Читайте также:
|
| Дата | Наименование лекарственного средства | Дозировка | Фамилия врача | |
ОБРАЗЕЦ ЗАПИСИ ОСМОТРА ТЕРАПЕВТА.
Дата____________________Жалобы____________________________________________________
Анамнез заболевания___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________________
Лимфатические узлы _________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.
Опорно-двигательный аппарат _________________________________________________________
Суставы (не) изменены _______________________________________________________________
Грудная клетка ______________________________________________________________________
Перкуссия: границы легких ____________________________________________________________
Аукультация легких: дыхание (не) везикулярное.
Хрипы (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).
Число дыханий ___________в мин.
Границы сердца: __________________________________________________________________
Аускультация: тоны сердца чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II т. над аортой; шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический на верхушке, в точке Боткина: III, IV тоны на верхушке.
Ритм сердечных сокращений: (не)правильный.
Пульс ___уд. в мин., ритмичный, хорошего (удовлетворительного) наполнения и напряжения.
АД сидя ______________мм рт. ст., лежа ______________мм рт. ст.
Язык чистый, влажный, обложен белым, желтоватым налетом.
Живот при пальпации мягкий, вздут; разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________________________________________________________________
Мышечная защита _________________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает из под реберной дуги на ____см.
Край печени уплотненный болезненный.
Стул регулярный, нерегулярный (запоры: спастический, атонический или поносы).
Область почек _____________________________
Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________
Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное.
Отеки.
Дополнительные данные: ____________________________________________________________
Диагноз основной__________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________________
Группа «Д» наблюдения (Д 1,Д 2,Д 3 …) _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
| Обследование | Назначения |
Б-л № __________________________________ Срок_______________________________
Активное посещение Повторная явка_ _______________
Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 100 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ПЕРЕПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ | | | Блок 2. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ |