Навчальна мета. Знати: топографо-анатомічні особливості сідничної та стегнової ділянок - межі та

Знати: топографо-анатомічні особливості сідничної та стегнової ділянок - межі та м’язово-кісткові орієнтири, пошарову будову, співвідношення власної фасції, м’язів, судин і нервів; показання та техніку пункції кульшового суглоба; показання і техніку виконання перев’язки судин на протязі і накладання швів на судини, (педіатрам анатомічні ознаки вродженого вивиху стегна та принципи оперативного його лікування.

Вміти: знайти межі та кістково-м’язові орієнтири ділянок сідниці і стегна, розпізнати анатомічні утворення даних ділянок на таблицях і анатомічному препараті, (а педіатрам анатомічні ознаки вродженого вивиху стегна); виконати пункцію кульшового суглоба, доступи до стегнової артерії, перев’язати ї на протязі, накласти шви на судину.

Завдання для позааудиторної роботи

1. Вкажіть відділи нижньої кінцівки і їх межі.

2. Перечисліть шари м’язів сідничної ділянки.

3. Намалюйте і позначте схему виходу анатомічних утворень з над- та підгрушоподібного отворів.

4. Назвіть точки для пункції кульшового суглоба.

5. Відобразіть схему м’язової і судинної лакун, позначте основні судинно-нервові утворення і м’язи.

6. Назвіть елементи отворів та стінок стегнового каналу;

7. Намалюйте і позначте схему границь стегнового трикутника та проекцію судинно-нервового пучка.

8. Перечисліть стінки привідного каналу та судинно-нервові утворення, які проходять через його отвори: верхній, передній і нижній.

9. Опишіть проекцію стегнової артерії.

10. Назвіть ускладнення, які можуть виникнути після перев’язки магістральної судини та головну анатомічну причину їх виникнення;

11. Перечисліть основні вимоги до судинного шва;

12. Намалюйте схему судинного шва за Каррелем-Морозовою та Полянцевим-Горслеєм.

Контрольні питання теми:

1. Топографічна анатомія сідничної ділянки: пошарова будова, кістково-фасціальні футляри і м’язи, клітковинні простори. Отвори і канали їх роль у поширенні гнійних процесів.

2. Топографія судинно-нервових пучків сідничної ділянки. Тактика хірурга при пораненні сідничних артерій. Колатералі тазу.

3. Вроджений вивих стегна та принципи його оперативного лікування.

4. Пункція кульшового суглоба: показання і техніка виконання.

5. Топографічна анатомія передньої ділянки стегна: пошарова будова, кістково-фасціальні футляри, м’язи.

6. Будова м’язової і судинної лакун, стегнового каналу, як місця виходу стегнових гриж.

7. Топографія стегнового трикутника, затульного і привідного каналів. Практичне значення.

8. Судинно-нервовий пучок передньої поверхні стегна: проекція, топографія, гілки, доступ до нього. Особливості розвитку колатерального кровообігу в залежності від рівня перев’язки стегнової артерії.

9. Топографічна анатомія поперечних розпилів стегна в верхній, середній і нижній третинах. Фасціально-міжм’язові перегородки і клітковинні простори стегна з огляду на можливості їх дренування при глибоких флегмонах.

10. Операції на судинах. Перев’язка судин на протязі: показання, техніка виконання.

11. Судинний шов: показання, класифікація, вимоги та техніка накладання. Поняття про механічний судинний шов.

Обсяг самостійної роботи на занятті:

Студенти у складі хірургічних бригад:

1. на вологих препаратах вивчають топографічну анатомію сідничної та передньої ділянок стегна;

2. виконують пункцію кульшового суглоба переднім і латеральним способами;

3. виконують доступ до стегнової артерії в стегновому трикутнику та перев’язують на протязі.

4. на ізольованих судинах та протезах накладають судинні шви за Каррелем-Морозовою та Полянцевим-Горслеєм;

ІНСТРУКЦІЯ

до виконання практичної роботи

1. Вивчення топографічної анатомії сідничної і передньої ділянок стегна.

Визначте на препараті кістково-м’язові орієнтири нижньої кінцівки, зокрема – сідничні бугор і складку, верхівку великого вертлюга, передньо-верхню клубову ость, зверніть увагу, що при огляді збоку верхівка великого вертлюга лежить на одній лінії (Розера-Нелатона) між цією остю та сідничним бугром.

Відхиліть в медіальну сторону шкірно-клітковинний клапоть сідниці. При цьому зверніть увагу на такі особливості: 1) шкіра з товстим шаром клітковини фіксована тяжами до власної фасції, а тому абсцеси обмежені і через різке напруження дуже болючі; 2) підшкірна клітковина сідничної ділянки має два шари, розділені поверхневою фасцією.

