Коленный сустав 2 страница

Ученый из Вены подтвердил эти мысли с помощью простого геометрическом анализа.

Очевидно, эта теория геометрической детерминированности конди-трохлеарного профиля основана на изометрической гипотезе, а именно на постоянстве длины крестообразных связок, что не совсем справедливо. Тем не менее, она объясняет многие факты и помогает разрабатывать новые операции, направленные на восстановление связок.

Позже Фрейн с соавторами, используя математическую модель, основанную на изучении анатомии 20 коленных суставов, подтвердил правильность идеи определния очертаний и множественность центров спонтанных движений, а также подчеркнул наличие функциональной связи между крестообразными и боковыми связками коленного сустава. Компьютерное построение векторов скорости в каждой точке контакта между бедренной и большеберцовой костями точно воспроизвело полученный ранее профиль.

Движения мыщелков бедренной кости по суставной поверхности большеберцовой во время сгибания/разгибания

Судя по округлой форме мыщелков бедра, можно предположить, что они катаются по мыщелкам большеберцовой кости, но это не так. В действительности, когда колесо катится по земле без скольжения (рис. 55), то каждой точке земли соответствует какая-то точка на колесе, поэтому расстояние, пройденное по земле (ОО''), будет точно равно той части окружности колеса, которое прокатилось по ней (на рис. это расстояние между точкой, обозначенной треугольником, и точкой, обозначенной прямоугольником). Коли бы то же самое происходило в коленном суставе (рис. 56), то после определённого сгибания (положение II) мыщелок бедра оказался бы за мыщелком большеберцовой кости, т.е. произошел бы вивих; чтобы избежать этого, последний должен быть длиннее. Возможность простого качения мыщелка бедра пресекается тем фактом, что длина его окружности вдвое больше длины мыщелка большеберцовой кости.

Теперь представим себе, что колесо скользит, а не катится (рис. 57), поэтому одной точке на земле соответствует сегмент окружности колес. Такую картину можно наблюдать, когда машина буксует на скользкой дороге. Такой тип скользящего движения в какой-то мере мог бы напоминать движения мыщелка бедра по мыщелку большеберцовой кости (рис. 58). В этом случае одной точке на мыщелке большеберцовой кости соответствовали бы все точки поверхности мыщелка бедра. Но становится ясным, что в такой ситуации сгибание оказалось бы перманентно блокированным столкновением бедра с задним краем мыщелка большеберцовой кости (стрелка).

Можно также представить себе, что колесо одновременно катится и скользит (рис. 59), при этом некоторое продвижение вперёд всё же происходит. Здесь расстоянию, пройденному по земле, будет соответствовать значительно большая поверхность окружности колеса (на рис. между черной точкой и белым треугольником).

Эксперимент, поставленный братьми Вебер (рис. 60) в 1836 г., показал, что последний из описанных выше механизмов действует в жизни. Для различных положений между крайним разгибанием и крайним сгибанием они пометили на суставном хряще соответствующие точки контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Они обнаружили, что, с одной стороны, точка контакта на большеберцовой кости перемещалась кзади при сгибании (чёрный треугольник – разгибание, чёрная точка – сгибание), а с другой, расстояние между точками контакта, помеченными на мыщелке бедра, было вдвое больше расстояния между соответствующими точками на мыщелке большеберцовой кости. Этот эксперимент вне всякого сомнения доказывает, что мыщелок бедра одновременно катится и скользит по мыщелку большеберцовой кости. Ведь только таким путём можно избежать вывихивания мыщелка бедра кзади при сохранении необходимой амплитуды сгибания (160°, сравните со сгибанием на рис. 58 и 60).

Эксперименты, проведенные позже (Штрассер, 1917), показали, что соотношение качения к скольжению меняется при флексии и экстензии. Из положения полного разгибания мыщелок бедра начинает катиться, не скользя, затем скольжение начинает становиться всё более важным и к концу сгибания мыщелок скальэит без качения.

И, наконец, расстояние, на котором происходит качение, разное для внутреннего и наружного мыщелков бедра:

- для внутреннего чистое качение (рис. 61) происходит только на первых 10 - 15° сгибания,

- для наружного (рис. 62) качение продолжается до 20° сгибания.

Таким образом, наружный мыщелок катится больше, чем внутренний этим отчасти можно объяснить, почему расстояние, проходимое наружным мыщелком бедра по соответствующему мыщелку большеберцовой кости, больше по сравнению с расстоянием, проходимым внутренним мыщелком. Мы вновь вернемся к этому важному факту, говоря об автоматической ротации.

Важно также подчеркнуть, что 15 - 20° начального качения соответствуют нормальной амплитуде сгибания/разгибания при обычной ходьбе.

Фрейн с соавторами показал, что каждая точка, проходимая мыщелками бедра, соответствует, с одной стороны, центру соединительного круга, представляющего собой центр дуги мыщелка в этой точке, и с другой, центру пути движения, представляющему собой точку, вокруг которой бедро ротируется по отношению к большеберцовой кости. Только тогда, когда два эти центра совпадают, происходит чистое качение. Отношение скольжения к качению непосредственно зависит от расстояния между двумя этими центрами.

Движения мыщелков бедра по суставной поверхности большеберцовой кости во время осевой ротации

Позже читатель поймёт, почему ротация возможна только при согнутом положении коленного сустава. В нейтральном для осевой ротации положении (рис. 63) при согнутом коленном суставе задняя часть мыщелков бедра находится в контакте со средней частью мыщелков большеберцовой кости. Это отчётливо видно на схеме (рис. 64), где контур мыщелков бедра (незаштрихован) наложен на контур мыщелков большеберцовой кости (заштриховано). Из этой схемы также ясно, что при сгибании межмыщелковые бугорки большеберцовой кости выходят из межмыщелковой вырезки бедренной, где они в норме находятся в положении разгибания (это ещё один фактор, препятствующий ротации при разгибании).

