принципа, которыми могли бы руководствоваться общественные организации в разработке своей новой стратегии.

1. Определить свои сильные стороны и основывать на них свою деятельность.

2. Изменить позиции рабочей силы и сообщества.

3. Обеспечить подготовку местных кадров.

4. Способствовать в обустройстве коммерческих территорий для размещения компаний.

Глава 12 Как активизировать конкуренцию в здравоохранении (стр. 514)

Реформа системы здравоохранения в США вступила в противоречие с экономическими реалиями. Большинство предложений, касающихся повышения эффективности этой системы, направлено на реализацию мер, способных обеспечить лишь единовременную экономию за счет устранения излишних затрат и неэффективности. Вопрос, находящийся в центре нынешних политических дискуссий, состоит в том, позволит ли достигнутая при этом экономия компенсировать дополнительные расходы всей системы. Но совершенно неуместно спрашивать о том, надеются ли реформаторы добиться радикального улучшения состояния американского здравоохранения.

Существуют ли проблемы с конкуренцией в здравоохранении? (стр. 515)

Конкуренция в сфере здравоохранения в США развита значительно сильнее, чем в любой другой индустриальной стране Запада. Загадка, столь озадачивающая реформаторов, заключается в том, что, несмотря на впечатляющие успехи, обусловленные конкуренцией, во внедрении инноваций, повышающих качество медицинского обслуживания, ее результаты в снижении издержек более чем скромные. Однако внимательный анализ ситуации показывает, что это связано вовсе не с недостатками, присущими самой конкуренции, а с системой стимулов, вошедшей в противоречие с фундаментальными законами конкурентной борьбы. Цены остаются высокими даже в тех случаях, когда существует избыточное предложение. Технологии остаются дорогостоящими даже тогда, когда они широко используются. Больницы и лечащие врачи не испытывают недостатка в пациентах даже в тех случаях, когда запрашивают с пациентов более высокие цены, не повышая при этом качества обслуживания (а во многих случаях — даже снижая его). До недавнего времени действующая система стимулирования поощряла внедрение инноваций, которые увеличивали издержки или повышали качество, невзирая на стоимость.

Интересы плательщиков делают их непримиримыми противниками пациентов и поставщиков медицинских услуг (стр. 516)

В сфере здравоохранения решение о "покупке", платеж и оказание услуги разделены. В результате появляется много уровней потребителей: работодатели, которые "покупают" медицинское обслуживание для своих работников; корпоративные плательщики, например страховые компании и организации медицинского обслуживания, которые собирают страховые взносы, а затем платят поставщикам медицинских услуг (т.е. непосредственно медицинским учреждениям) за услуги, оказываемые их "абонентам"; пациенты, которые в конечном счете пользуются медицинскими услугами; и врачи, которые принимают решение о лечении своих пациентов.

Поскольку плательщики не несут юридической ответственности за оплату страхования пациентов, то плательщиками последней инстанции в этом процессе оказываются сами пациенты. Конфликт интересов между плательщиками и пациентами побуждает плательщиков вести конкурентную борьбу, изыскивая самые невероятные причины для отказа в обслуживании людям, нуждающимся в дорогостоящем лечении. В результате плательщик становится непримиримым антагонистом пациента, а не его союзником, отказываясь платить под любыми благовидными предлогами.

Стимулы, которыми руководствуются пациенты, не способствуют снижению издержек (стр. 518)

Эффективная конкуренция характеризуется наличием требовательных клиентов, обладающих волей, достаточной, чтобы заставить провайдеров улучшить качество услуг при одновременном снижении их стоимости. Но когда клиенты разрознены, как в случае здравоохранения, их возможности существенно снижаются.

Провайдерам, пациентам и плательщикам не хватает информации (стр. 520)

Для пациентов, плательщиков и врачей нет сколько-нибудь объективных показателей качества. Точно так же невозможно установить однозначную взаимосвязь между ценой и качеством обслуживания для конкретного врача, процедуры, курса лечения или больницы.

Даже в случае так называемого "контролируемого обслуживания", когда врач-куратор дает достаточно квалифицированную и объективную (во всяком случае, так предполагается) оценку качества обслуживания пациента, надежная информация об оптимальном способе лечения и наилучшем провайдере все равно отсутствует.

Отсутствие достоверной сравнительной информации, основанной на объективных, точных и значимых медицинских показателях, а не на сложности назначенного курса лечения, препятствует принятию оптимальных решений.

По мере того как в системе здравоохранения все шире используется провайдерский сбор за пациента (фиксированная сумма за каждого пациента за определенный период времени), потребность в достоверной информации приобретает все большую актуальность.

Больницы и лечебные заведения амбулаторного типа: стимулы для максимизации оплаты (стр. 522)

Первое время после окончания Второй мировой войны оплата услуг в больницах проводилась по принципу "издержки плюс" (метод назначения цены с учетом издержек и определенного процента прибыли). Такая система способствовала быстрому росту больничных издержек.

