Читайте также:
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Медицинская документация
Форма №025/у04____
Утверждена приказом
(наименование медицинского учреждения) Минздравразвития
от 22.11.2004 № 255
______________________________________
(адрес)
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
№___________
1.Сраховая медицинская организация _________________________
Номер страхового полиса ОМС
Код льготы
СНИЛС
5.Фамилия ________________________________________________________
Имя _________________________________________________________
7.Отчество ________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения __________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область___________, район______________
населенный пункт_____________,улица____________,дом_______,квартира_______
11. Адрес регистрации по месту пребывания:
12.Телефон: домашний____________, служебный _______________
Продолжение титульного листа (1стр.)
Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия,
(дата, кем выдан)
14. Инвалидность ______________________________
Место работы______________________________
(наименование и характер производства)
Профессия_______________, должность____________________, иждевениц______________
ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| ДАТА | Новый адрес (новое место работы) |
Стр. 2 ф. № 025/у-04
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| № п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ- | Дата постановки на диспансерное наблюдение | ВРАЧ | Дата снятия с диспанр.наблюденияния | врач | ВРАЧ | |||||
| Должно- сть | Подпись | |||||||||||
| Должность | Подпись | |||||||||||
| Должность | Подпись | |||||||||||
ГРУППА КРОВИ, Rh
ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
19.1.____________________________________________________
19.2.____________________________________________________
19.3.____________________________________________________
Стр. 3ф. № -25/у-04
Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 67 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Долговременная информация о больном. | | | ПЕРЕПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ |