Неизмененная ткань молочной железы 5 страница

У людей, страдающих гинекомастией, порой проявляются половые признаки женского пола (оволосение на лобке поженскому типу, отсутствие бороды, усов и т.д.). Возникновение истинной гинекомастии связывают с врожденным или приобретенным изменением половых желез например, с крипторхизмом, гипоплазией яичек, анорхизмом, заболеваниями щитовидной железы и надпочечников. Истинная гинекомастия (рис 12) как правило, развивается на фоне нарушения половой функции, недоразвития мужских половых органов, пороков их развития.

Рис. 12. Пациент с гинекомастией.

Физиологическая гинекомастия может иметь место в следующие возрастные периоды: у новорожденных (неонатальная), у юношей (пубертатная), у пожилых мужчин (инволютивная). Более чем у 50% новорожденных мальчиков имеет место транзиторная гинекомастия. Ее развитие обуславливается высоким уровнем материнских эстрогенов в фетоплацентарной крови По мере метаболизма последних нагрубание молочных желез у ребенка спонтанно исчезает.

Пубертатная транзиторная гинекомастия как физиологическое явление отмечается у 40–90% мальчиков в процессе их пубертатного развития. Сведения о распространенности пубертатной гинекомастии очень противоречивы из-за разного подхода к этому вопросу специалистов; в частности не всегда учитывается минимальное, едва уловимое увеличение молочных желез у мальчиков.

В большинстве случаев при пубертатной гинекомастии увеличиваются обе железы, но бывает и одностороннее увеличение, причем асимметрия может оказаться очень выраженной. До настоящего времени причины возникновения пубертатной гинекомастии полностью не изучены. Известно, что на ранних стадиях полового созревания продуцирование эстрогенов усиливается быстрее, чем продуцирование тестостерона, что вызывает дисбаланс соотношения уровней эстрогенов андрогенов. Предполагается также, что к этому приводит нарушение баланса между содержанием ПРЛ, гонадотропинов и половых гормонов в период становления половой системы, а именно увеличивается интенсивность секреции ФСГ, повышается ароматазная активность клеток Сертоли яичка, а уровень секреции ЛГ, стимулирующего гормонопоэз тестостерона в клетках Лейдига, достигает такового у зрелых мужчин спустя только два года, что гистологически проявляется прежде всего изменениями интерстициальной ткани с незначительной пролиферацией молочных протоков. Это, естественно психическая травма и источник беспокойства для юноши: ведь вместо ожидаемого возмужания в пубертатном периоде внезапно наступает феминизация, и подросток старается скрыть это не только от окружающих, но даже и от родителей. Он всеми способами избегает занятий физкультурой, стесняется ходить на пляж, раздеваться при сверстниках из-за боязни стать объектом насмешек. Однако обычно через 6–18 месяцев указанные гетеросексуальные явления исчезают.

Следует отметить, что пубертатная гинекомастия может быть семейной, но это не удается выяснить при сборе анамнеза поскольку отцы сыновей в таких семьях не помнят, что у них были увеличенные молочные железы во время полового созревания. Большинству юношей, у которых отмечается небольшое увеличение молочных желез, лечение не требуется, им следует, придерживаться выжидательной тактики.

Пубертатную персистирующую гинекомастию следует отнести к патологическим состояниям, так как после завершения пубертации молочные железы продолжают увеличиваться, что плохо подается консервативному лечению и нередко требует хирургического вмешательства. Вряд ли можно согласиться с литературными данными о распространенности данной формы гинекомастии, согласно этим данным, она встречается у – 5–8 мальчиков из 100 тыс. Ведь в настоящее время у 1/3 взрослых мужчин отмечается гинекомастия, характеризующаяся пролиферацией стромы и протоков молочной железы. В связи с нарастанием отрицательного влияния экологических, патофармакологических и других факторов вероятность персистенции пубертатной гинекомастии в последнее время существенно возрастает. Недостаточное внимание к этому синдрому врачей, их уверенность в обратимости данного процесса приводят к несвоевременному его лечению, что обуславливает развитие молочных желез до удручающих размеров, пациенты психологически тяжело переносят это. Нередко замыкаются в себе, становятся малоконтактными а иногда даже склоняются к суицидальным попыткам. Подростки, страдающие персистирующей гинекомастией, настойчиво добиваются удаления дефекта, однако операция не обеспечивает маскировку аномалии. Оставшиеся послеоперационные рубцы часто в дальнейшем вызывают нездоровое любопытство сексуального партнера, чувство собственной неполноценности с последующей психогенной депрессией. Важно подчеркнуть, что в 20–60% случаев рак молочной железы у мужчин развивается на фоне гинекомастии. У подростков, страдающих персистенцией гинекомастии всегда отмечаются отклонения в половом развитии, в связи с чем можно выделить четыре клинико-патогенетических варианта гинекомастии: нормо-, гипо-, гипер-, и фемининопубертатный гинекомастии (Луценко,1991).