Разумеется, в систему "издержки плюс" необходимо было внести определенные коррективы, поскольку она заставляла провайдеров медицинских услуг навязывать пациентам совершенно излишнее лечение. Но оплата в виде фиксированной цены также вносила в систему стимулирования искажения — правда, совершенно противоположного свойства, заставляя провайдеров сокращать лечение, даже необходимое их пациентам, и поскорее расставаться с ними. Подобные стимулы повышают риск недостаточного лечения и преждевременной выписки из больницы, что в итоге приводит к увеличению суммарных издержек, поскольку впоследствии больному приходится долечиваться (гораздо хуже, если неполное излечение приводит к возникновению осложнений). Кроме того, эти стимулы породили еще одно уродливое явление: зачастую больницы без особой необходимости принимают пациента, а затем быстро выписывают его.

Врачи-терапевты: стимулы для расширения услуг (стр. 524)

Несмотря на то, что подушный сбор за услуги врача (фиксированная сумма за первичное медицинское обслуживание пациента за определенный период времени) должен был скорректировать эти стимулы, возник риск недостаточного лечения, поскольку врач получает возможность зарабатывать больше, ограничивая объем оказываемых услуг, включая проведение анализов и выдачу направлений к врачам-специалистам.

Барьеры на выход защищают неполноценных плательщиков и провайдеров (стр. 530)

Стимулы для сокращения издержек окажутся действительно эффективными лишь в том случае, если мы перестанем поддерживать низкокачественных и неэффективных провайдеров и страховые компании. Любой здоровый конкурентный рынок способствует выходу из игры неполноценных игроков, на смену которым приходят более жизнеспособные. В "сухом остатке" мы получаем более низкие цены, не поступившись при этом качеством услуг.

Идея, состоящая в том, что закрытие некоторых больниц и запрет на предоставление некоторых услуг в больницах были бы неплохим вариантом решения указанных проблем, представляется весьма радикальной, учитывая историю формирования общественных стимулов для открытия больниц в каждом небольшом населенном пункте и каждом городском районе США.

Информация, позволяющая сделать осознанный выбор (стр. 539)

Эффективная конкуренция требует обеспечения свободы выбора, но выбор без достоверной информации невозможен. Конкуренция будет действенной только в том случае, если решения, принимаемые провайдерами, врачами-консультантами, плательщиками и пациентами, будут основываться на достоверной сравнительной информации, касающейся стоимости и результатов лечения.

Инновации, обеспечивающие динамичное улучшение (стр. 540)

Фармацевтические и биотехнологические компании, а также компании, занимающиеся выпуском медицинского оборудования, постепенно становятся источником инноваций, способствующих сокращению издержек. Частные компании начинают разрабатывать способы качественного сравнения и показатели результатов лечения. Небольшие компании приступают к формированию покупательских групп, заключающих договоры с плательщиками на предоставление качественного медицинского обслуживания по конкурентным ценам. В результате скорость роста издержек на медицинское обслуживание постепенно замедляется.

Глава 13 Неблагоприятное положение капитала: слабость американской системы распределения инвестиций (стр. 542)

До сих пор существующая американская система распределения инвестиций как внутри компаний, так и между ними не работает. Это ставит американские компании в ряде отраслей в весьма невыгодное положение с точки зрения глобальной конкуренции и, в конечном счете, угрожает долгосрочным перспективам роста американской экономики.

Американская система распределния капиталовложений имеет много сильных сторон: эффективность, гибкость, реактивность и высокие показатели корпоративной прибыльности. Однако она не способна эффективно направлять капитал в экономике в те компании, которые могли бы обеспечить наиболее продуктивное его использование, а внутри компаний — на наиболее рентабельные инвестиционные проекты.

Наконец, американская экономика, как никогда раньше, стала подвержена глобальной конкуренции, что еще больше увеличило важность инвестиций и способствовало установлению контактов ряда американских компаний с компаниями тех стран, система распределения капиталовложений в которых существенно отличается от американской. Именно это сравнение американской и других систем продемонстрировало увеличивающуюся реальную опасность продолжения нынешней практики.

Анализ американской системы распределения инвестиций позволил выявить богатый потенциал для повышения конкурентоспособности.

Факты, подтверждающие существование американской инвестиционной проблемы (стр. 546)

• Конкурентная позиция важнейших отраслей США ухудшилась по сравнению с конкурентными позициями других стран, особенно Японии и Германии.

• Совокупные инвестиции в сооружения и оборудование, а также в нематериальные активы (например, гражданские НИОКР и корпоративное обучение) в США ниже, чем в Японии и Германии.

• Инвестиции ведущих американских компаний во многих производственных отраслях (например, строительное оборудование, компьютеры и автомобильные покрышки) значительно ниже, чем у их японских конкурентов.

• Масштаб инвестирования у американских компаний значительно меньше, чем у японских и германских компаний, в таких нетрадиционных формах, как развитие персонала, взаимосвязи с поставщиками и начальные затраты, обусловленные выходом на зарубежные рынки.

