Читайте также:
|
Ф.И.О.________________________поступил под наблюдение данной поликлиники в _____ г.
Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности _____________________________________________________
Диагноз основного заболевания ______________________________________________________
Дата его выявления _________г.
Сопутствующие заболевания с датами их выявления _________________________
Дополняется листом уточненных диагнозов
Стр. 4 ф. № -025/у-04
РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
| Дата | Вид исследования | Результат |
СВЕДЕНИЯ О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
| Дата | Место госпита- лизации | Диагноз | Дополнит. сведения для врача |
Стр. 5 - 6 ф. № 025у-04
| Дата | Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов | Подпись врача | ||
| Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленный диагноз (отметить +) | в т.ч. уст. впервые при проф.осмотре (отметить +) | ||
Стр. 7 ф. № 025/у-04
ДАННЫЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
| Обследование | г | г | г | г | г |
| 1. Рост | |||||
| 2. Масса тела | |||||
| 3. Острота зрения | |||||
| 4. Внутриглазное давление | |||||
| 5. Острота слуха | |||||
| 6. Пневмотахометрия | |||||
| 7. Артериальное давление | |||||
| 8. ЭКГ | |||||
| 9. Осмотр полости рта (состояние зубов) | |||||
| Анализ крови: СОЭ НВ Сахар Анализ мочи: ______ на белок | |||||
| 12. Флюорография | |||||
| 13. Маммография | |||||
| 14. Гинекологический осмотр с взятием мазка | |||||
| 15. Пальцевое исследование прямой кишки |
Стр. 9-10 ф. № 025/у-04
ЛИСТ
Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 1390 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Приложение № 1 | | | Записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственны средств, способных вызвать болезненное пристрастие |