При нормопубертатном варианте гинекомастии характерны нормальные морфотипы (размер плечевого пояса больше, чем тазового), и индекс массы тела, пубертатное увеличение тестикул проявляется раньше, чем полового члена, рост яичек происходит соответственно возрасту. (возрастная динамика развития яичек у практически здоровых лиц: до 15 лет - фаза умеренного начального роста тестикул; к 16 годам – фаза ускорения их роста, после 16 лет – фаза затухания), развитие полового члена идет не синхронно с ускорением роста гонад, а последовательно, т. е. вслед за ростом яичек, нормальный уровень в крови тестостерона и ЛГ, повышено содержание в крови эстрадиола (Э2) и ФСГ. Повышенный уровень Э2 в данном случае обусловлен врожденной гиперактивностью на периферии ароматазы фермента, переводящего тестостерон в Э2, в результате чего у пациентов создается допубертатная гиперэстрогенизация на фоне нормальной выработки тестостерона.

Гипопубертатный вариант гинекомастии развивается у подростков, отличающихся инфантильным или даже евнухоидным фенотипом, сниженной массой тела, задержкой развития тестикул и полового члена, которые нередко начинают увеличиваться только в позднем пубертатном периоде. У таких подростков снижен уровень в крови тестостерона, повышен уровень ЛГ; соотношение ФСГ/ЛГ и Т/Э2 снижено.

Гиперпубертатный ( гиперпролактинемический ) вариант можно заподозрить у низкорослых юношей с маскулинным типом сложения и избыточной массой тела. У таких юношей преждевременно (на 1–2 года раньше) формируются половой член и тестикулы, секреция тестостерона сформировавшимися гонадами начинается раньше, чем в норме. При гормональном обследовании у них обнаруживается умеренная гиперпролактинемия, которая и является основным патогенетическим звеном персистенции гинекомастии.

Фемининный вариант гинекомастии в последние годы встречается особенно часто. При нем у юношей появляются гиноидный тип телосложения, глютеофеморальный тип ожирения разной степени выраженности, уменьшаются размеры яичек и полового члена, фаза начального роста тестикул отсутствует полностью, а фаза ускорения роста сглажена, и к концу полового развития нередко окружность яичка составляет около 50% от должной. При этом резко снижается интенсивность реализации их гормонального действия: мал прирост полового члена. У таких юношей помимо широкого таза, можно выявить и другие признаки феминизации: женский тип супинации предплечий, оволосения лба, затылка, топографии подкожно-жировой ткани. Обычно эти признаки ярко проявляются к 16 годам и, как правило, сохраняются в зрелом возрасте. В основе патогенеза такого варианта гинекомастии лежит поражение центрального звена регуляции системы репродукции, сопровождающееся снижением активности процесса продуцирования гонадотропных и половых гормонов.

Таким образом, персистенция пубертатной гинекомастии может быть обусловлена либо гиперсекрецией эстрогенов, либо снижением уровня тестостерона, либо гиперпролактинемией, либо дефицитом гонадотропинов и вторично - андрогенов. Гинекомастия хотя, и является признаком феминизации организма, может протекать с неоднородными изменениями развития мужской половой сферы. Эти изменения могут быть замедленными, ускоренными, нормальными.

