Коленный сустав 3 страница

При движении надколенника вниз за ним следует инфрапателлярная подушка (рис. 112), которая переходит из положения ZZ' в положение ZZ'' пройдя через угол 180°. Когда надколенник смещается кверху при разгибании, супрапателлярная сумка оказалась бы между надколенником и бедром, если бы её не тянула кверху m. articularis genu (AGM) (напрягатель супрапателлярной сумки, берущий начало от глубокой поверхности промежуточной широкой мышцы бедра).

В норме надколенник движется только в вертикальной плоскости, а не в поперечной. Он надёжно удерживается в его бороздке четырёхглавой мышцей, особенно по мере увеличения сгибания (а). К концу разгибания (в) сила воздействия этой мышцы ослабевает, а при гиперэкстензии (с) наблюдается даже обратное действие с отдалением надколенника от бедра. В этой точке (д) надколенник смещается латерально, поскольку сухожилие четырёхглавой мышцы и общая связка надколенника образуют угол открытый кнаружи.
Латеральному вывиху надколенника препятствует латеральная губа пателлярной поверхности бедра (pис. 114), которая выступает отчётливо больше, чем внутренняя губа (разница – е). Если в результате врождённой деформации (рис. 115) эта наружная губа оказывается недоразвитой (например, равна внутренней губе или меньше неё), надколенник перестаёт удерживаться и вывихивается латерально при полном разгибании. Этот механизм лежит в основе рецидивирующего вывиха надколенника.

При наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной и при genu valgum угол между сухожилием четырёхглавой шлиц; и связкой надколенника уменьшается, при этом увеличивается латеральный вектор силы, что способствует боковой нестабильности надколенника. Таким образом создаются условия, способствующие боковым вывихам и подвывихам, развитию хондромаляции надколенника и латерального феморопателлярного остеоартроза.

Взаимоотношения между бедренной костью и надколенником

Задняя часть надколенника (рис. 116), особенно срединный вертикальный выступ, покрыты толстым хрящём (4-5 мм), что является наибольшей толщиной в организме. Это необходимо, потому что надколенник испытывает огромные нагрузки (300 кг и даже более при поднятии тяжестей), когда четырёхглавая мышца сокращается при согнутом коленном суставе, например при ходьбе вниз по лестнице или при переходе к вертикальному положению из приседа.

По обе стороны от срединного выступа находятся две двояковогнутые фасетки:

- наружная, связанная с наружной частью блока,

- внутренняя, связанная с его внутренней частью. Она далее подразделяется низким косым выступом на главную и дополнительную фасетки, последняя лежит у верхне-внутреннего угла и связана с внутренним краем межмыщелковой ямки при крайнем сгибании.

Когда надколенник движется вертикально вдоль блока при сгибании (рис. 117), он приходит в контакт с блоком в нижней части при наступлении полного разгибания, в центральной части – при 30° сгибания и в верхней и верхне-медиальной части при полном сгибании. Таким образом, можно определить критический угол сгибания, исходя из топографии повреждений суставного хряща, и наоборот предупредить повреждение, определив угол, при котором сгибание становится болезненным.

До сих пор феморопателлярный сустав изучали с помощью аксиальных снимков надколенника или с помощью томографии коленного сустава (рис. 118). Каждый снимок показывает надколенник при сгибании в коленном суставе на 30° (A), 60° (В) и 90° (С), чтобы позволить полную визуализацию сустава.

При изучении этих снимков можно прийти к следующим наблюдениям:

- центральное положение надколенника, особенно на снимке при сгибании на 30°, характеризуется сцеплением выступа надколенника и бороздки блока и нависанием над наружным краем блока наружного края надколенника. При сравнении можно поставить диагноз подвывиха;

- латеральное смещение переднего бугорка большеберцовой кости по отношению к бороздке блока, наблюдаемое только на рентгенограммах, сделанных в положении сгибания на 30° (А) и на 60° (В), указывает на наружную ротацию большеберцовой кости по отношению к бедренной, вызванную подвывихом и чрехмерной боковой нагрузаой на сустав.

