Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, осанка правильная, походка не изменена, выражение лица возбужденное.

Вес 60 кг., рост 166 см.

Индекс Брока = 76,3 - идеальная масса тела для данного больного при росте 166 см. Недостаток по отношению к идеальной массе тела 16,3 кг.

Индекс массы тела (ИМТ, Кетле) = 21,7 - в пределах нормы.

Температура в подмышечных впадинах на момент осмотра = 37,6 С.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ И ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Кожные покровы: бледные, умеренной влажности, тургор кожи сохранен. Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу. Ногтевые пластинки без деформаций. Видимые слизистые: конъюнктива глаз блестящая, бледно-розовой окраски; язык обложен белым налетом, умеренно влажный. ПЖК выражена нормально. Отеки не выявлены. На передней брюшной стенке имеются послеоперационные рубцы.

Лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются паховые лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаеные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Болезненности и деформации при обследовании верхних и нижних конечностей не выявлено. Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности при пальпации мышц не выявлена.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Носовое дыхание сохранено. Тип дыхания грудобрюшной с преобладанием брюшного. Телосложение нормостеническое: над- и подключичные ямки умерено сглажены. Угол Людовика выражен. Эпигастральный (скифостернальный, реберный) угол 90°. Межреберные промежутки умеренной ширины, ребра в боковых отделах имеют косо нисходящее направление. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки симметричны. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, дыхание ритмичное, глубокое.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненна. Резистентность (эластичность) грудной клетки удовлетворительна. Голосовое дрожание сохранено по всей поверхности грудной клетки.

Перкуссия:

Сравнительная: Выявлен ясный легочной перкуторный звук по всей поверхности грудной клетки.

Топографическая:

Верхние границы легких:

Высота стояния верхушек спереди и сзади: справа - 3см, слева - 3см.

Поля Кренинга: справа - 6см, слева - 6см.

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V м/р VI м/р VII м/р VIII м/р IX м/р X м/р Уровень остистого отростка XI груд. позв.	- - VII м/р VIII м/р IX м/р X м/р Уровень остистого отростка XI груд. позв.

Заключение: Границы легких в пределах нормы.

Подвижность нижних краев легких:

Топографическая Линия	Подвижность нижнего края легких, см
Правое легкое	Левое легкое
вдох	выдох	сумма	Вдох	выдох	сумма
Среднеключичная				-	-	-
Средне подмышечная	3,5		6,5	3,5		6,5
Лопаточная	3,5		6,5	3,5		6,5

Заключение: Подвижность нижних границ легких сохранена.

Аускультация:

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности грудной клетки. Патологического дыхания не выявлено. Бронхофония не изменена, симметрична с обеих сторон.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ССС

НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Исследование периферического пульса и АД:

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ps= 70 в минуту. Эластичность сосудистой стенки сохранена. Пульс на сонных артериях соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. На яремных вена выявлен отрицательный венный пульс. При аускультации сонных, позвоночных, подключичных, почечных артерий шумов не выявлено.

АД: В положение сидя 130/90; В положение стоя 130/90; На левой руке 130/90; На правой руке 130/90.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

Сердечный горб отсутствует.

Визуализируется верхушечный толчок, который локализуется в V м/р на 1,5 см кнаружи от сlavicularis media положительного характера.

Прекардиальная пульсация восходящей части аорты (II м/р справа), пульсация легочного ствола, легочной артерии (II м/р слева) не визуализируется.

Осмотр сосудов:

Sp Пляска каротид- отрицательно

Sp Мюссе- отрицательно

Sp Капиллярный пульс Квинке- отрицательно

Sp Змейки- отрицательно

Sp Воротник Стокса –отрицательно

Набухания шейных вен не выявлено

Варикозно расширенных вен не выявлено

Пальпация области сердца и крупных сосудов:

Верхушечный толчок локализуется в V м/р на 1,5 см кнаружи от

l. сlavicularis media положительного характера, площадь 2 см, умеренной силы и резистентности. Патологических пульсаций над областью сердца не выявлено. Дрожание грудной клетки не выявлено. Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок отсутствуют.

Перкуссия:

	Правая	Верхняя	Левая
Границы относительной тупости	по правому краю грудины в IV м/р	На 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии 3 м/р	5 м/р на 1,5 см. кнаружи от СКЛ
Границы абсолютной тупости	Левый край грудины в IV м/р	На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии	1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости в 5м/р

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=70 в мин. Аускультативно соотношения тонов во всех точках сохранено. Патологических шумов не выявлено. Акцент 2-ого тона над легочной артерией.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЖКТ

НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Полость рта:

Слизистая полости рта чистая, влажная, физиологической окраски. Миндалины не выходят за пределы небных душек. Язык обложен белым налетом, умерено влажный. Зубная формула без особенностей.