Обычно подросткам при выраженной пубертатной гинекомастии назначают лечение бромокриптином или его аналогами. Ясно, что агонисты дофамина дадут положительный эффект только при гиперпролактинемическом варианте пубертатной гинекомастии; терапевтическая коррекция гормональных нарушений, перечисленных выше, должна строиться дифференцированно. При нормопубертатном варианте надо снижать интенсивность процессов ароматизации андрогенов и синтеза Э2. Целесообразно назначение ингибитора ароматазы - тиамина бромида. Кроме того, показано лечение витамином В1 (по 1 мл внутримышечно через день, курс – 20 инъекций), в сочетании с внутримышечным введением стимулятор секреции андрогенов аевита (по 1 мл через день - всего 20 инъекций). Через 2 месяца лечение рекомендуется повторить – всего проводят 3 курса. Применяют также антиэстрогенные препараты: в частности кломифенцитрат (по 50–100 мг в сутки, в зависимости от массы тела, курс – 10 дней; всего 3 курса с промежутками 1–3 месяца). В качестве антиэстрогена используют тамоксифен (зитазониум), способный конкурентно связываться в молочных железах с эстрогенными рецепторами и тем самым блокировать действие Э2 (доза препарата 10–30 мг в сутки, сроки лечения 4–6 месяцев). Как считают многие авторы, другие препараты, применяемые с антиэстрогенной целью (даназол, дигидротестостерон, тестолактон), оказывают больше, чем тамоксифен, побочных эффектов.

При гипопубертатном варианте гинекомастии необходимо усиливать процесс продуцирования тестостерона. Это достигается путем применения стероидных анаболических гормонов в сочетании с галидором (по 0,1 на ночь в течение 45 дней). Последний ингибирует активность серотонина, в том числе и в гипоталамусе, а также усиливает действие андрогенов. Курс лечения следует повторять с интенсивностью 3 раза через 2 месяца. В последнее время для лечения гипопубертатной гинекомастии стали применять препараты цинка сульфата по 30–90 мг в сутки. Они стимулируют эндогенную секрецию андрогенов.

При гиперпубертатном варианте надо ингибировать процесс образования ПРЛ. Установлено, что витамин В6 повышать активность рецепторов дофамина, усиливает действие эндогенного дофамина, и тем самым снижает уровень ПРЛ. Витамин В6 водят по 20 инъекций через день в течение 2 месяцев после чего курс лечения повторяют, всего проводят 3 курса. Показан также электрофорез трансорбитально с ГОМК – 12–15 процедур (ГОМК тоже снижает секрецию ПРЛ). В последующем при недостаточной эффективности лечения и высоких показателях уровня ПРЛ в крови необходимо назначать бромокриптин под контролем уровня в крови ПРЛ.

При фемининопубертатном варианте лечение направлено на усиление секреции эндогенных гонадотропинов. Это достигается путем воздействия на гипоталамо-гипофизарный комплекс аминокислотами (глютаминовая, пирацетам, глицин), улучшения церебрального кровообращения (актовегин, инстенон, кавинтон), назначения макроэргов, витаминов (АТФ, В6 -по 20 инъекций на курс), физиотерапевтического воздействия (электрофорез с йодистым калием трансорбитально, битемпоральная индуктотермия). При этом, назначается субкалорийная диета (из-за периферического стероидогенеза, который в еще большей степени тормозит секрецию гонадотропинов, без снижения массы тела невозможно добиться значительного улучшения состояния и уменьшения размера молочных желез).

Опыт показывает, что наилучший эффект лечение дает при нормопубертатном варианте, наихудший – при гипопубертатном. Причем, эффективность его возрастает, если его начинают до 15-летнего возраста пациента Однако выраженная гинекомастия слабо поддается консервативному лечению, о чем юношей и их родителей приходится сразу предупреждать и психологически подготавить к необходимости оперативного вмешательства.

Инволютивная гинекомастия также встречается часто, но истинная ее распространенность не изучена. Старческая гинекомастия чаще отмечается у тучных пожилых мужчин, что обуславливается периферическим стероидогенезом эстрогенов из надпочечниковых фракций андрогенов в жировой ткани. Этому способствует возрастное снижение гормональной функции яичек. Прежде чем ставить диагноз “старческая гинекомастия”, необходимо исключить гинекомастию другой этиологии у пожилого человека (опухолевая, паранеопластическая, ятрогенная). При лечении инволютивной гинекомастии оправдана выжидательная тактика, в сочетании с активным дифференциально-диагностическим поиском в первую очередь опухолевой, паранеопластической или ятрогенной ее причины.