Сейчас, благодаря появлению компьютерной томографии, феморопателлярный сустав можно исследовать в положении полного разгибания и даже гиперэкстензии, что с помощью простой рентгенографии невозможно. КТ показывает боковой подвывих надколенника в положениях, где сила коаптации суставных поверхностей нулевая и даже отрицательная, т.е. возможна диагностика минимальной нестабильности сустава.

Движения надколенника по отношению к большеберцовой кости

Если представить себе, что надколенник "приварен" к большеберцовой кости подобно локтевому отростку (рис. 119), то это исключало бы какую-либо подвижность надколенника по отношении к ней, и сказалось бы на ее подвижности, включая и ротацию.

В действительности же надколенник способен осуществлять два вида движения по отношению к большеберцовой кости: одно при сгибании/разгибании, второе – при осевой ротации.

При сгибании и разгибании (рис. 120) надколенник движется в сагиттальной плоскости. При движении из разогнутого положения (А) он отступает кзади, совершая движение по окружности с центром на бугристости большеберцовой кости (О) и радиусом равным длине связки надколенника. Во время этого движения надколенник наклоняется примерно на 35° таким образом, что его глубокая поверхность, первоначально повёрнутая кзади, при полном сгибании (В) была бы повернута кзади и книзу. Поэтому надколенник по отношению к большеберцовой кости перемещается по окружности. Это движение надколенника кзади происходит по причине следующих двух механизмов:

- смещения кзади (D) точки контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей;

- сокращения расстояния (R), отделяющего надколенник от оси сгибания/разгибания.

При ротации (рис. 121 – 123) надколенник движется по отношению большеберцовой кости во фронтальной плоскости. В нейтральном положении (рис.121) связка надколенника проходит несколько косо книзу и кнаружи. При наружной ротации (рис. 122) бедро ротируется кнаружи по отношению к большеберцовой кости и тянет надколенник кнаружи, поэтому связка надколенника идёт косо книзу и кнаружи. При внутренней ротации (рис. 123) происходит обратное: бедро тянет надколенник кнутри, поэтому связка надколенника проходит книзу и кнаружи в более косом направлении, чем в нейтральном положении.

Таким образом, перемещения надколенника по отношению к большеберцовой кости неотделимы от сгибания/разгибания и ротации в коленном суставе.

На механической модели можно легко продемонстрировать, что надколенник ответственен за форму пателлярной поверхности бедра и передней поверхности его мыщелков. При движениях надколенник остаётся связанным с большеберцовой костью связкой надколенника и с бедром – феморопателлярными волокнами. При сгибании в коленном суставе мыщелки бедра двигаются по мыщелкам большеберцовой кости, и глубокая поверхность надколенника под тягой лигаментозных прикреплений перемещается по поверхности, геометрически соответствующей переднему профилю мыщелков бедра. Таким образом, очертания мыщелков бедра спереди определяются преимущественно механическим прикреплением надколенника, а очертания задней части – крестообразными связками.

Ранее мы уже говорили о том, что кондило-трохлеарный профиль дистального конца бедра формируется большеберцовой костью и надколенником, прикрепляющимся к бедру крестообразными связками, боковыми связками и общей связкой надколенника.

Операции, нацеленные на перемещение бугритости большеберцовой кости кпереди (операция Маке) или кнутри (операция Элмсли) меняют взаимоотношения между надколенником и блоком, особенно вектор силы, ведущий к сближению суставных поверхностей и наружному подвывиху, отсюда вытекает значимость этих методик в лечении пателлярных синдромов.

Боковые связки коленного сустава

Стабильность коленного сустава зависит от мощных связок – крестообразных и боковых.

Боковые связки укрепляют суставную капсулу в её внутренней и наружной частях. Поэтому они обеспечивают стабильность коленного сустава в поперечной плоскости при разгибании.

