Динамика развития ПТСР

1 стадия. Острая реакция на стресс. Терапия выслушиванием.

2 стадия. Развивается ПТСР.

6 составляющих:

· синдром влючает симптом: нрушение регуляции аффекта

· падает самооценка

· самообвинение

· нарушение восприятия преступника (обидчика): жертва начинает любить преступника

· нарушение межличностных отношений

· меняется система ценностей

3 стадия. ПТСР переходит в хроническую форму.

Диагноз DSM -4 и профиль самооценки ПТСР(см. приложение)

Через 15-20 лет после войны во Вьетнаме ПТСР обнаруживались у 15% ветеранов-мужчин и у 8,5% ветеранов-женщин.

ПТСР не проходят легко и быстро: спустя многие десятилетия после второй мировой войны 30 - 56% бывших узников продолжают страдать от проявлений ПТСР.

Дело в том, что само по себе посттравматическое стрессовое расстройство, как одно из проявлений, я хочу подчеркнуть, результата воздействия стресса, оно есть во многих классификациях, то, что называется ICDTN - это то, чем весь мир пользуется, и то, чем пользуются сейчас США, и это DSFT - вот это последнее, в предыдущем DSM-4 и в DSM-3 этот синдром существовал - посттравматическое стрессовое расстройство - он вот так точно называется. Это один из этапов. И он описан давно. Это и корейский синдром, и афганский синдром, и вьетнамский синдром - все эти синдромы, по сути, одно и то же. Разные просто названия, но проявления практически одни и те же, не считая нюансов.

Как правило, в течение первого месяца сама по себе переживается вся ситуация, то есть острая часть, и когда возникает эта ситуация, человек даже не сопоставляет свои расстройства с тем, что случилось. Появляется тяжелая бессонница, затруднение засыпания, мысли появляются вот те, которые связаны непосредственно с ситуацией, частые ночные просыпания, ночные кошмары, раннее просыпание по утрам. И весь день человек как бы проводит в прострации, в той ситуации, которая имела место. И вот эти состояния длятся где-то около месяца.

В последующем уже идет анализ всего того, что было. Во-первых, анализ того, что касается данной чрезвычайной ситуации: а что было в этой ситуации, как происходил сам захват, сколько он длился, как человек себя вел в этой ситуации? И здесь происходит сравнение: впечатление общества, как человек себя должен вести в чрезвычайной ситуации, с тем, как он сам себя вел, как вели другие, и так далее. То есть идет переоценка. И сама по себе эта переоценка - это довольно-таки тяжелый процесс. Дело в том, что никто из нас, к сожалению, не знает, как он себя будет вести в чрезвычайной ситуации.

А на самом деле мы прекрасно знаем, скажем, размер своей обуви, мы знаем размеры своего тела и следим за весом и так далее. А вот за своей психикой, какие у нас реакции и когда будут, мы не следим, не знаем и так далее. А иногда удивляемся сами себе, почему мы в той или иной ситуации себя повели так...

. Когда идет речь об острой реакции на стресс, то есть первое, что в первые три дня появляется, - это наша биологическая реакция. Либо мы реагируем избежанием, либо оцепенением - других реакций нет. И я хочу подчеркнуть, нельзя с людей требовать в той ситуации, что почему они повели себя так или иначе. Это биологическая реакция. Здесь ничего поделать нельзя. Да, можно обучить людей, и обучают. Как раз это и есть, когда обучают, скажем, военному искусству, ведению боя. Не зря же говорят: за одного битого двух небитых дают.

. Когда мы говорим о том, что возникла чрезвычайная ситуация и оказывается помощь, статистика показывает, обычно обращаются за помощью только 13-15 процентов.

В Беслане обратились 52 процента - и это очень высокий процент, поверьте. Потому что все, что я перечислил, там было сделано, и притом эти люди, пострадавшие, я имею в виду, родственники, они нас видели с первого дня.

Грозит тем, что у этих людей, как они считают, что нарушена память. На самом деле не нарушена память, а затруднена концентрация внимания, которая ощущается как нарушение памяти. Они говорят, что они обессилены, на самом деле они не обессилены, а у них депрессия, которую надо лечить. Они теряют в весе, ищут какие-то тяжелые заболевания, а у них на самом деле этого нет - опять же это проявление депрессии или вот этого синдрома.

Недостаток сна может стать причиной нежелательного повышения веса из-за того, что при этом в организме изменяется уровень гормонов, связанных с аппетитом. В экспериментах, проводившихся в Чикагском университете профессором медицины Евой Ван Коутер и ее сотрудниками, у молодых людей, спавших две ночи только по 4 часа, на 18% снижался уровень лептина, сигнализирующего мозгу о насыщении, и на 28% повышался уровень грелина - гормона, вызывающего ощущение голода. Кроме того, недосыпавшие люди более охотно ели сладкую пищу. "Нам пока неизвестна причина подобного предпочтения, - говорит профессор Ван Коутер, - возможно, мозг, получающий энергию от глюкозы, при лишении сна стремится быстрее пополнить свои углеводные запасы". "Это первое исследование, - далее сказала она, - показывающее, что сон - главный регулятор обоих метаболических гормонов и что организм склонен компенсировать недостаток сна дополнительными пищевыми калориями". К аналогичным выводам пришла также доктор Эммануэль Миньо и ее сотрудники в Станфордском университете, в Калифорнии. Они обследовали 1 тысячу человек, сопоставляя продолжительность их сна с содержанием у них в организме лептина и грелина, и обнаружили такую же связь между сном и метаболическими гормонами. "В современных западных обществах, - сказала доктор Миньо, - с типичным для них дефицитом сна и обилием пищевых продуктов, обнаруженная нами зависимость между сном и концентрацией гормонов, регулирующих аппетит, частично объясняет широкое распространение ожирения".

