность серд­ца, где она переходит в венечный синус; 2) задняя вена левого желудочка (v. pos-terior ventriculi sinistri), собирающая кровь от задней стенки левого желудоч ка; 3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri); 4) средняя вена сердца (v. cprdis media), лежащая в зад­ней межжелудочковой борозде и дрени­рующая прилегающие отделы желудоч­ков и межжелудочковой перегородки; 5} малая вена сердца (v. cordis parva), которая проходит в правой части венеч­ной борозды и впадает в v. cordis media. Венечный синус расположен на задней поверхности сердца в венечной борозде, между левым предсердием и левым же­лудочком. Он заканчивается в правом предсердии между заслонкой нижней по­лой вены и межпредсердной перегород­кой.

Лимфоотток сердца формирует­ся из интрамуральных сетей лимфати­ческих капилляров, располагающихся во всех его слоях. Отводящие лимфатиче­ские сосуды следуют по ходу ветвей венечных артерий к передним средостен-ным и трахеобронхиальным лимфати­ческим узлам, которые являются регио­нарными.

Иннерв ация сердца осуществля­ется сердечным сплетением, в котором условно выделяют поверхностное и глу­бокое сплетения. Первое из этих сплете­ний располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, второе (глубокое) — на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения формируются за счет верхнего, среднего и нижнего шей­ных сердечных нервов fnn. cardiaci cervi-calis superior, medius, inferior), происхо­дящих из симпатического ствола. Верх­ний шейный сердечный нерв берет на чало из верхнего шейного узла симпати­ческого ствола, представлен одним ство­лом либо в нижней части шеи, либо в грудной полости, так как нерв форми­руется из нескольких ветвей. Средний шейный сердечный нерв начинается от

среднего шейного узла симпатического ствола, проходит вдоль общей сонной артерии (слева) или плечеголовного ствола (справа), прилегая к их задневнут-ренней полуокружности. Наиболее по­стоянным является нижний шейный сер-вечный нерв, возникающий из шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion cervicolhoracicum, s. stellatum).

В формировании сплетений (преиму­щественно глубокого) участвует значи­тельное количество комиссуральных стволов шеи, которые начинаются от верхнего узла (ganglion superius) блу­ждающего нерва и верхнего шейного узла симпатического ствола. Количество этих нервов может колебаться в широ­ких пределах — от З.до 15.

Парасимпатическая часть сердечных сплетений комплектуется за счет верх них и нижних шейных сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного гор­танного нерва (п. laryngeus recurrens), отходящих от них в области шеи и перед­него средостения. Самая верхняя из них ветвь называется еще депрессорным нер­вом сердца (п. depressor cordis). Самая нижняя ветвь отходит выше бифуркации трахеи. Внутрисердечный нервный ап­парат представлен нервными сплетения­ми, а также другими компонентами преи­мущественно на уровне микроскопиче­ских структур: узловых полей, связан­ных со сплетениями, рецепторов и эф­фекторов — нервных окончаний. По В. П. Воробьеву различают 6 внутри сердечных сплетений, залегающих под эпикардом: два передних, два задних, переднее сплетение предсердий и сплете­ние синуса Галлера.

Сердце обладает проводящей систе­мой, осуществляющей координацию ра­боты отдельных его камер и в целом его ритмическую деятельность (рис. 81). Эле­менты проводящей системы заложены в миокарде и представлены предсердно-желудочковым и синусно-предсердным узлами и предсердно-желудочковым пуч­ком. Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis, узел Киса — Флека) распо­ложен в стенке правого предсердия меж­ду верхней полой веной и правым уш­ком; это место соответствует sinus veno-sus холоднокровных. Предсердно-желу-

