Правосторонняя гемиколэктомия.

Термин «правосторонняя гемиколэктомия» означает удаление всей правой половины толстой кишки (слепая, восходящая ободочная, правый изгиб и правая треть поперечной ободочной кишки) с резекцией 10—15 см терминального отдела подвздошной кишки. Во время этого хирургического вмешательства пересекаются следующие магистральные сосуды: подвздошно-ободочные, правые ободочные и правая ветвь средней ободочной артерии (ствол средней ободочной артерии не пересекается). Однако в ряде случаев, например при раке правого изгиба ободочной кишки или проксимальной трети поперечной ободочной кишки, границы типичной правосторонней гемиколэктомии могут быть расширены. В этом случае необходимо пересечь ствол средней ободочной артерии с тем, чтобы удалить возможную зону лимфогенного метастазирования. При перевязке средней ободочной артерии граница резекции поперечной ободочной кишки должна проходить в ее дистальной трети.

Показания. Рак слепой и восходящей кишки, правого изгиба ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, болезнь Крона правого отдела толстой кишки, крупные доброкачественные опухоли восходящей кишки, правосторонний толстокишечный стаз и другие патологические процессы с локализацией в правом отделе толстой кишки.

Наиболее удобным для манипуляций хирурга и его ассистентов, а также для более щадящего и быстрого выполнения операции является положение больного на спине с раздвинутыми ногами, помещенными на специальные подставки.

Техника операции. После послойного вскрытия брюшной полости (срединная лапоротомия) производят тщательную ревизию всех органов брюшной полости и малого таза. Затем петли тонкой кишки перемещают в левую половину брюшной полости и отгораживают их влажной пеленкой. Некоторые хирурги (О. П. Амелина) с этой целью используют специальный марлевый мешок. Свободными остаются лишь терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой кишки. После этого с целью повышения абластики через брыжейку поперечной ободочной кишки прокси-мальнее места пересечения проводят тесьму и затягивают вокруг кишки с целью перекрытия ее просвета. ^Натягивая кишку на глаз или на ощупь, контурируют правую ветвь средней ободочной артерии и с помощью диссектора проводят вокруг них толстые лигатуры и завязывают (для уменьшения кровотока). Затем приступают непосредственно к выполнению правстороннсй гемиколэктомии.

Типичную правостороннюю гемиколэктомию начинают с мобилизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки. Для этого хирург или первый ассистент отводит илсоцекальный отдел медиально и вверх с тем, чтобы натянуть брюшину в правой подвздошной ямке и брыжейку терминального отдела подвздошной кишки. Рассекают ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10—15 см от илеоцекального угла, и продолжают разрез брюшины правого боковое го канала вверх, постепенно отводя при этом всю правую половину ободочной кишки медиально и вниз. Этот разрез должен окаймлять слепую кишку снизу и проходить на рассстоянии 2 см от наружного края восходящей кишки. Затем под контролем зрения ножницами, пересекая небольшие фиброзные перемычки, отделяют слепую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Этот момент обычно не связан с техническими трудностями и не сопровождается кровотечением (практически бессосудистая зона). Однако хирург должен помнить, особенно при крупных опухолях, прорастающих в парансфрон, что рядом, кнутри от слепой и восходящей кишки, располагается правый мочеточник, и соблюдать осторожность. Ход мочеточника легко установить по его довольно характерным перистальническим движениям. Кровоточащие сосуды в местах рассечения париетальной брюшины коагулируют или перевязывают.

Следующим этапом оперативного вмешательства является мобилизация правого изгиба ободочной кишки. Для этого тупым крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и наружу, а уже мобилизованную правую половину ободочной кишки — в противоположную сторону. После этого становится видно, что правый изгиб фиксирован печеночно-ободочной связкой, которую пересекают между зажимами и перевязывают щелком или лавсаном № 4. При выделении правого изгиба ободочной кишки пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью толстой кишки. При выполнении этого этапа оперативного вмешательства требуется осторожность, так как возможно повреждение головки поджелудочной железы и панкреатодуоденальной артерии. После этого в правый боковой канал с целью гемостаза подводят длинную марлевую салфетку и обязательной маркировкой на свободном конце и приступают к мобилизации проксимальной части поперечной ободочной кишки. Для этого сначала необходимо пересечь большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции поперечной ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении (без пересечения основных желудочно-сальниковых сосудов). Осторожно натягивают поперечную ободочную кишку и большой сальник, в бессосудистой зоне его ножницами делают отверстие и входят в полость сальниковой сумки. Далее между зажимами по частям перевязывают и пересекают желудочно-ободочную связку до ранее мобилизованного отдела толстой кишки.