Внутренняя боковая связка (рис. 124) идёт от внутренней поверхностности внутреннего мыщелка бедра к верхнему концу большеберцовой кости (MCL):

- её прикрепление к бедренной кости лежит на задне-верхней части мыщелка, кзади и кверху от линии, соединяющей центра дуги (хх') мыщелка;

- она прикрепляется к внутренней части верхнего конца большеберцовой кости кзади от прикрепления трёх медиальных мышц (портняжной и полуперепончатой);

- её передние волокна отходят от волокон суставной капсулы, а задние – тесно слиты с волокнами капсулы у внутреннего края внутреннего мениска;

- она проходит косо книзу и кпереди, т.е. пересекает пространство в направлении наружной боковой связки (стрелка А).

Наружная боковая связка (рис. 125) идёт от наружной поверхности наружного мыщелка бедра к головке малоберцовой кости (LCL):

- она берёт начало на бедренной кости кверху и кзaди от линии, соединяющей центра дуги (уу') наружного мыщелка;

- она прикрепляется к головке малоберцовой кости кпереди от её шиловидного отростка и глубже прикрепления двуглавой мышцы;

- она не связана с капсулой на всём её протяжении;

- она проходит косо книзу и кзади, т.е. пересекает пространство в направлении внутренней боковой связки (стрелка В).

На схемах (рис. 124 и 125) можно видеть менископателлярные волокна (1 и 2), а также складки (3 и 4), которые удерживают надколенник в его прилежании к бедренной кости.

Боковые связки натягиваются при разгибании (рис. 126 и 128) и расслабляются при сгибании (рис. 127 и 129). На рис. 126 и 127 видна разница (d) в длине внутренней боковой связки в положениях разгибания и сгибания в коленном суставе, здесь также хорошо видна разница в её наклоне кзади и книзу. Рис. 128 и 129 показывают те же изменения, происходящие с наружной боковой связкой, а именно в её длине (е) и наклоне при переходе от разгибания к сгибанию, направление хода связки при этом меняется от косого книзу и кзади к косому книзу и слегка кпереди.

Изменение натяжения связки можно хорошо продемонстрировать на механической модели (рис. 130). Клин С скользит из положения 1 в положение 2 по деревянному блоку В, связка представлена тяжём аb, прикреплённым к блоку в точка а. При движении С из положения 1 в положение 2 этот тяж, выполненный из эластичного материала, растягивается и приобретает новую длину аb', и разница длины с будет соответствовать разнице в толщине клина между точками 1 и 2.

В процессе разгибания мыщелок бедра скользит подобно клину между мыщелком большеберцовой кости и верхней точкой прикрепления боковой связки; и мыщелок ведёт себя, как клин, потому что радиус его дуги постепенно возрастает в передне-заднем направлении, а боковые связки прикрепляются в области вогнутости линии, соединяющей центры дуги. При сгибании на 30° боковые связки расслабляются, именно в этом положении следует иммобилизировать коленный сустав после хирургического восстановления этих связок.

Стабильность коленного сустава в поперечной плоскости

На коленный сустав воздействуют существенные боковые нагрузки, которые получили своё отражение в строении суставных концов образующих его костей (рис. 131), имеющих соответственные трабекулярные силовые линии по линиям действия механических нагрузок.

Дистальный конец бедра имеет две основные группы трабекул: одна проходит от кортикального слоя на внутренней поверхности бедренной кости и расходится веером к внутреннему мыщелку (силы компрессии) и к наружному мыщелку (силы дистракции); другая идёт от кортикального слоя на наружной поверхности бедра и также расходится веером. Еще одна трабекулярная система располагается горизонтально.

Проксимальный конец большеберцовой кости имеет сходную систему трабекул, которая начинается от кортикального слоя на внутренней и наружной поверхностях и расходится соответственно к мыщелкам (силы компрессии и дистракции). Оба мыщелка соединены горизонтальными трабекулами.

