Обработка и оформление результатов.

Коротко запишите цель и ход работы.

1. Сравните морфологию пигментных клеток сетчатки в темноте и на свету. В выводах опишите результаты сравнения и причины различий.

Таблица 2. Виды зрения
Вид	Форма
Нормальная трихромазия	–
Аномальная трихромазия	Протаномалия
Дейтераномалия
Тританомалия
Дихромазия	Протанопия
Дейтеранопия
Тританопия
Монохромазия	–

2. Оцените успешность различения таблиц Рабкина. Трихроматы читают правильно все таблицы; протанопы – 7, 23-26; дейтеранопы – 9, 12, 23-26. Тританопы не читают табл. 23-26. Тританопия наследуется крайне редко и сопровождается снижением способности дифференцировать цвета по яркости и насыщенности. Ее развитие говорит о приобретенном характере дальтонизма. Кроме этого, приобретенные расстройства могут быть монокулярными, претерпевать динамику и отличаются большим разнообразием. Оцените степень расстройств цветового зрения. Она обозначается буквами А (испытуемый не читает более 12 таблиц), В (не читает менее 12 таблиц), С (не читает 6 таблиц). В выводах опишите тип зрительного восприятия испытуемого (табл. 2).

3. Пользуясь рис. 7, как подсказкой, найдите расстояние от фовеа до оптического диска (S₂ = 23,4 мм). В выводах сравните собственные результаты с литературными данными.

Табл. 3. Границы поля зрения
Цвет	Граница
Верхн.	Внутр.	Нижн.	Наружн.
Белый	60°	60°	70°	90°
Синий	40°	50°	60°	75°
Красный	40°	40°	50°	65°
Зеленый	30°	35°	40°	55°

4.1. Сравните величину поля зрения для белого цвета с нормой (рис. 6, 8, табл. 3) и с полями зрения для других цветов. В выводах объясните причину различий между ними.

4.2. По результатам периметрии на рис. 10 определите тип гемианопсии, в качестве подсказки используя рис. 9.

А Б В Г

Рисунок 10. Результаты периметрии различных пациентов

Вопросы к л/р.

1. Почему глаз человека считается "инвертированным"? Какие недостатки строения являются следствием инверсии?

2. Назовите функции сосудистой оболочки и сетчатки.

3. Назовите функции пигментного слоя.

4. Обычно наследуются нарушения восприятия только красного (протанопия) и зеленого (дейтеранопия) цвета. Врожденная слепота на синий (тританопия) цвет практически не встречается. Как это можно объяснить?

5. Врожденные расстройства цветового зрения встречаются у 5-8% лиц мужского пола и у 0,05% женского. Как можно объяснить разницу?

6. Используя данные табл. 2, назовите разницу между протаномалией и протанопией, между дихромазией и монохромазией, между нормальной и аномальной трихромазией, между тританопией и трихромазией.

7. Назовите зоны сетчатки, обладающие максимальной цветовой и световой чувствительностью, максимальной разрешающей способностью.

8. Объясните причины повышенной чувствительности фовеа.

9. Объясните причины снижения чувствительности в слепом пятне.

10. Почему физиологические скотомы субъективно не воспринимаются?

11. В чем заключается принцип ретинотопии?

12. Назовите основные показатели чувствительности зрительного анализатора.