дочковый пучок (fasciculus atrioventri-cularis, пучок Гиса) начинается утолще­нием — nodus atrioventricularis (узел Ашофа — Тавары). Волокна узла, непо­средственно связанные с мышечным сло­ем предсердия, продолжаются в верхний отдел межжелудочковой перегородки и называются стволом предсердно-желу-дочкового пучка (truncus fasciculi atrio-ventricularis). Ствол предсердно-желу-дочкового пучка делится на правую и левую ножки (crus dextrum et sinistrun), которые располагаются на соответст­вующих сторонах межжелудочковой пе­регородки, заканчиваясь сердечными проводящими миоцитами (волокнами Пуркинье}. Могут быть и добавочные проводящие пути из предсердий в желу­дочки. Врожденные пороки проводящей системы, нарушения ритма сердца раз­личной этиологии в настоящее время успешно корригируются хирургически.

Скелетотопия структурных образова­ний сердца. Левое предсердие распола­гается на уровне T_V1I__IX позвонков. Про­екция его на переднюю грудную стенку в виде небольшого участка находится позади левой половины грудины и не­сколько выступает за ее левый край на уровне хряща II ребра и II межреберья. Ушко левого предсердия проецируется на уровне хряща III ребра слева у места прикрепления его к грудине. Левый желудочек проецируется узкой полосой кнаружи от левой окологрудинной линии на протяжении II межреберья, или III ребра слева и хряща IV ребра, на 1,5— 2 см кнутри от сред неключичной линии. Верхушка сердца (верхушечный толчок) определяется в V левом межреберье на 1,5—2 см кнутри от левой среднеклю-чичной линии.

Проекция правого предсердия на груд­ную стенку соответствует участку, рас­положенному позади грудины вправо от передней срединной линии и позади хря­щей III—V ребер (1—2 см вправо от грудины), причем 2/3 его расположены соответственно указанным реберным хрящам. Правое ушко проецируется по­зади грудины на уровне III правого меж реберья. Правый желудочек сердца на грудной стенке определяется так: около 1/3 его находится позади левой полови-

ны грудины, а 2/3 — позади хрящей III, IV ребер кнутри от левой окологрудин­ной линии.

Правые пред се рдно-жел уд очковые от­верстие и клапан проецируются по ли­нии, соединяющей хрящ VI правого реб­ра и грудинный конец хряща III левого ребра, или грудинный конец хряща IV левого ребра с концом хряща V правого ребра. Левые пред се рдно-желуд очковые отверстие и клапан проецируются между нижним краем грудинного конца III ле­вого ребра и концом IV правого ребра.

Отверстие и клапан аорты определя­ются слева у грудины на уровне III меж реберья. Клапан и отверстие легочного ствола проецируются слева позади гру­дины и хряща III левого ребра.

Возрастные изменения касаются преи­мущественно размеров и границ сердца. При этом у самых маленьких детей (до одного года) чаще наблюдается попереч­ное положение сердца. Определенное влияние оказывает и телосложение: у лиц с брахиморфным телосложением часто наблюдается поперечное положе­ние сердца, с долихоморфным — поло­жение сердца ближе к вертикальному.

Органы заднего средостения

В заднем средостении располагаются пи­щевод, аорта, блуждающие нервы, груд­ной проток, непарная и полунепарная вены, грудные узлы симпатического ствола.

Грудная часть пищевода (pars thora-cica esophagei). При общей длине пище­вода, равной 23—26 см, на шейную часть приходится 7—8 см, на грудную — 16— 18 см, на брюшную — 1—3 см.

Грудную часть пищевода обычно де­лят на три отдела: верхний — до дуги аорты, средний — соответственно поло­жению дуги аорты и бифуркации трахеи (фактически эти два отдела лежат в верхнем средостении), нижний — от би­фуркации трахеи до уровня Т_Х1 позвонка (у детей — до Т_х позвонка).