Поскольку ось бедренной кости направлена книзу и кнутри, сила (F) воздействующая на верхний конец большеберцовой кости, будет действовать не строго вертикально (рис. 132) и может быть разложена на вертикальный компонент (v) и поперечный компонент (t) направленный горизонтально и кнутри. Этот компонент (t) стремится наклонить сустав кнутри и увеличить физиологический вальгус, расширяя внутрисуставное пространство медиально (а). Этому в норме препятствует боковая связка.

Поперечный компонент (t) будет тем больше, чем более выражен физиологический вальгус (рис. 133). Для силы F₂, соответствующей состоянию genu valgum (вальгускый угол = 160°), поперечный компонент (t) будет вдвое больше, чем при нормальном вальгусе (170°: F₂ и t). Таким образом, чем более выражена вальгусная установка коленного сустава, тем больше будет проявляться тенденция к увеличению вальгуса и тем больше будет нагрузка на внутреннюю боковую связку.

При воздействии внешних травмирующих сил может произойти перелом верхнего конца бедренной кости. Если сила воздействует на внутреннюю сторону коленного сустава (рис. 134), она устраняет физиологический вальгус и вызывает переломовывих внутреннего мыщелка большеберцовой кости (1), если же эта сила достаточно велика, происходит разрыв наружной боковой связи (2). Если же первой "сдаётся" связки, перелома может не произойти.

Если внешняя сила водействует на наружную сторону коленного сустава (рис. 135), например, при бамперных переломах в случае наезда автомашины, наружный мыщелок бедра сначала слегка смещается кнутри, затем вколачивается в наружный мышелок большеберцовой кости и, наконец,

кость по наружной стороне мыщелка большеберцовой кости, т.е. происходит вколоченный переломовывих.

При ходьбе и беге коленный сустав постоянно подвергается воздействию боковых сил. При определённых положениях тела, например в состоянии непрочного равновесия с наклоном туловища кнутри по отношению к опорному коленному суставу (рис. 136), происходит увеличение физиологического вальгуса с расхождением суставных поверхностей медиально. Если подобная нагрузка слишком велика, она может привести к разрыву внутренней боковой связки (рис. 137). Следует подчеркнуть, что для разрыва или тяжёлого растяжения недостаточно чисто механического дисбаланса, требуется приложение большой силы.

При другом варианте нарушения равновесия с наклоном туловища кнаружи по отношению к опорному коленному суставу (рис. 138) происходит устранение физиологического вальгуса с расхождением суставных поверхностей на наружной стороне коленного сустава. Если большая сила будет воздействовать на внутреннюю сторону колена, может произойти тяжёлое повреждение наружной боковой связки (рис. 139).

При тяжелых растяжениях боковых связок коленного сустава можно продемонстрировать боковые движения по отношению к передне-задней оси. Для этого следует полностью разогнуть голень или слегка согнуть ее и сравнить боковые движения с контрлатеральной конечностью.

Когда коленный сустав разогнут или лучше сказать переразогнут под действием веса конечности (рис. 141), наличие любой латеральной подвижности или вальгуса указывает на сочетание разрыва внутренней боковой связки (рис. 138) и фибролигаментозных структур, лежащих внутренней сзади, особенно внутренней мыщелкой пластинки и прикрепления внутреннего мыщелка к капсуле. Наличие любой медиальной подвижности или варуса указывает на сочетание разрыва наружной боковой связки (рис. 138) и фибролигаментозных структур, лежащих сзади, прежде всего скорлупки наружной мыщелковой пластинки.

При сгибании в коленном суставе на 10° (рис. 142) наличие указанной подвижности говорит об изолированном повреждении внутренней или наружной боковой связки. Нельзя абсолютно точно знать, в каком положении были выполнены рентгенограммы коленного сустава, поэтому при постановке диагноза нельзя всецело полагаться на зияние суставной щели медиально при вальгизации или латерально при варизации.

Полноценно обследовать травмированный коленный сустав можно только под общей анестезией.