В настоящее время хирургическое лечение назначают во всех случаях, когда консервативное лечение не показано или не дало положительного эффекта. В подростковом возрасте хирургическое лечение возможно осуществлять только через два года после развития заболевания, а также при выраженной гинекомастии.

Хирургическое лечение заключается в удалении тканей молочной железы. Существует несколько видов операций. Оперативные вмешательства выполняются как при истинной, так и при ложной гинекомастии. Суть их, заключается в удалении ткани молочной железы, а также жировой ткани, увеличивающей размер грудной железы.

Рис 13. Циркулярный разрез при гинекомастии

Рис 14.Железистую ткань удаляют из небольших разрезов по границе соска.

Разработано и описано несколько методов оперативного вмешательства (рис 13;14), но обычно делают разрез по краю ареолы или прямо поперек нее и отделяют железистую ткань с внутренней стороны, после чего аккуратно отделяют железу вплоть до нижележащей мышцы и целиком извлекают ее через разрез. После коагуляции мелких сосудов разрез зашивают и накладывают бандаж. Чтобы ареола после операции выглядела естественно, прямо под ней обязательно оставляют тонкий слой железистой ткани.

Рис. 15. Грудная железа до и после операции

Осложнениями оперативного лечения являются:

- подкожная гематома

- образование полости, содержащей жидкость (лимфу).

При эндокринных заболеваниях может развиваться пролактинома (как макро-, так и микроаденома гипофиза)-- может проявляться не только персистирующей лактореей, но и развитием гинекомастии, а длительное продуцирование ПРЛ опухолью гипофиза, притом в больших количествах (гиперпролактинемия 2000 мЕД/л и более), обычно приводит к гиперпролактинемическому гипогонадизму. Высокая гиперпролактинемия нарушает процесс выделения гонадотропинов, ослабляет стероидогенез в яичках, угнетает сперматогенез, вследствие чего, снижаются либидо и потенция. В таких случаях У молодых мужчин недостаточно развиваются вторичные половые признаки, появляется астения, снижается мышечная сила, возникает бесплодие. Иногда гинекомастия сопровождается выраженной галактореей. Это в еще большей степени угнетает пациентов психически, вызывает у них депрессию. Аденома гипофиза может привести к сужению полей зрения, изменениям на глазном дне, к развитию неврологических симптомов. В случае формирования макроаденомы гипофиза постановке диагноза способствует краниография; микроаденомы гипофиза - МРТ черепа. Радикальное лечение опухоли гипофиза – медикаментозное (бромокриптин) или аденомэктомия – приводит к обратному развитию гинекомастии вплоть до полного ее исчезновения.

Гинекомастия может возникать не только при пролактиноме, но и при других аденомах гипофиза: акромегалии, болезни Иценко - Кушинга и даже при гормонально неактивных аденомах. Во-первых, внутричерепная гипертензия любого генеза способствует гиперсекреции ПРЛ, во-вторых, при кортикотропиноме надпочечники секретируют в избытке стероидные гормоны, нарушая баланс содержания эстрогенов и андрогенов в организме.

Таким образом, в случае неясной причины гинекомастии необходимо исключать опухоли гипофиза и прежде всего больному производить краниографию в боковой проекции.

Гинекомастия при гипоталамических нарушениях обусловлена дизрегуляцией функций аденогипофиза, в частности процесса продуцирования ПРЛ, ЛГ, ФСГ. В подростковом возрасте особенно часто это бывает при пубертатно-юношеском диспитуитаризме (гипоталамический пубертатный синдром), причем истинная гинекомастия в таких случаях сочетается с ложной.

Иногда гинекомастия имеет место при гипертиреозе у детей. Она может быть манифестацией тиреотоксикоза у мужчины. Гормоны щитовидной железы, активизируя стероидогенез, обусловливают возрастание уровней тестостерона и эстрадиола в крови. В результате усиливаются периферические эффекты эстрогенов, а именно стимулируется процесс образования в печени глобулина, связывающего половые стероиды. Излечение тиреотоксикоза означает и излечение гинекомастии.

Гипотиреоз также может сочетаться с гинекомастией. Это обусловлено гиперстимуляцией пролактотрофов гипофиза под влиянием избыточного образования тиролиберина, что характерно для первичного гипотиреоза. Коррекция последнего способствует обратному развитию гинекомастии.

