Хирургическое лечение.

При тромбоэмболии ствола легочной артерии при неэффективностим консервативной тромболитической терапии используется оперативное лечения — эм болэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Альтернативой открытому хирургическому вмешательству в настоящее время является малоинвазивная операция - непрямая тромбэктомия из легочной артерии с помощью катетера Фогарти из переферического доступа. После проведения ангиопульмонографии, установления локализации и размера тромбоэмбола под рентгенвидеоконтролем вводится зонд и производится механическое разрушение тромба с последующим введением тромболитиков.

6. Профилактика возникновения ТЭЛА:

Немедикаментозные меры профилактики включают: раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.

Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначается подкожно по 5000 ЕД каждые 6-8 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7-10 дней после нее либо вплоть до выписки больного из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65%, ТГВ - на 30%. У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назначают внутривенно со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч, затем по 500 мл/сут в течение 2-3 дней. Аспирин оказался неэффективным в предотвращении ТГВ.

В последнее десятилетие для профилактики послеоперационных ТГВ широко используются НМГ, применение которых не требует регулярного лабораторного контроля, и реже, чем при использовании стандартного гепарина, сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении. При этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью НМГ назначаются подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фраксипарин по 0,3 - 0,6 мл, клексан по 0,2 - 0,4 мл, фрагмин по 2500 - 5000 МЕ. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней (иногда до 3 мес.).

Основными методами хирургической профилактики является имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются:

- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

- томбоэмболэктомия из легочной артерии;

- протяженный «флотирующий» тромб в илеокавальном венозном сегменте;

- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;

- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;

- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;

- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Дата добавления: 2015-07-08