Тяжёлое повреждение связок нарушает стабильность коленного сустава. Когда разорваны боковые связки, он не может противостоять постоянно действующим на него боковым нагрузкам (рис. 136 и 138).

При ходьбе и беге боковые связки являются не единственными структурами, противодействующими мощным боковым силам, им помогают мышцы, образующие истинные активные связи и играющие важную роль в поддержании стабильности коленного сустава (рис. 140). Наружной боковой связке "помогает" мощный илиотибиальный тракт (1), напрягаемый напрягателем широкой фасции бедра, сокращение которого показано на рис. 138. Внутренней боковой связке "помогает" сокращение медиальной группы мышц голени, портняжной (2), полусухожильной (3), сокращение которых показано не рис. 136.

Боковые связки "выстланы" толстыми мышечными сухожилиями. Им также помогает четырехглавая мышца с ее прямыми (S) и перекрещивающимися (С) волокнами, образующими мощную фиброзную структуру на наружной части бедра. Прямые волокна препятствуют расхождению суставных поверхностей на ипсилатеральной стороне, а крестообразные волокна – на контрлатеральной. Поэтому каждая широкая мышца благодаря тому, что она имеет два типа волокон в области прикрепления, способствует обеспечению боковой стабильности коленного сустава. Это говорит о значимости четырехглавой мышцы и объясняет ненормальное положение коленного сустава при ее атрофии.

Передне-задняя стабильность коленного сустава

Механизм стабилизации коленного сустава зависит от того, в какой положении он находится – слегка согнутом или переразогнутоы.

Когда коленный сустав разогнут или слегка согнут (рис. 143), сила действия веса тела проходит позади оси сгибания/разгибания коленного сустава, поэтому он стремится к дальнейшему сгибанию, чему препятствует сокращение четырёхглавой мышцы бедра. Поэтому в данном положении последняя мышца важна для поддержания вертикального положения. Если же коленный сустав находится в положении гиперэкстензии, (рис. 144) естественной тенденции к её дальнейшему усугубления препятствует капсула и задние связки (показаны чёрным цветом), поэтому в данной ситуация сохранить вертикальное положение можно без участия четырёхглавой мышцы. Это объясняет, почему при параличе этой мышцы происходит дальнейшее усугубление рекурвации коленного сустава, что позволяет больному стоять и даже ходить.

Когда голень переразогнута (рис. 145), ось бедра идёт косо книзу и кзади, и активную силу (f) можно разложить на вертикальный вектор (v), соответствующий весу тела, воздействующему на конечность, и на горизонтальный вектор (h), направленный кзади и стремящийся увеличить переразгибание. Чем более косо кзади пойдёт направление силы (f), тем больше будет вектор (h), и тем сильнее будут растягиваться задние связки. Поэтому при выраженной рекурвации коленного сустава связки постепенно перерастягиваются, тем самым возникает замкнутый порочный круг, ведущий к прогрессированию genu recurvatum.

Хотя ограничение переразгибания в коленном суставе в отличие от локтевого не обеспечивается контактом костных образований, тем не менее оно осуществляется не менее эффективно (рис. 146) за счёт прежде всего капсулы и соответствующих связок и в меньшей степени за счёт околосуставных мышц.

Под капсулой и соответствующими связками мы здесь понимаем заднюю стенку капсулы (рис. 147), боковые связки и заднюю крестообразную связку (рис. 148).

Задняя стенка суставной капсулы укрепляется (рис. 147) мощными фиброзными тяжами. По обе стороны по отношению к мыщелкам бедра капсула утолщается и образует "мьпделковые пластинки" (1), к глубокой поверхности которых прикрепляются головки инкроножной мышцы. От шиловидного отростка малоберцовой кости расходится веерообразная связка – дугообразная связка коленного сустава, состоящая из двух тяжей:

- латерального тяжа или короткой наружной связки Валуа, которая сливается с наружной "мыщелковой пластинкой" (2) и её сезамовидной костью (3),

- медиального тяжа, расходящегося медиально, его самые нижние волокна (4) идут от подколенного туннеля, который как бы "садится" на подколенное сухожилие, вливающееся в капсулу (белая стрелка).