мы говорим о воздействии стресса, стресс воздействует не только на психику человека, но и воздействует на сому, то есть на физическую часть. И само по себе известно, что сейчас сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте. А, скажем, такое расстройство, как депрессия, она до недавнего времени была на пятом месте, к 2020 году прогнозируется, что депрессии займут второе место. Но, как показывают некоторые наблюдения, это, возможно, будет и раньше. О чем идет речь? Увеличивается психологическое воздействие на человечество.

Давление среды растет.. Это и парниковый эффект, это и увеличение количества населения, плотности в мегаполисах в особенности, и, кроме того, внедрение новых технологий - это ведет к увеличению чрезвычайных ситуаций, следовательно, к тому, что человек чаще подвергается воздействию стресса. И, исходя из этого, разумеется, человек реагирует не только психикой, но и тем, что называется, большими и малыми психосоматозами, то есть теми расстройствами физическими, которые зависят от психического воздействия.Большие психосоматозы - это инсульт, инфаркт, это язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Кстати, она нередко возникает у спасателей и у всех, кто принимает участие. Они, в общем-то, в чрезвычайной ситуации держатся-держатся, а через какое-то время у них у самих... Это к тому, что воздействует на участников или нет. Воздействует. К психосоматозам можно отнесли и псориаз, дерматит, диабет и так далее, не говоря уже о гипертонии, бронхиальной астме. Это все заболевания, количество которых, к сожалению, будет возрастать.

есть такой большой медицинский труд, он называется, по-моему, "Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне". Это многотомный труд, и там есть раздел "Психиатрия", он описан. И само по себе то, что когда людям кажется, что снова атака и снова они в бою, и так далее, это давно описано. Сейчас это называется современным названием "flashback", одно из разновидностей "flashback", а в то время считалось, что это возникает у контуженных, хотя это не совсем так. Но, тем не менее, все это известно давно. Но дело в другом. Отношение у общества (наверное, старшее поколение помнит) к ветеранам было совершенно другим. Они очень часто собирались, были все эти воспоминания, встречи, огромное уважение. И все это, если, наверное, опять же старшее поколение помнит, с какими переживаниями люди об этом рассказывали. А это и есть то, что называется "debriefing", а это и есть то, что... Групповая психотерапия.

И общество их буквально на руках носило. Потом это, к сожалению, все изменилось. Но сама по себе поддержка общества была очень большой, и это помогало как раз ветеранам Второй Мировой войны легче все это пережить. Начинается психопрофилактика с того, что мы должны знать, какая у нас нервная система, просто проконсультироваться. Когда мы знаем, какая нервная система у нас, мы можем получить консультацию, какая работа для нас более подходящая, не только та, которая по душе, а та, которая приемлема для нашей нервной системы. И, кроме того, элементарные вещи - спать достаточное количество, регулярно питаться и стараться переключаться с одной работы на другую. Мысль о том, что "я сильный и могу работать по 14 часов", заканчивается тем, что 14 часов мы сидим на работе, но коэффициент полезного действия у нас падает. Мы забываем об этом, не чувствуем этого. И самое плачевное то, что мы перестаем считать варианты и шаги вперед, просто этого мы не замечаем. И после этого как раз и возникают те катастрофы в прогнозах, которые люди не могут считать. И примеров и в литературе, и в жизни достаточно много. надо иметь друзей, которые вовремя подскажут, когда надо остановиться в порыве..

2. Типология ПТСР (по Волошину).

Удельный вес и значимость соотношения коморбидных симптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что имеет практическую терапевтическую значимость.

1. Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости". Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержаться не могут и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующих ситуаций, сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающиеся с психовегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравмирующей ситуации.

Таким образом, далеко не во всех случаях можно выбрать метод лечения ПТСР. Стремясь достигнуть лучшего понимания естественного течения ПТСР, С. Duggan и J. Gunn [4] описали течение ПТСР средней продолжительности (2-3 года). Они отобрали 31 пациента из числа переживших серьезные травмирующие происшествия. У 31% развились ПТСР и у 16% отмечалась депрессия при обследовании непосредственно после травмы. У большинства жертв отмечалось общее снижение тревожности и явное уменьшение выраженности определенных симптомов ПТСР через 2 года. Однако стремление избегать того, что могло бы напомнить о травме, и реакция оцепенения наблюдались все еще часто. Исследователи заключают, что теоретически ПТСР являются нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты. Это позволяет понять, почему такие методы лечения, как экспозиционная терапия, не всегда эффективны и даже приводят к возникновению нарушений на различных уровнях. При определении терапевтической стратегии очень важно учитывать природу травмы. В настоящее время можно дать только общие рекомендации: создание обстановки безопасности; пациент должен верить, что лечение поможет преодолеть ненужный страх (медикация); использование экспозиции для подавления стимулов страха; затем должна проводиться когнитивная терапия, направленная на то, чтобы пациент использовал полученные навыки во взаимоотношениях с другими людьми [ 5 ].

Дата добавления: 2015-10-24