Директору ОГKУ КО

"Центр социальной поддержки населения"

В.А.Фроленко

З А Я В Л Е Н И Е - А Н К Е Т А

Я являюсь инвалидом (ветераном) ______ группы

___________________

^{(указать причину инвалидности)}

1. Фамилия, Имя, Отчество: СНИЛС:

2. Адрес регистрации:

Адрес фактический:

3. Контактный телефон:

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

Cерия		Дата рождения
Номер		Дата выдачи		Дата регистрации
Кем выдан

Доверенное (сопровождающее) лицо

6. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Представлено	Реквизиты документа
серия	номер	дата выдачи	организация, выдавш. док-т	срок действия
Справка МСЭ
Индивидуальная программа реабилитации
Заключение на обеспечение ПОИ от организации-изготовителя (может быть несколько)

7. Прошу обеспечить:

Предмет заявления	Вид работ	Наименование изделия
Получение	Ремонт	Досрочная замена
Техническим средством реабилитации
Протезно-ортопедическим изделием

Предмет заявления	Выбор	Профиль заболевания	Шифр заболевания
Путевкой на санаторно-курортное оздоровление

Предмет заявления	Вид проезда	Пункт назначения	Туда-обратно
к месту лечения	в санаторий	к месту изготовления ПОИ	к месту получения собаки
Талоном на проезд
Компенсацией проезда

Предмет заявления	Выбор	Вид работ	Наименование, вид изделия
Выплатить компенсацию
Возврат

Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом ___ части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», на 20 год в территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации не подавал(а).

_____________________________________________________________ Подпись _________________

^{(дата) (Фамилия, Имя, Отчество)}

Право на получение в 20 году бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение, бесплатного проезда, компенсации в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» по данным Федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной помощи, проверено.

_______________________________________________________________________________________

^{(должность, ФИО, и подпись сотрудника, дата)}

8. Дополнительные сведения:

[ ] - рост (см), [ ] - вес (кг), [ ] - размер, [ ] - левая, [ ] - правая, [ ] - объем талии (см)

_______________________________________________________________________________________

^{(другие параметры)}

_______________________________________________________________________________________

9. Причитающиеся денежные средства прошу выплачивать/перечислять (ненужное зачеркнуть):

отделение/филиал банка____________________

р/счет____________________

Правильность сведений подтверждаю.

___________ 20 г. Подпись __________________

Заявление, документы гражданина _____________________________в количестве ___ принял:

_______________________________________________________________________________________

^{(дата, подпись, фамилия специалиста)}

РЕШЕНИЕ ___________________________________________________________________________

МП "___"____________20 г. Зав.сектором ________ /______________/

"___"____________20 г. Ст.инспектор ________ / ____________ /

Дата добавления: 2015-07-10