К гинекомастии нередко приводит первичный гипогонадизм. Причем она часто выявляется у страдающих крипторхизмом, анорхизмом, а также после травм яичек, когда нарушаются сперматогенез и синтез тестостерона, присоединяются аутоиммунные процессы в самом яичке, что ведет к его полной атрофии. Неудачное хирургическое низведение яичка при крипторхизме может дать аналогичные последствия. Заместительная гормональная терапия андрогенами является методом лечения и гинекомастии в подобных случаях. Существует мнение, что при вторичном гипогонадизме никогда не бывает гинекомастии.

При генетических заболеваниях в случае развития персистирующей пубертатной гинекомастии прежде всего необходимо исключить его генетический механизм. Гинекомастия, как правило, возникает при синдроме Клайнфелтера. При этом она может быть односторонней. Заболевание обусловлено патологическим набором половых хромосом: присутствием лишней Х -хромосомы в клетках. У больных повышается периферическая чувствительность к эстрогенам. Дополнительным фактором, усиливающим развитие гинекомастии при синдроме Клайнфелтера, является гиперпролактинемия, наличие которой у таких больных доказали в последние годы многие авторы. Половое созревание хронологически начинается в нормальный срок, однако пубертатный период затягивается. Такие больные отличаются высоким ростом, неправильным телосложением (нижний сегмент тела превалирует над верхним), нередко - типичными евнухоидными пропорциями тела, заметным нарушением развития яичек (объем уменьшен, консистенция плотная, а не тугоэластическая).

Нередко гинекомастия становится симптомом, позволяющим заподозрить хромосомную аномалию. Существует правило: при гинекомастии у больного необходимо проверять половой хроматин, по возможности – хромосомный набор. При синдроме Клайнфелтера показано хирургическое лечение гинекомастии, поскольку при этом велика опасность малигнизации молочной железы, особенно при узловом процессе.

Выраженная гинекомастия развивается при синдроме Рейфенштейна. Это семейное заболевание с мужским кариотипом характеризуется дефектом 17-редуктазы, вследствие чего усиливается процесс продуцирования эстрогенов. Болезнь обнаруживается уже к началу полового созревания и в процессе пубертации непроявляет тенденции к обратному развитию, наоборот, молочные железы постепенно увеличиваются. При ней имеет место гипоплазия наружных половых органов, а нередко- и гипоспадия. Больные нуждаются в заместительной терапии андрогенами в адекватных индивидуальных дозах.

У лиц, имеющих генетически мужской пол, но женский фенотип развивается синдром тестикулярной феминизации (врожденная парциальная нечувствительность к андрогенам). У них семенники располагаются обычно в брюшной полости или в паховых каналах, содержащих недоразвитые сперматогенные элементы они замещены соединительной тканью. В период пубертации яички усиливают секрецию эстрогенов, а во многих случаях и андрогенов. Последнее приводит к выраженной вирилизации, гипертрофии клитора, формированию мужского телосложения. Избыточное продуцирование эстрогенов способствует формированию гинекомастии III или IV степени. В таких случаях больные обычно имеют женский паспортный пол. Лечения гинекомастии у них не требуется.

При истинном гермафродитизме гинекомастия является характерным симптомом. Общий облик больных определяется главным образом в пубертатный период в зависимости от большей активности мужской или женской гонады. Тогда же, как правило, отмечается рост молочных желез. Выбор пола зависит от больших возможностей к социальной адаптации.

Врожденная дисфункция коры надпочечников у мальчиков также может сопровождаться гинекомастией.

При неврологических заболеваниях, в частности после черепно-мозговых травм, психотравм, при паркинсонизме, сирингомиелии, эпилепсии, менингоэнцефалитах, болезни Фридрайха и других у мужчин
нередко отмечается увеличение молочных желез, что требует лечения основного неврологического заболевания.