• Портфели НИОКР американских компаний включают меньшую долю долгосрочных проектов, чем соответствующие портфели европейских и японских компаний.

• Минимальная норма рентабельности, используемая американскими компаниями для оценки инвестиционных проектов, как правило, выше, чем для оценки стоимости капитала.

• Высшие должностные лица в американских компаниях полагают, что их компании располагают более узкими "инвестиционными горизонтами", чем их зарубежные конкуренты, и что влияние рыночных сил привело к сокращению долгосрочных инвестиций. Руководители зарубежных компаний согласны с таким утверждением.

• Средний период хранения акций сократился с более чем семи лет в 1960 году примерно до двух лет в наше время.

• Уменьшилось влияние долгосрочного экономического роста на цены акций американских компаний.

• Многие инициативы, с которыми в последнее время выступило государство (например, государственное финансирование определенных отраслей, консорциумы НИОКР и совместные производственные предприятия), служат неявным отражением проблемы частных инвестиций.

Факторы, определяющие инвестиции (стр. 548)

Рынок внешнего капитала (стр. 550)

Сравнительные системы распределения капитала (стр. 559)

Направления системной реформы (стр. 568)

1. Улучшить макроэкономическую среду; наращивание пула капитала и повышение стабильности окружения приведут к уменьшению премий за риск и снижению стоимости капитала. Для формирования более надежного фундамента для инвестиций должно быть увеличено сбережение в государственном и частном секторах и создана более стабильная макроэкономическая среда.

2. Добиться более широкого распространения подлинной собственности по всей системе; нынешняя концепция собственности в американской системе носит слишком ограниченный характер, включая только капитал, а ограничение собственности в основном распространяется на внешних акционеров. Следует поощрять внешних собственников приобретать более крупные пакеты акций, а также активнее и конструктивнее участвовать в деятельности компаний. Директора, менеджеры, работники и даже покупатели и поставщики — все должны выполнять роль важных корпоративных собственников.

3. Привести в соответствие цели основных провайдеров капитала, корпораций, директоров, менеджеров, работников, покупателей, поставщиков и общества в целом. Вполне возможно создать такую систему стимулов и так изменить "правила игры", что цели всех перечисленных участников процесса не будут противоречить друг Другу ввиду внутренне присущей им общности долговременных интересов.

4. Повысить качество информации, используемой в процессе принятия решений; даже если цели всех участников будут приведены во взаимное соответствие, на инвестиционные решения будет влиять качество информации, необходимой для распределения капитала в системе. Это означает широкий доступ к информации, которая лучше отражает истинную деятельность корпорации, а также более широкое использование качественных оценок эффективности и возможностей компании.

5. Способствовать более продуктивным методам взаимодействия и взаимовлияния среди провайдеров капитала, корпораций и бизнес- единиц.

Рекомендации в отношении государственной политики (стр. 572)

1. Снять ограничения на размер доли собственности инвесторов; поощрять приобретение акций работниками компании на длительные сроки; снизить налоговые барьеры на владение значительными пакетами акций, находящимися в личной собственности

2. Создать стимулы для долгосрочных инвестиций в собственный капитал.

3. Снять ограничения на совместное владение долговыми обязательствами и акциями.

4. Сократить сферу распространения субсидий для инвестирования в недвижимость.

5. Изменить стандарты бухгалтерского учета таким образом, чтобы доходы полнее отражали эффективность работы корпорации.

6. Расширить общественное раскрытие информации, которая

7. Обеспечить доступ к внутренней/конфиденциальной информации для крупных долгосрочных владельцев в соответствии с правилами, которые исключат возможность "торговли" на основе этой информации.

8. Ослабить ограничения на возможность институционального участия в совете директоров

9. Поощрять широкое представительство крупных покупателей, поставщиков, финансовых консультантов, работников компании и представителей местной общины в совете директоров.

10. Выбирать в качестве подходящей корпоративной цели не повышение текущего курса акций, а долгосрочную стоимость создаваемую для акционеров.

11. Распространять налоговые льготы только на те опционы и планы покупки акций, для которых предусмотрены ограничения на продажу.

12. Обеспечить инвестиционные стимулы для НИОКР и обучения.

На пути к безупречной американской системе (стр. 583)

Кратко изложенные нами выше рекомендации имеют своей целью систематическое преодоление недостатков нынешней американской системы с сохранением, по возможности, ее несомненных достоинств. Указанные изменения позволят привести в соответствие цели американских акционеров, их агентов и американских корпораций; повысить качество информации, используемой при принятии инвестиционных решений; лучше учитывать побочные эффекты в инвестиционных вариантах; оценивать управленческие решения по критериям, более подходящим для конкурентной деятельности; и сделать процессы внутреннего управления более согласованными с истинными источниками конкурентного преимущества.

Дата добавления: 2015-09-04