После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой становятся подвижными и постепенно выводятся в рану. Для этого острым и тупым путем окончательно отделяют параколон от паранефрон, обнажают всю переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплоть до места, где спереди от ее нижней горизонтальной части проходят средние ободочные сосуды. При этом необходима большая осторожность, так как обнаженные сосуды, особенно вены, легко травмируются и может возникнуть кровотечение.

Последним этапом мобилизации кишки является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки. После рассечения внутреннего листка брюшины обнажаются магистральные сосуды правой половины толстой кишки: подвздошно-ободочные, правые ободочные и правая ветвь средней ободочной артерии. Эти сосуды последовательно пересекают между двумя зажимами и перевязывают крепкими лигатурами (№ 4 или 5). Для лучшей ориентации в прохождении сосудов можно использовать метод трансиллюминации; осмотр брыжейки кишки в проходящем луче света. Если вследствие каких-либо причин (выраженный воспалительный или рубцовый процесс в брыжейке, чрезмерно развитая жировая клетчатка) применение данного метода затруднено, самым надежным способом определения магистральных сосудов является их прощупывание. Для большей надежности перевязки магистральных сосудов при толстой инфицированной брыжейке мы применяем простой технический прием. Сначала под обнаженный сосуд проводим зажим Бильрота или диссектор с шелковой лигатурой (№ 6) и перевязываем сосуд; затем дистальнес этой лигатуры накладываем два зажима, между ними пересекаем сосуд и вновь лигируем его. Таким образом, центральные концы сосудов перевязываются дважды.

Важным этапом операции является подготовка отрезков кишечника для формирования кишечного соустья, особенно адекватное определение необходимой протяженности стенки кишки, освобожденной от брыжейки и жировых подвесков. По нашему мнению, она должна составлять 1 — 1,5 см, так как меньшая длина вызовет технические трудности при наложении анастомоза или укрытии культи, а увеличение протяженности кишки более чем 2 см может привести к нарушению кровоснабжения ее стенки. Освобождение стенки кишки от брыжейки и жировых подвесков производится при помощи малых зажимов Бильрота, между которыми пересекают и перевязывают тонким кетгутом несколько прямых кишечных сосудов. Перед выполнением следующего этапа операции меняют марлевые тампоны в правом боковом канале и подпеченочном пространстве.

Завернутый в пеленку мобилизованный отдел кишечника поднимают и еще раз отгораживают брюшную полость двумя пеленками, что позволяет выполнять дальнейшие этапы оперативного вмешательства (пересечение подвздошной и поперечной ободочной кишки и удаление правой половины толстой кишки с частью подвздошной) как бы внебрюшинно. Существует много способов и методов выполнения этих этапов: пересечение между жесткими и мягкими зажимами с укрытием культи различными видами швов, применение сшивающих аппаратов. На наш взгляд, использование этих аппаратов уменьшает возможночть инфицирования брюшной полости. Начинают пересечение с подвздошной кишки как менее инфицированного участка кишечника. На подготовленный участок подвздошной кишки накладывают аппарат УО-40. Затем предполагаемое место пересечения отгораживают марлевой салфеткой. Кишку прошивают сшивающим аппаратом, на удаляемую часть ее накладывают прямой жесткий зажим и между аппаратом и зажимом пересекают подвздошную кишку. Пересеченные и прошитые отрезки ее обрабатывают 96% спиртом. Оральный конец захватывают зажимами Алиса по краям шва, а аборальный вместе с зажимом заворачивают в пеленку, где уже находится мобилизованная кишка с перевязанными сосудами. Аналогичным образом пересекают поперечную ободочную кишку, а затем удаляют всю мобилизованную правую половину толстой кишки с участком подвздошной.

Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и толстой кишкой — вызывает много споров и производится с применением многочисленных методик илсотрансверзоанастомоза. От вида анастомоза зависит дальнейшая обработка подвздошной и поперечной ободочной кишки. Широкое распространение в последнее десятилетие получил илеотрансверзоанастомоз по типу конец тонкой кишки в бок толстой, а также по типу бок в бок, наложенный анти- или изоперистальтически и часто применявшийся ранее.

Дата добавления: 2015-09-02