Осмотр живота:

Живот правильной цилиндрической формы, без выпячиваний, участвует в акте дыхания, симметричный, грыжи не визуализируются, вздут.

Перкуссия живота:

Асцит не выявлен, симптом флюктуации отрицательный.

Пальпация:

Поверхностная ориентировочная: болезненность в правой подвздошной области, в надлобковой области.

Методическая глубокая скользящая по Образцову - Стражеско:

Желудок и привратник: не пальпируются.

В правой подвздошной области пальпируется плотное неподвижное образование диаметром 7 – 8 см.

Печень:

Перкуссия по Курлову: Первый размер – 10 см, второй – 9 см, третий размер – 8 см.

Пальпация: печень выступает из- под реберной дуги на 1 см, поверхность гладкая, мягкой консистенции, край острый, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря:

Sp Захарьина- отр

Sp Кера- отр

Sp Василенко-Лепене- отр

Sp Образцова-Мерфи- отр

Sp Ортнера- отр

Sp Айзенберга- отр

Sp Мюсси-Георгиевского- отр

Точка Макензи - отр

Sp Боаса- отр

Sp Бергмана- отр

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы:

Поджелудочная железа не пальпируется.

Sp Кача- отр

Sp Грота- отр

Sp Грея-Тернера- отр

Зона Шоффара - отр

Sp Мейо-Робсона I- отр

Sp Мейо-Робсона II- отр

Sp Дежардена- пол

Аускультация живота:

Нижняя граница большой кривизны желудка определяется на 2 см выше пупка. Выслушивается шум перистальтики. Шума «плеска» не выявлено.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Поясничная область без видимой патологии: ассиметрии, гиперемии, пастозности кожных покровов не выявлено.

Пальпация: почки лежа и стоя не определяются, пальпация в области проекции почек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненна.

Аускультация почечных сосудов: шумов не выявлено.

Симптом поколачивания - отрицательный с двух сторон.

Симптом Пастернацкого - отрицательный c двух сторон.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

НА МОМЕНТ ОСМОТРА

Память не нарушена. Сознание ясное. Настроение спокойное. Отношение к болезни адекватное. Отмечает нарушение сна - трудно заснуть ночью, днем - кратковременный сон. Нарушений зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Пациентка отмечает давящие головные боли. Дермографизм красный, латентный период - 3-4", длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

STATUS LOCALIS

Живот вздут. Кожа бледного цвета, умеренной влажности, тургор сохранен. Симметричный. Напряжений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отриц. В правой подвздошной области пальпаторно определяется плотное, неподвижное образование диаметром 7 – 8 см, болезненный при пальпации. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется узел небольшого размера.

Предварительный диагноз.

ПММР: Cancer слепой кишки. Cancer прямой кишки.

Артериальная гипертензия 3 стадия, 3 степень, риск 4.

План обследования.

1. Общеклиническое обследование.

2. УЗИ органов брюшной полости, МВС.

3. КТ органов брюшной полости

4. ОАК

5. БХАК

6. ОАМ

7. Иммунологическое исследование.

8. Коагулограмма

9. Анализ кала на я/глист.

10. Реакция Грегерсена.

11. ЭКГ.

Результаты исследования.

1. Иммунология (02.02.12): 0(l), Rh+. Антиген С полож.

2. Общий анализ мочи: 06.02.12 г.

Показатель	Результат
Цвет	желтая
Прозрачность	мутноватая
Реакция	кислая
Белок кач.	полож
Белок колич.	0,310 г/л
Глюкозурия	2,5 ммоль/л
Лейкоциты	5-7 в п.з.
Эритроциты	В большом кол-ве
Отн. плотность
Плоские клетки	2-3 в п.з.

Вывод: протеинурия, глюкозурия, лейкоцитурия, гематурия.

3. Общий анализ мочи: 04.02.12 г.

Показатель	Результат
Цвет	красная
Прозрачность	мутноватая
Реакция	кислая
Белок кач.	полож
Белок колич.	1,87 г/л
Глюкозурия	24 ммоль/л
Лейкоциты	8 - 12 в п/з.
Эритроциты	В большом кол-ве
Отн. плотность
Плоские клетки	2-4 в п.з.

4. Общий анализ мочи: 02.02.12

Показатель	Результат
Цвет	желтая
Прозрачность	мутноватая
Реакция	кислая
Белок кач.	полож
Белок колич.	0,330 г/л
Глюкозурия	Отриц.
Лейкоциты	2 - 3 в п.з.
Эритроциты	8 – 10 в п/з
Отн. плотность
Плоские клетки	0 - 1 в п/з.

Дата добавления: 2015-09-02