Внутреняя часть задней стенки капсулы укреплена косой подколенной связкой (5), которая образуется возвратными волокнами сухожилия полумембранозной мышцы (6) и прикрепляется веером к наружной "мыщелковой пластинке".

Всe эти линаментозные структуры задней стенки суставной капсулы растягиваются при гиперэкстензии (рис. 148), особенно "мыщелковая пластинка" (1). Как было показано ранее, при разгибании наружная (7) и внутренняя (8) боковые связки растягиваются, как и задняя крестообразная связка (9). Нетрудно понять, что при переразгибании верхние точки прикрепления (А, В и С) этих структур перемещаются кпереди от центра О.

И, наконец, мышцы сгибатели (рис. 149) играют активную роль в ограничении разгибания: три медиальные мышцы голени (10), проходящие позади внутреннего мыщелка бедра, двуглавая мышца (11) и две головки икроножной мышцы (12). Они контролирует разгибание, поскольку натягиваются при тыльном сгибании стопы.

Периартикулярная защитная система коленного сустава

Различные капсулярные и лигаментозные структуры образуют функционально единое целое – периартикулярную защитную систему коленного сустава (рис. 150).

На поперечном срезе коленного сустава, сделанном через суставную щель, видны:

- медиально внутренний мыщелок большеберцовой кости (1) с внутренним мениском (2),

- латерально наружный мыщелок большеберцовой кости (3) с наружным мениском (4), соединённым с внутренним межменисковой связкой (5),

- спереди надколенник (6), нависающий над передним бугорком большеберцовой кости (7), и место прикрепления передней крестообразной связки (8),

- сзади заднее прикрепление задней крестообразной связки (9).

Периартикулярная защитная система коленного сустава включает три основных компонента: внутреннюю боковую связку, наружную боковую связку и задний капсулярный комплекс. Внутренняя боковая связка (10) согласно Боннелю может выдерживать силу до 115 кг/см² и растягиваться на 12,5% своей длины до наступления разрыва. Наружная боковая связка (11) может выдерживать силу в 276 кг/см² и растягиваться на 19% своей длины, т.е. неожиданно она оказывается более устойчивой к разрыву и более эластичной, чем внутренняя. Задний капсульно-фиброзный комплекс состоит из скорлупки внутреннего мыщелка большеберцовой кости (12), скорлупки наружного мыщелка (13) с его сезамовидной косточкой или фабеллей (14), косой задней связки (15) и крестообразной связки (16).

Имеются 4 дополнительных фибросухожильных слоя (листка) разной прочности и важности:

- задне-внутренний слой, лежащий кзади от внутренней боковой связки; он наиболее важен и включает самые задние волокна внутренней боковой связки (10 бис), внутренний край внутреннего мыщелка большеберцовой кисти (12), два растяжения сухожилия полумембранозной мышцы (16), т.е. возвратное прикрепление (17), книзу от края внутреннего мыщелка большеберцовой кости и прикрепления мениска (18).

Задне-наружный слой или листок отчётливо менее мощен, потому что здесь наружный мениск отделён от капсулы и наружной боковой связки подколенным сухожилием (19). Это сухожилие имеет фиброзное растяжение (20), которое натягивает заднюю часть наружного мениска и укрепляется короткими волокнами наружной боковой связки (21) и наружным краем наружного мениска.

Передне-наружный листок состоит из илиотибального тракта (22), который посылает растяжение (23) к латеральному краю надколенника, и из прямого и перекрёстного растяжений сухожилия четырёхглавой мышцы, что составляет латеральный отдел разгибательного аппарата.

Передне-внутренний листок представлен прямыми и перекрещивающимися волокнами сухожилия четырёхглавой мышцы (25), усиленными сухожилием портняжной мышцы (26), прикрепляющимся к внутреннему краю надколенника.