Л/р № 7. Тестирование фокусирующих и глазодвигательных механизмов

Функцию фокусировки выполняет оптический (светопроводящий) аппарат глаза, посредством регулируемой (в хрусталике) и нерегулируемой (в роговице) рефракции. Роговица – самая мощная линза глаза (преломляющая сила = 40 дптр.[4]). D = 10 ± 0,56 мм, однако вертикальный размер обычно на 0,5-1 мм меньше горизонтального. Из-за этого в вертикальном направлении преломляющая сила роговицы выше. Роговица состоит из 5 слоев: многослойный неороговевающий эпителий, боуменова мембрана, соединительнотканная строма, десцеметова мембрана, эндотелий. Ни один слой не содержит сосудов, что повышает их прозрачность. Роговица питается за счет водянистой влаги передней камеры глаза, слезной жидкости и сосудистой сети лимба. Ее основная функция – светопроведение и светопреломление. Водянистая влага передней и задней камеры глаза – прозрачный раствор солей, содержит глюкозу, аскорбиновую кислоту и кислород, и уносит продукты обмена (молочную кислоту, углекислый газ), отшелушившиеся клетки. Секретируется цилиарным телом в переднюю и заднюю камеру глаза, откуда переходит в кровь через шлеммов канал в углу передней камеры. Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесный баланс, обеспечивающий постоянство внутриглазного давления (27 мм рт.ст.)[5]. Зрачок – диафрагмальное отверстие в радужке. По краю зрачка располагается кольцевой сфинктер, который иннервируется парасимпатическим глазодвигательным нервом (III). Радиально ориентированный дилататор иннервируется симпатическим нервом. Хрусталик – двояковыпуклая линза (преломляющая сила в состоянии покоя = 18-20 дптр., при напряжении цилиарной мышцы = 33 дптр.). D = 9-10 мм, толщина – 5 мм. У новорождённых почти шаровидный, (преломляющая сила до 35 дптр.). Снаружи хрусталик покрыт тонкой эластичной бесструктурной капсулой, при помощи ресничного пояска прикрепленной к ресничному телу. Под передней поверхностью капсулы располагается однослойный плоский эпителий. В области экватора (ростковая зона) он переходит в призматический, и образует волокна хрусталика, составляющие его основную массу. В ядре хрусталика клетки самые старые, обезвоженные и уплотненные. В постэмбриональный период питание хрусталика всецело зависит от стекловидного тела и водянистой влаги. Его основное функциональное назначение – аккомодация, т.е. приспособление к отчетливому восприятию разноудаленных объектов. Изменение кривизны хрусталика обеспечивается ресничным (цилиарным) телом, в котором выделяют 2 части: плоскую (граничит с зубчатой линией сетчатки) и ресничную (фиксирует хрусталик). Ресничный поясок, состоящий из тонких стекловидных волоконец, выполняет роль связки, и соединяет ресничную мышцу с хрусталиком в единый аккомодационный аппарат глаза. Сосуды ресничного тела играют важную роль в обмене водянистой влаги и стекловидного тела, а также в поддержании внутриглазного давления. Стекловидное тело – гелеподобное студенистое прозрачное вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой. Преломляющая сила ≈ 1 дптр. Различают собственно стекловидное тело и пограничную мембрану (внешние уплотненные слои). Собственно стекловидное тело на 99 % состоит из воды, связанной с гиалуроновой кислотой. Его остов образован сетью коллагеновых (витрозиновых) волокон. На периферии встречаются гиалоциты, секретирующие гиалуроновую кислоту, коллаген, муцин, а также образующие гемидесмосомы, которые обеспечивают прикрепление стекловидного тела к внутренней пограничной мембране сетчатки в области диска зрительного нерва и зубчатой линии. С возрастом в стекловидном теле появляются помутнения и вакуоли, оно не регенерирует и при частичной потере замещается внутриглазной жидкостью. Основными функциями стекловидного тела являются поддержание формы и тонуса глазного яблока, светопроведение, обмен, обеспечение контакта сетчатки с сосудистой оболочкой.

Рефракция (преломление света в оптической системе, ее оптическая сила) определяется радиусом кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика, глубиной передней камеры, показателями преломления прозрачных сред глаза и длиной его анатомической оси. В понятии «рефракция» глаза принято выделять физическую (преломляющая сила оптической системы глаза) и клиническую рефракцию (положение главного фокуса по отношению к сетчатке). Нормальную клиническую рефракцию характеризует соразмерность физической рефракции с длиной анатомической оси глаза. Если сфокусированное изображение попадает на сетчатку, то рефракция соразмерна – эмметропия. Если этого не происходит, то рефракция несоразмерна – аметропия (фокусная точка находится перед сетчаткой – близорукость, миопия; фокусная точка располагается за сетчаткой дальнозоркость, гиперметропия).

Абсолютная аккомодация (интервал изменения преломляющей силы хрусталика) характеризуется дальней точкой ясного видения, в которой сохраняется четкое видение при минимальном напряжении аккомодации, и ближней точкой ясного видения, в которой оно сохраняется при максимальном напряжении аккомодации. Расстояние между этими точками называется областью аккомодации. Изменение преломляющей силы глаза при переводе от дальней к ближней точке ясного видения, называется объемом аккомодации (у молодого человека ≈ 14 диоптрий). С возрастом ближняя точка ясного видения постепенно удаляется (пресбиопия, или возрастная дальнозоркость).