В верхнем отделе заднего средостения (от уровня Т_п позвонка до трахеи) пище­вод отклоняется влево и выходит за пре­делы трахеи, выступая из-под ее левого края на 0,2—1 см. К этому участку пи­щевода спереди прилегают левый воз­вратный гортанный нерв и левая общая сонная артерия (рис. 82). Сзади пищевод соприкасается с позвоночным столбом и повторяет его изгиб. Между ним и позво­ночным столбом находится слой рыхлой клетчатки с содержащимися в нем лим­фатическими узлами. Справа пищевод покрыт медиастинальной плеврой. При­чем соотношение пищевода с плеврой повторяет ту же зависимость в соотно­шении пищевода и трахеи: чем больше пищевод выстоит влево, тем меньше его контакт с медиастинальной плеврой и наоборот.

Слева по наружной поверхности пище вода в косом направлении (сзади наперед и снизу вверх) проходит грудной проток (ductus thoracicus) и прилегает левая подключичная артерия (рис. 83). Пище­вод и трахея прочно соединены между собой соединительно-тканными пере­мычками.

Топографические соотношения в сред­нем отделе пищевода значительно слож­нее. Спереди к пищеводу на уровне T_IV позвонка прилежит дуга аорты, ниже ее — бифуркация трахеи, левый бронх и бифуркационные лимфатические уз-

лы. Сзади от пищевода располагаются грудной проток и позвоночный столб с находящейся перед ним клетчаткой. Слева и немного сзади от пищевода нахо­дится нисходящая часть аорты, спра­ва — блуждающий нерв, а немного кзади — непарная вена.

Пищевод соединяется с окружающими органами при помощи мышечных пуч­ков. Более постоянными являются m. pleu-roesophageus и т. bronchoesophageus. Первая мышца начинается от медиасти­нальной плевры, проходит позади аорты, ниже левого бронха, и далее к пищеводу. Бронхопищеводная мышца от задней по­верхности левого бронха направляется к левой стенке пищевода ниже бифурка­ции трахеи.

В нижнем отделе грудной части пище­вода наиболее существенными представ­ляются соотношения пищевода и аорты. Они могут быть двоякими — либо пище­вод и аорта в этом отделе идут почти параллельно друг другу, либо пищевод делает резкий изгиб и переходит влево от аорты. Спереди к пищеводу прилегают перикард, а также передненижнее пище­водное сплетение, образованное левым блуждающим нервом. Сзади от пищево­да, по мере смещения его кпереди, рас­полагается аорта с аортальным сплете­нием и многочисленными связями с нер вами пищевода. Выше уровня Т_уш,_х позвонков пищевод соприкасается с аор­той своей левой стенкой. Между ними проходят пищеводные артерии, берущие начало от аорты. Справа находится пра­вый блуждающий нерв, который по мере приближения к диафрагме смещается на заднюю стенку пищевода. Правая стенка пищевода большей своей частью соприкасается с правой медиастинальной плеврой, которая нередко заходит и на заднюю его стенку. Это чаще всего встре­чается при более отвесном ходе пище­вода (при меньшем изгибе влево). Левая медиастинальиая плевра покрывает нижний отдел грудной части пищевода лишь при значительном уклонении его влево.

В топографии нижнего отдела грудной части пищевода важны его фиксация и соотношение с диафрагмой. Функцию фиксации выполняет связка, которая на-

чинается на 2—3 см выше диафрагмы и примыкает задней своей поверхностью к наружной оболочке аорты, передней — к задней поверхности ножек диафрагмы. С боков она соединена с задними отде­лами плевральных мешков, внизу — фиксирует пищевод к краям пищевод­ного отверстия диафрагмы.

В сагиттальной и фронтальной плос­костях пищевод образует изгибы. Так, на уровне ТIII-IV позвонков пищевод зани­мает крайнее левое положение, на уров­не TV позвонка он проходит по передней срединной линии, уклоняясь от нее не­много вправо. Увеличивая изгиб вправо, пищевод идет до Т_х позвонка, а затем переходит на левую сторону, образуя второй изгиб и располагаясь кпереди от аорты и на 2—3 см влево от срединной линии. Изгибы в сагиттальной плоскости более выражены у взрослых, так как повторяют сформировавшиеся изгибы позвоночного столба. Первый сагитталь­ный изгиб находится на уровне TIV-V позвонков, второй соответствует поло­жению TVIII-IX позвонков.

