Читайте также:
|
| __________________________ наименование организации здравоохранения | Приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.12.2006 № 936 Форма № 339/у |
Направление № _________
На исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
_______________________________________
(указать вид инфекции)
Первичное, повторное
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – качественная,
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – количественная,
Иммунологический статус
(нужное подчеркнуть)
В диагностическую лабораторию ________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
___________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) __________________________
___________________________________________________________________
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Число, месяц, год рождения ___________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Место работы, учебы ________________________________________________
Код обследования, диагноз заболевания_________________________________
Число, месяц, год исследования _______________________________________
Медицинский работник,
направивший материал
на исследование _______________ ___________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________
Результат лабораторного исследования: ____________________________________________________________________
(число, месяц, год исследования)
Число, месяц, год выдачи результата ____________________________________
Медицинский работник,
выдавший результаты _____________ ____________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________
| ________________________________ (наименование организации здравоохранения) | Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 11.12.2006 № 936 Форма № 339/у |
Направление № _______
На исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
_____________________________________________
(указать вид инфекции)
Дата добавления: 2015-09-05; просмотров: 76 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Декабря 2006 г. № 936 | | | Первичное, повторное |