Оптическая система глаза несовершенна, из-за чего возникают различные аномалии рефракции. 1. Монохроматические (геометрические) аберрации. Их возникновение объясняется тем, что линзы глаза неспособны сфокусировать широкие пучки лучей, падающие на них под большими углами. Эти приводит к тому, что изображением точки является фигура рассеяния, а не точка, и чёткость изображения снижается. Согласно типологии Зейделя, существует пять видов аберраций. 1.1. Сферическая аберрация – нарушение гомоцентричности пучков лучей от точечного источника, прошедших через линзу с неоднородной преломляющей силой без нарушения симметрии (рис. 1, 1). Заметное влияние на сферическую аберрацию оказывает диафрагмирование оптической системы (сужение зрачка), так как при этом отсекаются краевые лучи широкого пучка (рис. 1, 1) или некоторая дефокусировка. В клинике сферическая аберрация корректируется линзой (рис. 1, 2). 1.2. Кома. Каждый участок оптической системы даёт изображение точки в виде круга, радиус которого увеличивается при удалении от оптической оси. Центры кругов не совпадают, и их наложение (изображение точки) принимает вид несимметричного пятна рассеяния. Особенно заметна при косом падении лучей. 1.3. Астигматизм присущ не только широким, но и тонким (элементарным) пучкам лучей, поэтому диафрагмирование никак не влияет на его величину. Правильный – обычно врождённый, до 0,5 дптр., не приносит особого дискомфорта. В разных меридианах поверхность роговицы обладает разной преломляющей силой (рис. 3, 4), и изображение предмета искажается[6]. Разница в преломлении самого сильного и самого слабого меридианов характеризует величину астигматизма в диоптриях. Направление меридианов будет характеризовать ось астигматизма, выраженную в градусах. Корректируется цилиндрическими линзами. Неправильный (обусловлен помутнениями, рубцами роговицы). Преломляющая сила различна не только для разных меридианов, но и на протяжении каждого отдельного меридиана. Корректируется сложной системой дополнительных линз. 1.4. Кривизна поля – изображение плоского объекта лежит на вогнутой поверхности. Поэтому, когда центральная часть изображения фокусирована резко, его края не в фокусе (рис. 5). 1.5. Дисторсия – отношение линейных или угловых размеров изображения изменяется по полю зрения. При этом нарушается подобие между объектом и его изображением (рис. 6).

2. Хроматические аберрации обусловлены дисперсией – зависимостью показателя преломления оптических сред от длины проходящей световой волны. Могут проявляться в постороннем окрашивании изображения, в появлении цветных контуров. 2.1. Хроматизм положения («продольный хроматизм», «сферохроматизм») может быть исправлен путем комбинирования собирательной и рассеивающей линз из стёкол с различной дисперсией (рис. 7). 2.2. Хроматизм увеличения – хроматическая аберрация, при которой изображения одного и того же предмета в лучах разного цвета имеют несколько различный размер.

3. Дифракцио́нная аберрация возникает вследствие дифракции света на диафрагме (зрачке).

Картина осложняется и тем, что оптическая ось глаза (нормаль, идущая от роговицы через центр зрачка) не совпадает со зрительной линией (линия, соединяющая фиксируемую точку с центральной ямкой сетчатки). Угол между этими линиями (так называетмый угол γ) колеблется в пределах 3-4°, но может достигать и 7-8° (мнимое косоглазие). Бинокулярное зрение при этом не страдает.

Функцию наведения и бинокулярного восприятия глубины выполняет глазодвигательный аппарат, представленный тремя антагонистичными парами глазодвигательных мышц: верхней и нижней прямых (рис. 8: 3, 7), внутренней и наружной прямых (рис. 8: 5, 4), верхней и нижней косых (рис. 8: 2, 8). Верхняя косая мышца (рис. 8: 2) иннервируется блоковым (IV), наружная прямая (рис. 8: 4) – отводящим (VI), остальные – глазодвигательным нервом (III).