В пищеводе различают три сужения и два расширения. Из них сужения в грудной полости располагаются на месте прилегания пищевода к аорте (на уровне бифуркации трахеи) и в отрезке, заклю­ченном в пищеводном отверстии диа­фрагмы (рис. 84). Одно из расширений находится выше дуги аорты и соответ­ствует длине грудной части трахеи, дру­гое — между указанными двумя суже­ниями грудной части пищевода. Расстоя­ние до первого грудного (или среднего) сужения пищевода от верхних резцов составляет 24—26 см. Второе (нижнее) сужение пищевода от этого же ориенти­ра расположено на расстоянии, колеблю-щемся в пределах 38—40 см.

Кровоснабжение грудной час­ти пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела орга­на. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щито­видной артерии, начинающейся от щито-шейного ствола (truncus thyrocervicalis),

а также ветвей подключичных артерий. Средаяя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относи­тельно часто от I—II правых межребер­ных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II—VI правых межреберных ар­терий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участ­вуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.

Основными источниками кровоснаб­жения пищевода являются ветви, отхо­дящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоян­ными являются пищеводные ветви (rami esophagei), особенностью которых явля­ется то, что они обычно некоторое рас-

стояние проходят вдоль пищевода, а за­тем делятся на восходящие и нисходя­щие ветви. Артерии всех отделов пище­вода хорошо анастомозируют между со­бой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой ос­нове пищевода.

Венозная система пищевода отличает­ся неравномерностью развития и разли­чиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Известно, что ве­нозные сети многослойны, а сплетения встречаются лишь в области сужений пищевода. Различают 4 вида внутриор-ганных венозных сетей: 1) подэпители-альная капиллярная сеть; 2) в толще слизистой оболочки; 3) подслизистая; 4) наружная, или адвентициальная, сеть.

Отток венозной крови от грудной час­ти пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анасто­мозам с венами диафрагмы — в систему нижней полой вены, а через вены желуд­ка — в систему воротной вены. В связи с тем что отток венозной крови из верх­него отдела пищевода происходит в сис­тему верхней полой вены, венозные сосу­ды пищевода являются связующим зве­ном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и ворот­ной венами).

Иннервация пищевода осущест­вляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Нервы пище­вода сложны по своему физиологиче­скому значению, так как они до вступ­ления еще в орган многократно обмени­ваются связями. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryn-geus recurrens dexter), а также пище­водными ветвями, отходящими непосред­ственно от блуждающего нерва. Благо­даря обилию связей эти ветви форми­руют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей при­роде является вагосимпатическим.

Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждаю­щего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения

блуждающих нервов) колеблется от 2—5 до 10. Другая значительная часть вет­вей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так яке, как и в верхнем отделе образуют боль­шое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие спле­тений.

В нижнем отделе грудной части пище­вод иннервируется также ветвями пра­вого и левого блуждающих нервов. Ле­вый блуждающий нерв образует перед-небоковое, а правый — заднебоковое сплетения, которые по мере приближе­ния к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. При этом передний ствол лежит на передней стен­ке органа нередко в виде двух ветвей, а задний — на задней. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуж­дающих нервов, отходящие от пищевод­ного сплетения и направляющиеся непо­средственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.

Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные лим­фатические узлы. От верхней трети пи­щевода лимфа направляется в правые и левые околотрахеальные узлы, хотя часть сосудов несет ее в предпозвоноч-ные, латеральные яремные и трахеоброн-хиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направ­ляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахеобронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пище­водом и аортой. Реже 1—2 лимфатиче ских сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной про­ток. От нижнего отдела пищевода лим-фоотток идет в регионарные узлы же лудка и органов средостения, в част­ности в околокардиальные узлы, реже — в желудочные и панкреатические.