Виділіть великий сідничний м’яз і відгорніть його медіально. Зверніть увагу на його взаємовідношення з власною фасцією, яка своїми мішками охоплює не тільки великий сідничний м’яз, але й створює щільне ложе для середнього м’язу. Після цього середній сідничний м’яз відгорніть в латеральну сторону. При цьому розгляньте утворення над- та підгрушоподібних отворів, що сполучаються з клітковиною порожнини тазу, а також малого сідничного отвору (алькоковського каналу), сполученого з клітковиною сідничо-прямокишкової ямки за ходом внутрішнього статевого нерва та судин. Зверніть увагу на хід судинно-нервових пучків та їх взаємовідношеня з глибоким листком власної фасції, наявність глибокого сідничного клітковинного простору і його сполучення з сусідніми ділянками. У 3-му шарі знаходиться лише малий сідничний та зовнішній затульний м’язи без крупних судин і нервів, тому ця ділянка, що відповідає верхньо-боковому квадранту сідниці, є найбільш безпечною для внутрішньом’язових ін’єкцій.

На передній поверхні стегна відведіть клапоть шкіри разом з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією, на ньому знайдіть шкірні нерви і підшкірну вену та місце її проходження через anulus saphenus. Аналогічно відведіть клапоть власної фасції. Виділіть елементи головного судинно-нервового пучка стегна, розгалуження стегнової артерії і стегнового нерва в ділянці стегнового трикутника від судинної лагуни до їх входу у верхній отвір привідного каналу. Відвівши кравецький м’яз латерально на передній стінці каналу знайдіть передній отвір і виділіть судинно-нервовий пучок, який виходить з нього. Додатково відведіть медіально ніжний м’яз у нижній третині і знайдіть нижній отвір привідного каналу, з якого виходять підколінні судини.

2. Пункція кульшового суглоба.

А) Передній доступ. Хворий в положенні на спині. Прокол шкіри виконують в точці, яка знаходиться на середині лінії, що з’єднує верхівку великого вертлюга стегнової кістки і середину пахвинної зв’язки. Голка просувається перпендикулярно до шкіри до відчуття провалювання через капсулу суглоба. Про правильність виконання пункції судять по наявності рідини в шприці при відтягуванні поршня.

Б) Бічну пункцію виконайте горизонтально у фронтальній площині над верхівкою великого вертлюга стегнової кістки.

3. Доступ до стегнової артеріїі її перев’язка у стегновому трикутнику.

Хірург: проекційну лінію стегнової артерії (лінію Кена) проведіть від середини пахвинної зв’язки до медіального надвиростка стегнової кістки. Розріз м’яких тканин до власної фасції здійсніть по цій лінії довжиною 8-10 см так щоб нижній кут розрізу лежав біля верхівки стегнового трикутника. Фасціальний футляр кравецького м’язу розкрийте по жолобчастому зонду і відтягніть цей м’яз назовні. Розсічіть задню стінку піхви і підійдіть до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знайдіть n.saphenus, далі стегнові артерію і вену. Анатомічними пінцетами виділіть артерію з оточуючих тканин.

Операційна сестра вселіть в голку Дешана шовкову лігатуру довжиною 50 см, щоб вона мала однакові кінці. Хірург проведіть кінець голки між веною і артерією навколо судини. Середину лігатури витягніть з голки у вигляді петлі анатомічним пінцетом. І асистент захопіть петлю і розітніть ножицями, виведіть голку Дешана, що розведе лігатури в сторони. Хірург і І асистент візьміть кожен “свою” лігатуру, розведіть на відстань 1,5-2,0 см і зав’яжіть. Судину між лігатурами розітніть для утворення колатералей. Рану зашийте.

4. Накладання судинного шва Карреля-Морозової та Полянцева-Горслея.

А) Шов Карреля. Через однакові проміжки периметру судини через всі шари її стінки накладіть вузлові шви-тримачі, за допомогою яких співставте центральний і периферичний кінці судини. І і ІІ асистенти розтягніть ці шви в сторони надавши судині форми трикутника. Атравматичною голкою на краї судини накладіть безперервний обвивний шов з густиною 1-2 мм, попередньо звязавши його з однією з держалок. По мірі накладання шва його фіксуйте з наступними держалками, а потім кінець зв’яжіть з початком. За Морозовою роль третього шва-тримача виконує лігатура, якою ушивають судину.

Б) Шов Полянцева-Горслея. На відміну від попереднього, накладіть три адаптуючі П-подібні шви тримачі, якими співставте внутрішні оболонки судин. Потім накладіть безперервний обвивний шов.