Движения глазных яблок являются содруженственными и подразделяются на 2 типа. 1. Сочетанные (= ассоциированные = конъюгированные = односторонние = верзионные) – направленные в одну сторону, совершаются синергистами. 2. Противоположные (= вергентные) сведение осей зрения при рассматривании близко расположенных предметов (конвергенция) и их разведение (дивергенция) – реализуются посредством внутренних прямых мышц. Их разновидностью являются тонкие фузионные движения, обеспечивающие точную фиксационную установку глаз.

Бинокулярное восприятие глубины пространства – стереопсис, т.е. сравнение двух ретинальных изображений одной и той же сцены. Если наблюдатель фиксирует взором точку Р, ее изображения проецируются на фовеа F обоих глаз (рис. 9, А). Пусть Q – это другая точка пространства, расположенная в той же плоскости, что и точка Р. При этом Q_L и Q_R – изображения точки Q на корреспондирующих (идентичных) точках левой и правлой сетчаток. Из геометрических соображений ясно, что точка Q′, расположенная ближе, чем точка Q, будет давать на сетчатках два изображения – Q′_L и Q′_R – в диспарантных (некорреспондирующих) точках, расположенных дальше друг от друга, чем корреспондирующие (рис. 9, Б). Поскольку глаза занимают разную позицию по отношению к зрительному полю, изображение одного и того же предмета на сетчатках диспаратно (т.е. различается), и неизбежно возникает физиологическая диплопия. Существует 2 механизма его нейтрализации. 1. В коре происходит слияние двух диспарантных изображений в одно объемное изображение – фузия [7]. Однако этот механизм действует только в ограниченном пространстве вокруг фовеа (около 11°). 2. Для периферии сетчатки фузия не характерна. Здесь наблюдается конкуренция полей зрения ("бинокулярный тормозный механизм") – в каждый момент времени доминирует информация от корреспондирующей точки только одной сетчатки (является предпосылкой амблиопии).

Нарушения функции глазодвигательного аппарата могут проявляться в неправильном положении глаз (косоглазие), ограничении или отсутствии их движений (парезы, параличи глазодвигательных мышц), нарушении фиксационной способности глаз (нистагм). Идеальное мышечное равновесие (ортофория) встречается только у 20-30 % людей. У остальных наблюдается гетерофория – скрытое косоглазие, при котором бинокулярное зрение не нарушено ("нормальная корреспонденция сетчаток").

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) – отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации с нарушением бинокулярного зрения ("одновременное зрение", "аномальная корреспонденция сетчаток"). Его объективным симптомом является несимметричное положение роговиц в отношении углов и края век. Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глаз, равенство первичного угла косоглазия (т.е. отклонения косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового). Чаще всего явное косоглазие является горизонтальным: сходящееся (эзотропия) или расходящееся (экзотропия).Причиной могут быть: 1) аметропия[8], астигматизм, анизометропия (различная рефракция двух глаз) или анизейкония (различные размеры ретинальных изображений); 2) неравномерный тонус глазодвигательных мышц (гетерофория, гетеротропия). Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или повреждением глазодвигательных мышц. Проявляется в ограничении подвижности косящего глаза в сторону пораженной мышцы. Чаще всего является вертикальным (гипер- и гипотропия) и торзионным.

При монокулярном косоглазии косит только один глаз. Диплопия устраняется посредством функционального подавления (торможения, "нейтрализации") изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы, которая исчезает при монокулярной фиксации и является формой сенсорной адаптации. Поскольку косящий глаз бездействует, в нем развивается дисбинокулярная амблиопия – функциональное снижение зрения вследствие бездействия. Другой адаптационный механизм (у 5-7% больных), действующий при небольших углах косоглазия, – формирование "ложной макулы" в парамакулярной зоне. При альтернирующем косоглазии человек попеременно использует оба глаза. Амблиопия если и развивается, то в гораздо более легкой степени.

Цель. Изучить механизмы фокусировки и бинокулярного восприятия глубины пространства, некоторые способы коррекции их дисфункции.

Оборудование и материалы. Линейка или метр, тест-объекты (линейный штрих-код, звезда Сименса), картонные конусы, штатив, офтальмоскоп, бланки: со звездой Сименса, со стереопарами. Объект исследования – человек.

Дата добавления: 2015-07-10