Грудная часть аорты (pars thoracica aortae). В заднем средостении распола­гается грудная часть аорты, которая начинается на уровне тела T_[V позвонка, а на уровне диафрагмы (Т_Х( позвонок) переходит в брюшную часть аорты (pars abdominalis aortae), располагаясь в по-

лости живота (рис.85). Грудная часть аорты почти на всем протяжении нахо дится слева от срединной линии. Она имеет изгибы как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, в основном повторяющие очертания задней стенки грудной полости. До уровня T_{vm 1Х} по­звонков аорта направляется вдоль левой боковой поверхности грудных позвонков позвоночного столба, а ниже — по перед-нелевой поверхности тел позвонков, не отходя вправо от срединной линии. В про­межутке между T_[V и Ту, позвонками аорта лежит сзади и слева от пищевода, к передней ее стенке прилегают корень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади — межреберные и полуне­парная вены, по бокам — ветви грудного узла симпатического ствола. Левая полу­окружность аорты покрыта медиасти-нальной плеврой, вблизи заднеправой стенки ее находится грудной проток.

Соотношения аорты с соседними орга­нами несколько изменяются в нижнем отделе грудной полости (от Т_1Х до Т_Х1 по­звонка). К переднеправой стенке аорты прилегает пищевод, а к заднеправой — грудной проток. Левый блуждающий нерв находится между аортой и пище­водом. В этой же зоне располагаются анастомозы между блуждающими нер­вами, аортальное сплетение и анастомо­зы между ними. Позади аорты находятся позвоночный столб и полунепарная вена. Левая медиастинальная плевра в самом нижнем отделе проходит между аортой и пищеводом, покрывая соответствую щую стенку аорты.

Блуждающие нервы (пп. vagi). Пра­вый и левый блуждающие нервы в груд­ной полости вначале располагаются в верхнем средостении, а затем переходят в заднее. Левый блуждающий нерв (п. va-gus sinister) вступает в грудную полость позади левой плечеголовнои вены, между левыми общей сонной и подключичной артериями, и располагается кпереди от дуги аорты (см. рис. 90). Отдав у нижней полуокружности дуги аорты левый воз­вратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens), а также ветви к сердечному сплетению, основной ствол блуждаю­щего нерва проходит по верхнезадней стенке главного левого бронха, затем

огибает корень легкого (левого), прибли­жается к пищеводу и ниже идет по пе­редней его стенке. В этом месте видны его многочисленные ветви к легочным и аортальному сплетениям. Правый блуж­дающий нерв (n, vagus dexter) проникает в заднее средостение у верхнего края корня правого легкого и приближается к пищеводу, проходя вдоль его заднепра-вой стенки, а перед диафрагмой — поза­ди пищевода.

Грудной проток (ductus tnoracicus) об­разуется в забрюшинном пространстве, проникает в заднее средостение через аортальное отверстие и располагается вначале позади и справа от грудной час­ти аорты. Затем он идет между непарной веной и аортой, нередко позади пище­вода — между ним и телами грудных позвонков. При этом на протяжении нижних 2/3 до половины длины грудной проток проецируется по передней по­верхности тел позвонков немного правее срединной линии. На уровне T_VI__VII по­звонков он уклоняется вправо, а выше этого места (T_rv__v позвонки) переходит влево и в виде дуги располагается на левой боковой поверхности тел Т_{ш п} j позвонков. В верхней половине заднего средостения его лучше отыскивать по­зади пищевода.