Околосуставные мышцы также обеспечивают защиту коленного сустава. Сокращаясь в соответствии с определённым движением под командой коры головного мозга, они препятствуют появлению механических деформаций; связки же реагируют только пассивно. Самая важная из этих мышц четырёхглавая, которая очень существенна для стабильности коленного сустава. Благодаря своей силе и точной координации она может до определённого момента компенсировать несосоятельность связок. Для успеха оперативного лечения повреждений последних необходимо хорошее состояние четырёхглавой мышцы. А в случаях быстрого развития её атрофии с медленным восстановлением больной требует пристального внимания хирурга и физиотерапевта.

Латерально лежит илиотибиальный тракт (22), который можно рассматривать как терминальное сухожилие ягодичных мышц. Постеро-медиально располагаются полумембранозная (26), портняжная (27), тонкая (28) и полусухожильная мышцы (29). Постеро-латерально можно видеть две мышцы – подколенную (19), функция которой будет описана позже, и двуглавую мышцу бедра (30), мощное сухожилие которой усиливает наружную боковую связку.

Сзади лежит икроножная мышца, прикрепляющаяся к мыщелкам бедра. Сухожильное прикрепление её внутренней головка (31) идёт через сухожилие полумембранозной мышцы с лежащей между ними сумкой, часто соединенной с суставной полостью, сухожильное прикрепление её наружной головки (33) также пересекает сухожилие двуглавой мышцы, но без сумки между ними.

Крестообразные связки коленного сустава

Когда сустав открыт кпереди (рис. 151 по Рувьеру), становится очевидным, что крестообразные связки лежат в центре сустава, преимущественно в пределах межмыщелковой вырезки.

Первая связка, которую можно увидеть в такой ситуации, - это передняя крестообразная связка (1), которая прикрепляется (рис. 152, 5) к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости по краю внутреннего мыщелка и между прикреплением переднего рога внутреннего мениска спереди (7) и рога наружного мениска (8) сзади (см. также рис. 73). Она проходит косо кверху и кнаружи и прикрепляется наверху (1) (рис. 153) к узкой полоске на внутренней части наружного мыщелка бедра, идя далее вертикально и по краю суставного хряща (рис. 73). Эта связка имеет более переднее прикрепление к большеберцовой кости и более латеральное прикрепление к бедренной, чем парная ей, отсюда и её название.

Она состоит из трёх тяжей:

- передне-внутренний тяж самый длинный, самый поверхностный и наиболее подвержен травмам;

- задне-наружный тяж лежит глубже передне-внутреннего и не страдает при частичных повреждениях связки;

- третий тяж – промежуточный.

В целом эта связка скручена, т.к. её самые передние тибиальные волокна прикрепляются к бедру на его самой передней и нижней части, а самые задние вибиальные волокна – к самой верхней части его суставной поверхности. В результате этого волокна имеют разную длину в зависимости от места их нахождения, и согласно Боннелю, их средняя длина может варьировать от 1,85 до 3,35 см.

В глубине межмыщелковой вырезки позади передней крестообразной связки можно видеть (рис. 151) заднюю крестообразную связку (2). Она прикрепляется (рис. 152) к задней части задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости, нависая (согласно Рувьеру, см. рис. 153 и 154) над задним краем верхней суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 73). Её прикрепление к большеберцовой кости (рис. 152) находится значительно кзади от прикрепления заднего рога наружного (9) и внутреннего (10) менисков. Связка проходит косо кнутри, кпереди и кверху (рис. 154, колено согнуто под углом 90°) и заканчивается (2) в глубине межмыщелковой вырезки (рис. 155) и у края наружной поверхности внутреннего мыщелка по линии суставного хряща (рис. 76). Таким образом, эта связка имеет более заднюю точку прикрепления к большеберцовой кости и более внутреннюю точку прикрепления к бедру по сравнению с парной ей связкой, поэтому правильнее было бы называть её задне-внутренней связкой.

Она состоит из 4 тяжей:

Дата добавления: 2015-08-27