При неэндокринных заболеваниях гинекомастия Особенно часто встречается в фазе восстановления после истощения, при патологии почек или печени. В последней происходят метаболизм стероидных гормонов и экскреция метаболитов в желчь. Гинекомастия развивается при гепатитах, циррозах печени, особенно часто при алкогольном ее поражении, что сопровождается симптомами гипогонадизма и феминизации (импотенция, гипотрофия яичек, феминизация внешнего облика). При этом Нарушается метаболизм андрогенов в печени и ускоряется их трансформация в эстрогены. Болезнь могут усугублять лекарственные препараты, (верошпирон, антивирусные и другие средства). Вместе с тем существуют болезни (например, гемохроматоз, амилоидоз) развивающиеся на фоне поражения печени, половых желез, но при этом гинекомастия не отмечается, что объясняется особенностями метаболизма половых стероидов, отличающегося от такового при циррозе печени. У пациентов, страдающих заболеваниями печени, активное лечение гинекомастии лекарствами должно быть предельно осторожным, чтобы не повредить функции этого органа.

Протеолитические ферменты почек разрушают молекулы белковых гормонов – ПРЛ, гонадотропинов. При ХПН метаболизм ПРЛ и гонадотропинов нарушается, замедляется процесс их экскреции и могут проявиться гиперпролактинемия, гиперэстрогенемия и, следовательно, гинекомастия. Подобная гинекомастия может сочетаться с гинекомастией ятрогенной (лекарственной), в том случае если для лечения ХПН используются препараты, способные вызывать гинекомастию в частности клофелин, раувольфия и т.д. может развиваться диализная гинекомастия. У больных ХПН в первые недели или месяцы после применения хронического диализа может развиваться диализная гинекомастия, но затем она постепенно регрессирует, хотя позже примерно в 8–15% случаев – рецидивирует, поскольку, как свидетельствуют результаты маммографического обследования у таких больных сохраняются условия для этого.

Лечебная тактика при почечной, как и при печеночной гинекомастии, должна быть выжидательной, поскольку все препараты, используемые для лечения гинекомастии (андрогены, антиэстрогены, ингибиторы секреции ПРЛ и др.), могут усугубить патологический процесс в пораженных органах.

Нередко гинекомастия развивается при хронических простатитах любой этиологии, что обусловлено имеющими место при этом гиперпродуцированием эстрогенов клетками Сертоли тестикул, а также относительной гиперэстрогенией в связи с нарушением из-за воспаления простаты синтеза из тестостерона более активного андрогена – дигидротестостерона. Лечение этой формы гинекомастии заключается в ликвидации воспалительного процесса и устранении причин, вызвавших его.

У мужчин при опухоли молочной железы также может развиться гинекомастия. В 7–12,5% случаев опухоли образуются сразу с обеих сторон. Причем опухолевый узел обычно имеет неправильную форму, с тяжистостью, локализуется от периферии к соску; сосок втянут, деформирован, опухоль плотная, спаяна с окружающими тканями, границы ее нечеткие. Подозрительными признаками являются кровянистое отделяемое из соска, изъязвления, несубареолярный эксцентрический рост опухолевой ткани и, безусловно, регионарная лимфоаденопатия. У мужчин в диагностике опухоли молочной железы большое значение приобретают маммография и биопсия,а рентгенологические данные аналогичны таковым у женщин; в случаях затруднения диагностики проводятся ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Принципиален вопрос не только о своевременном распознавании опухоли, но и о радикальном хирургическом лечении ее при данном виде гинекомастии. До настоящего времени нет единого мнения относительно взаимоотношений между гинекомастии и рака молочной железы у мужчин, хотя установлена частота возникновения последнего на фоне гинекомастии: и 3,9–17% и даже в 60% случаев, по данным разных авторов.Оказалось, что при злокачественной трансформации клеток молочной железы активируются гены, находящиеся под непосредственным воздействием ПРЛ и глюкокортикоидов.