Кзади от грудного протока расположе­ны межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полуне­парной венами, а также внутригрудная фасция (fascia endothoracica). Спереди от грудного протока находятся задние средостенные лимфатические узлы, ко­торых особенно много в верхней поло­вине заднего средостения. На всем про­тяжении протока, кпереди от него, лежит пищевод, а в самом нижнем отделе сре­достения близко к протоку находится задняя стенка перикарда, отделенная от него клетчаткой и лимфатическими уз-

лами. Выше дуги аорты, кпереди от про­тока, расположена левая общая сонная артерия, кнаружи от нее — левый блуж­дающий нерв. Вверху грудной проток в большей или меньшей степени соприка­сается с левой медиастинальной плев­рой. Вершина шейной части дуги груд­ного протока обычно располагается на уровне тела C_vn позвонка. Слева от про­тока идет нисходящая аорта, а выше ду­ги аорты — левый возвратный гортан­ный нерв, справа находятся непарная ве­на, а еще более кнаружи — правый сим­патический ствол с большим и малым внутренностными нервами (пп. splanch nici major er minor). Рядом с протоком (справа от него) обычно размещаются предпозвоночные лимфатические узлы.

В различных участках к грудному протоку прилегает париетальная плевра, часть которой заходит кпереди от прото­ка. Такое соотношение наблюдается в нижнем отделе средостения — ниже ду­ги аорты.

Непарная (v. azygos) и полунепарная (v. hemiazygos) вены проникают в груд­ную полость через диафрагму между мышечными щелями ее поясничной час­ти, являясь продолжением восходящих поясничных вен.

Непарная вена идет справа и кзади от пищевода, вдоль правой боковой поверх­ности тел позвонков. Слева от нее и не­много кпереди находится грудной про­ток, кзади — правые межреберные арте­рии. На уровне T_1V позвонка непарная вена отходит от позвоночного столба, перегибается через правый главный бронх кпереди и медиально и впадает в верхнюю полую вену. В непарную ве­ну вливается кровь из правых межребер­ных, пищеводных, задних бронхиальных и медиастинальных вен.

Полунепарная вена короче непарной, проходит по переднелевой поверхности тел позвонков. Кпереди от нее распола­гается грудная часть аорты. На уровне TVII-VIII позвонков вена поворачивает вправо, проходит позади аорты, пище­вода и грудного протока, кпереди от по­звоночного столба и вливается в непар­ную вену. Полунепарная вена собирает кровь из нижних левых межреберных вен. Встречается непостоянная добавоч-

нал полунепарная вена (v. hemiazygos accessoria), которая проходит вдоль верхней части левой боковой поверх­ности грудных позвонков и впадает чаще всего в полунепарную и реже — в непар­ную вену. В добавочную полунепарную вену впадают левые верхние межребер­ные вены.

Симпатический ствол (Iruncus sym-pathicus). Грудные узлы симпатического ствола (ganglia thoracica trunci sympa-thici) располагаются в реберно-позво-ночном желобе, по линии, проходящей сверху вниз и кнаружи во внутрь. При этом в верхнем отделе грудной полости симпатический ствол лежит немного кнаружи от реберно-позвоночных суста­вов, а внизу — кнутри от них. Он распо­лагается под реберной плеврой в раз­двоении внутригрудной фасции. Позади симпатического ствола находятся голов­ки ребер и межреберные сосуды. Справа он лежит латерально и кзади от непар-

ной вены, слева — латерально от полу­непарной вены.

Симпатический ствол представлен 10—12 узлами, соединенными между со­бой межузловыми ветвями (rr. intergan-glionares). Имеются также соединитель­ные ветви frr. communicantes), связы­вающие симпатический ствол с межре­берными нервами. От стволов идут ветви к органам грудной полости, а также большой и малый внутренностные нервы (пп. splanchnici major et minor). Боль­шой внутренностный нерв формируется ветвями от V—IX, малый — от X—XI грудных узлов симпатического ствола. Эти нервы направляются в брюшную полость через щели диафрагмы вместе с непарной и полунепарной венами в за-брюшинное пространство, входя в состав чревного сплетения (plexus coeliacus). Иногда встречается и третий, так назы­ваемый низший внутренностный нерв (п. splanchnicus imus).

Дата добавления: 2015-07-10