Питання для самоконтролю знань

1. Який квадрант сідничної ділянки найбільш зручний для внутрішньом’язових ін’єкцій?

а) верхньо-медіальний; б) верхньо-латеральний;

в) нижньо-медіальний; г) нижньо-латеральний.

2. Як розміщений по відношенню до власної фасції великий сідничний м’яз?

а) між власною і поверхневою фасціями; б) під власною фасцією;

в) між поверхневим і глибоким листками власної фасції і пронизаний фаціальними перетинками;

г) під глибоким листком власної фасці і пронизаний фаціальними перетинками.

3. Назвіть на латинській мові м’яз, який ділить великий сідничний отвір на надгрушоподібний і підгрушоподібний отвори.

4. Через який отвір виходить з тазу сідничний нерв?

а) великий сідничний отвір; б) надгрушоподібний;

в) малий сідничний; г) підгрушоподібний.

5. Перечисліть варіанти пункції кульшового суглоба:

1) ___________ 2),__________.

6. Назвіть артерію, проекційна лінія якої проходить донизу від середини відстані між передньо-верхньою клубовою остю і симфізом вниз до медіального надвиростка стегна.

7. Який анатомічний елемент проходить через передній отвір привідного каналу?

1) стегнова артерія; 2) стегновий нерв;

2) 3) стегнова вена; 4) нисхідна артерія коліна.

8. Перечисліть поверхневі артерії, які відходять від стегнової артерії нижче пахвинної зв’язки:

1) _______; 2) _______; 3) _______.

9. Назвіть м’яз, який містить м’язова лакуна: 1) ______.

10. Перечисліть її межі м’язової лакуни:

1)_______; 2) _______; 3) ______.

11. При якому виді обтурації магістральних судин краще розвиваються колатералі?

1) гострій; 2) хронічній.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. У 3 річної дитини флегмона глибокого клітковинного простору сідниці ускладнилась флегмоною клітковини тазу. Дайте топографо-анатомічне обґрунтування як міг поширитись гнійний процес?

2. Відразу після ін’єкції у сідничній ділянці виникли болі у нижній кінцівці. Чим вони зумовлені?

3. При кровотечі з рани сідничної ділянки перев’язана на протязі внутрішня клубова артерія. Після цього виник непостійний парез нижньої кінцівки. Дайте топографо-анатомічне обґрунтування патології, що виникла.

4. В хірургічне відділення доставлено хворого (хлопчика 9 років) з кровоточивим пораненням стегна на передній поверхні. Яка судина пошкоджена та яка тактика хірурга?

5. У потерпілого ножове поранення верхньо-медіального квадранту сідничної ділянки, яке супроводжується сильною кровотечею. Топографо-анатомічно обґрунтуйте джерело виникнення кровотечі та тактику хірурга.

6. У новонародженої дитини відмічається асиметрія складок на сідницях і стегні, зліва, вкорочення лівої нижньої кінцівки при положенні дитини на спині, обмежене її відведення, великий вертлюг розміщений вище, більш масивний та виступає під тканинами. Поставте попередній діагноз, запропонуйте додаткові методи обстеження та метод оперативного лікування

ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. /Под ред. В.В.Кованова. – М.: Медицина, 1985.

3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М.Лопухина. – М.: Медицина, 1989.

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

Додаткова:

1. Вильховой В. Ф. Рентгеноанатомический атлас сосудов. - К., 1975.

2. Кованов В.В. Хирургическая анатомия конечности. - М., 1963.

3. Марлей Е. Ф. Хирургическая анатомия нижней конечности / Под ред. Б. М. Хромова. -Л., 1968.

4. Практикум по топографической анатомии. /Под ред. Гудимова Б.С. - Минск, 1991.

Методична вказівка для студентів 2 курсу до практичного заняття №26

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ДІЛЯНОК КОЛІННОГО СУГЛОБА, ГОМІЛКИ І СТОПИ. ПУНКЦІЯ КОЛІННОГО СУГЛОБА. ОПЕРАЦІЇ НА НЕРВАХ.

Актуальність теми: знання топографічної анатомії ділянок колінного суглоба і гомілки необхідні для лікаря при виконанні ПХОР даних ділянок, особливо при пошкодженні судинно-нервових пучків, а відомості про топанатомію колінного суглоба потрібні для діагностики патології з боку суглоба і виконання пункції його та артротомії. З суттю операцій на нервах повинні бути обізнані лікарі інших спеціальностей для надання допомоги пацієнтам.

Дата добавления: 2015-07-10