Клиника острых лейкозов

Клиническая картина острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности лейкозной инфильтрации органов. Начальными симптомами болезни могут быть внезапно появившееся резкое повышение температуры тела, кровоточивость, быстрое общее истощение, однако заболевание может начинаться с постепенно нарастающей слабости, субфебрилитета, кровоточивости десен, небольших геморрагий на коже, рецидивирующих инфекций. Иногда клинические симптомы отсутствуют, и диагноз устанавливают случайно при обследовании в связи с меноррагиями или по поводу кровотечения после зубоврачебных процедур.
Лихорадка наблюдается у большинства больных (70%), высокая лихорадка гектического типа обычно связана с инфекцией, но иногда источник лихорадки, не уступающей антибиотикам, установить не удается, что свидетельствует о роли в ее происхождении пирогенов, выделяемых самими злокачественными клетками. Частые инфекции связаны с уменьшением в крови числа гранулоцитов и снижением клеточных иммунных механизмов. Очаги инфекции разной локализации нередко возникают уже в дебюте заболевания, характерны ангины язвеннонекротического характера, некротические гингивиты, изъязвления мягкого неба. Наблюдаются пиогенные кожные инфекции, перитонзиллярные, параректальные абсцессы, пневмонии. Генерализации инфекции с развитием сепсиса, тяжелых висцеральных абсцессов способствует активная цитостатическая терапия, ведущая к дальнейшему углублению гранулоцитопении.
Геморрагический синдром наблюдается нередко в начале заболевания и практически у всех больных в период развернутой фазы. Он проявляется кожными геморрагиями, кровоточивостью десен, упорными носовыми кровотечениями, возможны внутричерепные, желудочно-кишечные, легочные кровоизлияния. Кровоточивость прямо коррелирует со степенью тромбоцитопении; если геморрагии возникают при умеренно сниженном уровне тромбоцитов, то обычно выявляется функциональный (качественный) дефект тромбоцитов и мегакариоцитов.
Наряду с геморрагиями для больных острыми лейкозами даже с тромбоцитопенией характерно развитие тромбофлебитов, тромбоэмболий и других коагуляционных нарушений. Наиболее серьезным из них является
ДВС-синдром, который часто наблюдается при остром промиелоцитарном лейкозе, но может возникать и при остром моноцитарном и других формах лейкоза вследствие выделения из лейкозных клеток протеиназ тромбопластического действия.
Возможны сильные боли в костях и суставах в связи с разрастанием опухолевых инфильтратов в субпериостальную область и развитием костных инфарктов. Нередко наблюдаются анорексия, снижение массы тела и мышечной массы в результате повышенного катаболизма тканей и снижения общей физической активности. Некоторые симптомы обусловлены внекостномозговыми лейкозными поражениями. Лейкемическая инфильтрация десен с их набуханием, гиперемией, нередко изъязвлениями особенно характерна для острого моноцитарного лейкоза. Локализованные опухолевые массы (лейкемиды) в коже, глазных яблоках и других органах возникают при нелимфобластных формах лейкоза на более поздних этапах болезни. Лейкемиды могут иметь зеленоватый цвет (так называемая хлорома) из-за присутствия в бластных клетках, составляющих основу опухоли, миелопероксидазы. Увеличение лимфатических узлов и селезенки наиболее часто обнаруживается при ОЛЛ у детей, при прогрессировании лейкоза может отмечаться при всех формах; наблюдаются инфаркты селезенки, подкапсулярные кровоизлияния, иногда разрывы.
Печень и почки также бывают увеличены вследствие инфильтрации лейкозными клетками. Однако лейкозная инфильтрация редко приводит к нарушению функции органов, если к ней не присоединяются осложнения - инфекция, кровоизлияния, блокада билиарной системы и мочеточников уратными камнями.
Лейкозную инфильтрацию легочной ткани (легочный пневмонит) и плевры с выпотом в плевральную полость обычно трудно дифференцировать от легочной инфекции. В связи с этим при появлении одышки, цианоза, кашля, интоксикации назначают антибиотики широкого спектра действия; неэффективность антибактериальной терапии у больных с рецидивом лейкоза доказывает наличие бластной инфильтрации и требует коррекции цитостатической терапии. Большие трудности возникают при оценке характера поражения желудочно-кишечного тракта, которое может быть обусловлено лейкозными инфильтратами, кровоизлияниями, перфорацией стенки, инфекцией.
Симптомы поражения нервной системы отмечают при любой форме лейкоза, но особенно при детском варианте ОЛЛ, при котором частота нейролейкемии составляет около 80 %. Возможны метастазы бластных клеток в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы. Менингеальный синдром проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, отеком соска зрительного нерва, ригидностью затылочных мышц, бластным цитозом в спинномозговой жидкости. Реже наблюдаются внутримозговые опухоли с очаговой неврологической симптоматикой, параличи мозговых нервов, корешковый синдром, поражение гипоталамуса с развитием ожирения, неадекватной секреции АДГ или несахарного диабета. Основным методом диагностики нейролейкемии является спинномозговая пункция, которую необходимо проводить в наиболее ранние сроки от начала острого лейкоза. Лабораторные данные. Уменьшение числа эритроцитов в крови - характерный признак острого лейкоза. Анемия обусловлена в основном снижением продукции эритроцитов в связи с угнетением нормальных ростков кроветворения лейкозными клетками. Дополнительное значение могут иметь кровотечения и гемолиз, хотя выраженный гемолиз наблюдается редко, проба Кумбса обычно отрицательная, число ретикулоцитов нормальное. Анемия чаще нормоцитарная и нормохромная, хотя могут наблюдаться макроцитоз и появление в крови ядерных форм с чертами мегалобластов, причем мегалобластические изменения не исчезают под влиянием цианокобаламина.
Число тромбоцитов в крови может быть уменьшено умеренно или значительно, лишь редко оно нормальное, тромбоцитопения обычно сочетается с нарушением функций тромбоцитов. Количество зрелых нейтрофилов также снижено, однако общее число лейкоцитов может быть увеличено за счет бластных клеток, вышедших из костного мозга в периферическое русло. Число бластных клеток в крови колеблется в широких пределах, у 15 % больных отмечается высокий лейкоцитоз (более 100 • 109/л) за счет лейкозных клеток, у остальных - число бластов либо незначительно повышено (сублейкемический лейкоз), либо они отсутствуют (алейкемический лейкоз). В последнем случае обычно отмечается панцитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения, как отражение угнетения нормального костномозгового кроветворения при отсутствии выхода бластных лейкозных клеток в кровь. В пунктате костного мозга у нелеченых больных бластные клетки составляют более 50 % от всех ядерных клеток. Если при пункции получают материал с малым содержанием клеточных элементов, то производят трепанобиопсию подвздошной кости с гистологическим изучением окрашенных препаратов. При этом выявляют лейкозную (бластную) метаплазию костного мозга. Распознавание бластов основывается на характерных признаках - тонкосетчатой структуре ядра с равномерной окраской нитей хроматина и наличием нуклеол, базофилии цитоплазмы с азурофильными гранулами или без них. Морфологическое исследование дополняют цитохимической окраской на миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу, гликоген (PAS-реакция) и др., что позволяет уточнить клеточный тип лейкоза. Хромосомный анализ делящихся лейкозных клеток, выявляющий более чем у 50 % больных нарушения кариотипа, имеет не только диагностическое, но и практическое значение, так как у больных с кариотипическими нарушениями прогноз заболевания хуже, чем у больных без таких нарушений.
В спинномозговой жидкости повышена концентрация белка, отмечается цитоз с наличием бластных клеток.

Дата добавления: 2015-07-10