Заболеваниях кисти и пальцев.

Успех оперативного вмешательства при гнойных заболеваниях пальцев и кисти во многом определяется рациональным обезболиванием. Только при хо-рошей анестезии можно проводить достаточные разрезы, иссечь некротизи-рованные ткани, осуществить полноценную ревизию гнойной полости и ра-ционально ее дренировать. В амбулаторных условиях наибольший эффект мож-но получить от проводниковых методов анестезии. Так, при панарициях дос-таточное обезболивание дает введение 1-2% раствора новокаина, лидокаина в проекцию собственных пальцевых сосудисто-нервных пучков на боковых поверхностях нижней трети пальца по Лукашевичу-Оберсту. Следует помнить, что основное назначение жгута, накладываемого на основание пальца - это обескровливание, поэтому он должен быть наложен после введения анес-тетика. Считается грубой ошибкой инфильтрационная анестезия мягких тка-ней пальца вблизи гнойного очага. Применяемые в качестве анестетика рас-творы новокаина быстро разлагаются в организме, иногда у больных имеется гиперчувствительность к этому препарату. Более длительный обезболива-ющий эффект лидокаина, однако, он противопоказан при AV блокаде, бради-кардии, кардиогенном шоке, печеночной недостаточности. Нужно помнить, что обезболивание при проводниковой анестезии наступает через 7-10 минут после введения лекарства.

Операции на основании пальца или же дистальном отделе кисти можно проводить под проводниковой анестезией по Браун-Усольцевой. Вкол иглы производится над межпястными промежутками со стороны тыла кисти по линии, проведенной от пястно-фалангового сустава 1 пальца к локтевому краю кисти. Предпосылая раствор, игла проводится до тех пор, пока конец ее не будет прощупываться под кожей ладони. С целью выключения общепаль-цевых в каждый межпястный промежуток вводится 10 -15 мл 0,5 раствора анестезина. Обезболивание наступает через 5-7 минут, длится около часа. Можно работать под внутривенным обезболиванием- под жгутом в локтевую вену вводиться в дистальном направлении 80-100 мл 0,5 % анестетика. Опе-рации должны проводиться соответствующими инструментами, которые ма-лотравматичны для тканей.

До настоящего времени идут споры о том, когда выполнять оперативное вмешательство. Широко распространенное мнение С.Е. Соколова, высказанное еще в 1930 году о необходимости проведения разреза после первой бессонной ночи, нужно считать утратившим свое значение, так как боль – чисто субъ-ективный признак. Поводом для операции служат объективные показатели – наличие флюктуации в области гнойника.

Пути поражения средней части. или всего ногтевого валика производят операцию Канавеля. Двумя разрезами длиной 1-1,5 см от углов основания ногтя отворачивают прогрессивный кожный лоскут, покрывающий ногтевой валик. Остроконечными ножницами резецируют отслоеный гноем участок проксимального отдела ногтевой пластинки. Кожный лоскут возвращают на место, подложив под него резиновую полоску. Средние сроки лечения паро-нихии составляет 8-9 суток.

Хирургическая тактика при подногтевом панариции зависит от локализа-ции гнойника. При расположении его в дистальном отделе (обычно после за-ноз) под анестезией по Лукашевичу-Оберсту резецируется дистальный участок ногтевой пластинки с удалением некротизированных тканей. В случаях лока-лизации гнойника у основания ногтевой пластинки, проводится операция Ка-навеля с резекцией проксимальной части ногтя. Если гноем отслоена вся ног-тевая пластинка, она удаляется целиком.

Операция при подкожном панариции может проводиться в двух вариантах. Небольшой очаг воспаления вокруг травмы может быть излечен треугольной формы разрезом мягких тканей, либо небольшими разрезами по ладонно-боко-вой поверхностям пальца по Усольцевой. Чаще приходится широко вскрывать гнойный очаг путем клюшкообразного бокового разреза на ногтевой фаланге и сквозных боковых при поражениях средней и основной фаланг. Следует учи-тывать, что при гнойиках ногтевой фаланги разрез должен проходить от края ногтя не далее, чем 3 мм Сроки лечения при этой форме панариция составляет в среднем 9-12 дней.

Лечение гнойного тендовагинита должно проводиться в стационарных усло-виях, причем оперативное вмешательство требует сочетания с активной анти-биотикотерапией. На втором - четвертом пальцах проводятся средне-боковые разрезы вдоль двух фаланг, обнажаются сухожильные влагалища, которые рас-крываются в нескольких местах с двух сторон. При тендовагинитах первого и пятого пальцев целесообразно проводить дистальные разрезы по бокам сред-ней фаланги первого или пятого пальца, а проксимальные - по внутреннему краю лучевой и локтевой костей. U-образная флегмона требует обнажения и дренирования влагалища как первого, так и пятого пальцев. Операции при кост-ном панариции заключается в широком раскрытии гнойного очага с удалением секвестров или участков разрушенной кости, причем, нежелательно удаление разрушенной кости щипцами, так как, при этом часто раскалывается кость.

При суставном панариции производится артротомия межфалангавого или пястнофалангового сустава путем дугообразного бокового разреза по обеим сторонам пораженного сустава. В случаях вовлечения в процесс суставных по-верхностей необходима их резекция.

Пандактилит в громадном большинстве случаев является показанием для амптуации пораженного пальца. Локальные и поверхностные формы мозоль-ного абцесса лечатся удалением отслоенного эпидермиса без обезболивания. При глубоком намине над местом наибольшей флюктуации под проводни-ковой анестезией производят 1-2 разреза. Комиссуральные флегмоны дрени-руются парными разрезами в дистальной части кисти соответственно меж-пальцевым промежуткам: при этом нельзя повреждать "луч" ладонного апо-невроза.

Дренирование флегмон срединного пространства ладони осуществляется разрезом от дистальной ладонной борозды и идет проксимально на 5-7 см, направление их от 3-4 межпальцевых промежутков к основанию ладони. Рас-секаются кожа, подкожная клетчатка и ладонный апоневроз. Обязательна ревизия подапоневротического пространства. При флегмонах возвышения пято-го пальца разрез проводится над местом наибольшей флюктуации.

Особая осторожность требуется при операциях по поводу флегмон воз-вышения большого пальца. Разрез по Усольцевой проводится параллельно проксимальной ладонной борозде на 4-5 см, при этом нужно помнить, что проксимальнее располагается опасная зона кисти. По Фишману разрез кожи и подкожной клетчатки проводится по ходу кожной складки между первым и вторым пальцами, в межмышечный промежуток проникают тупо.

Относительно редко встречающиеся флегмоны тыла кисти дренируют про-дольными разрезами над местом наибольшей флюктуации.

Дата добавления: 2015-10-02