Гинекомастия как паранеопластический синдром обычно бывает двусторонняя. Нередко она становится первым и долгое время единственным симптомом развивающейся злокачественной опухоли любого органа (особенно часто рака легкого, желудка, поджелудочной железы, почки, яичка). При этом увеличение молочных желез вызывается эктопической секрецией опухолью эстрогенов либо гонадотропинов. Гепатомы могут индуцировать повышение активности ароматаз, что приводит к усилению процесса превращения андрогенов в эстрогены. При тестикулярных опухолях гинекомастия наиболее часто развивается вследствие усиления процесса продуцирования зародышевоклеточными опухолями хорионического гонадотропина. Последний подобно ЛГ, способствует усилению процесса продуцирования яичками эстрадиола. При опухоли из клеток Сертоли яичек повышается ароматазная активность, что способствует повышению гиперэстрогенемии. Андрогенпродуцирующая опухоль клеток Лейдига (лейдигома) также может непосредственно секретировать эстрогены и инициировать процесс пролиферации эпителия протоков молочных желез. Если гинекомастия развивается у пожилого человека, врач должен быть онкологически насторожен и вести диагностический поиск первичной локализации опухоли. После удаления опухоли все проявления феминизации, а также гинекомастия исчезают.

Гинекомастия встречается не только при злокачественных, но и при доброкачественных опухолях. Например, феминизирующие опухоли коры надпочечников или яичек могут быть причиной гинекомастии в любом возрасте. Их размеры у разных пациентов варьируют, при этом уровень в крови гонадотропинов снижается, а эстрадиола повышается.

Частой причиной развития гинекомастии у взрослого мужчины является вличние лекарственных препаратов. В таких случаях она называется ятрогенной. В первую очередь ее вызывают эстрогены, а также другие гормональные препараты: андрогены (способны ароматизироваться), антиандрогены (флутамид, ципротерон), спиронолактоны, стероидные анаболики, глюкокортикоиды, гонадотропины. Так, при лечении крипторхизма хорионическим гонадотропином, заместительной гормонотерапии гипогонадизма тестостероном, особенно в начале лечения, иногда возникает преходящая гинекомастия. Если при использовании для лечения препаратов эстрогенов у мужчины возникает гинекомастия, это считают следствием интоксикации ими организма. Гинекомастия может появиться и после длительного приема препаратов тестостерона, поскольку он в больших дозах в таких случаях оказывает выраженное ге-

патотоксическое действие. Аналогичное побочное действие сердечных гликозидов из-за наличия в их молекуле стероидного кольца давно известно. Многие препараты опосредованно стимулируют синтез половых стероидов либо служат их дополнительным источником и тем самым нарушают функцию гонад. Таковыми препаратами являются антагонисты кальция (верапамил, нифедепин), циклоспорин - А, противотуберкулезные средства,а также противоопухолевые (винкристин, миелосан и другие), ингибиторы АПФ, теофиллин, некоторые витамины, (В-адреноблокаторы - метилдопа), центральные симпатолитики (раувольфия, клофелин), блокаторы дофамина (метоклопрамид, фенотиазины), транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы МАО, наркотические вещества, ряд антибиотиков (фузидин), и некоторые другие (амиодарон, кетоконазол, циметидин, метронидазол, сулиндак, омепразол).

В целом любое лекарственное средство способно вызвать гинекомастию. Большинство названных средств может нарушать тестикулярную, эректильную, копулятивную функции. Лекарственная гинекомастия чаще всего обратима, т.е. она подвергается обратному развитию при отмене препарата. Однако это осуществимо лишь до определенного критического момента персистенции гинекомастии (длительность около года), после чего в ткани железы наступают необратимые фиброзные изменения, рефрактерные к лечебным воздействиям. Не всегда возможно отменить лекарство и заменить его другим. Примером могут служить сердечные гликозиды. В случае лечения ими гинекомастия прогрессирует. Предполагая лекарственный генез гинекомастии, необходимо исключать другие ее разновидности.

При наркомании, т. е. при злоупотреблении наркотиками, особенно опиатами, тоже может развиться гинекомастия, поскольку:

- большинство наркотических веществ стимулирует секрецию ПРЛ;

- наркотики ухудшают функцию печени, в результате чего нарушается метаболизм стероидных гормонов;

- наркотики и алкоголь изменяют стероидогенез в половых железах, ослабляя процесс продуцирования тестостерона и усиливая синтез эстрогенов.

Из редких причин развития гинекомастии прежде всего следует назвать травму грудной клетки, ожоги, хирургическую агрессию. Определенное влияние также оказывает стрессорная гиперпролактинемия, но при нейчаще возникает лакторея и при этом молочные железы не увеличиваются. Известны случаи увеличения молочных желез у мужчин, после многократных переливаний крови молодых женщин.

Дата добавления: 2015-09-05