Во время наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 65) наружный мыщелок бедра движется кпереди по наружному мыщелку большеберцовой кости, а внутренний мыщелок бедра перемещается кзади по соответствующему мыщелку большеберцовой кости (рис. 66).

Во время внутренней ротации (рис. 67) происходит обратное: наружный мыщелок бедра перемещается кзади, а внутренний – кпереди по соответствующим мыщелкам большеберцовой кости (рис. 68).

Передне-задние движения мыщелков бедра по соответствующим мыщелкам большеберцовой кости не одинаковы для внутреннего и наружного мыщелков:

- внутренний мыщелок бедра совершает относительно малые движения (рис. 69),

- наружный мыщелок бедра (рис. 70) проходит расстояние примерно вдвое большее выпуклой поверхности мыщелка большеберцовой кости. При движениях в передне-заднем направлении он "взбирается" по переднему склону выпуклого мыщелка большеберцовой кости, оказывается на "вершине" и затем опускается по заднему склону. Таким образом, мыщелок бедренной кости меняет "высоту" положения (е).

Различия в форме мыщелков большеберцовой кости отражаются в конфигурации межмыщелковых остей. Горизонтальный срез этих остей на уровне XX' (рис. 71) показывает, что наружный аспект наружной кости выпуклый в передне-заднем отношении (как наружный мыщелок большеберцовой кости), а медиальная поверхность внутренней ости вогнута (как внутренний мыщелок большеберцовой кости); внутренняя ость так же отчётливо выше наружной.

В результате этих двух особенностей внутренняя ость является как бы барьером, на который наталкивается внутренний мыщелок бедра, а наружный мыщелок свободно переходит за соответствующую ость. Поэтому истинная ось ротации проходит не между двумя остями, а через внутреннюю ость, что и является центральной точкой вращения в суставе. Это смещение "центра" медиально отражается в большей возможности движения наружного мыщелка, о чём уже говорилось.

Капсула коленного сустава

Суставная капсула является фиброзной оболочкой, которая охватывает дистальныи конец бедренной и проксимальный конец большеберцовой костей, удерживает эти кости в контакте и образует некостную стенку, отграничивающую внутрисуставное пространство. Её внутренняя поверхность покрыта синовией.

Общую форму капсулы (рис. 72) можно легко понять, если сравнить её с цилиндром открытым кзади (показано белой стрелкой). Это приводит к образованию перегородки в сагиттальной плоскости, которая почти разделяет полость на внутреннюю и наружную половины, её отношение к крестообразным связкам будет раасмотрено позже. В передней поверхности цидиндра имеется отверстие для надколенника. Верхний конец цилиндра прикрепляется к бедренной и нижний – к большеберцовой кости.

Прикрепление суставной капсулы к большеберцовой кости относительно простое (рис. 73). Она прикрепляется (пунктирная линия) к переднему, наружному и внутреннему краям суставной поверхности. Постеромедиально она переходит в прикрепление задней крестообразной связки к большеберцовой кости, постеролатерально она выстилает край наружного мыщелка кзади от ости большеберцовой кости и присоединяется к тибиальному прикреплению задней крестообразной связки. Капсула не проходит между крестообразными связками, промежуток между ними заполняется синовиальной выстилкой крестообразных связок, которую можно рассматривать как утолщение суставной капсулы в межмыщелковой ямке.

Прикрепление суставной капсулы к бедренной кости несколько более сложное (рис. 74 – 77):

- спереди (рис. 74) капсула прикрепляется к кости по краям мелкой ямки над пателлярной поверхностью (7). В этой точке капсула образует глубокий карман (рис. 76, 77), известный как супрапателлярная сумка (6), её важность станет ясна позже;

- медиально и латерально (рис. 74, 75) она прикрепляется по краям суставной поверхности мыщелков (8); на наружном мыщелке прикрепление капсулы лежит выше прикрепления подколенного сухожилия (7), которое тем самым становится интракапсулярным (см. рис. 147 и 232);

- сзади и сверху (рис. 75) капсула прикрепляется вокруг задне-верхнего края суставной поверхности мыщелков дистальнее прикрепления двух головок икроножной мышцы (g). Поэтому капсула выстилает глубокую поверхность этих мышц и отделяет их от мыщелков; в этой области, капсула утолщается, образуя структуру, называемую "мыщелковыми пластинками" (6).

В межмыщелковой вырезке (рис. 76, 77; срез бедренной кости сделан в сагиттальной плоскости) капсула прикрепляется к противолежащим поверхностям мыщелков вдоль суставного хряща, а затем уходит в глубину вырезки, которую она перекрывает. Она прикрепляется к внутреннему мыщелку (рис. 76), идёт ниже бедренного прикрепления задней крестообразной связки (4). Её прикрепление к наружному мыщелку (3) лежит между суставным хрящём и прикреплением передней крестообразной связки к бедренной кости (рис. 77).

Здесь также прикрепление крестообразных связок переходит в капсулу, укрепляя её.

Инфрапателлярная складка, плика и возможности сустава

Пустое пространство, ограниченное передней межмыщелковой ямкой большеберцовой кости, общей связкой надколенника и нижней частью пателлярной поверхности бедренной кости, заполнено прокладкой адипозной ткани, известной как инфрапателлярная прокладка (рис. 78). Эта прокладка (1) имеет форму четырёхугольной пирамиды с основанием на задней поверхности (2) общей, связки надколенника (3) и заходящим на переднюю часть передней межмыщелковой ямки. Её верхний аспект (4) укреплён фиброадипозным тяжем, прикрепляющимся к верхушке надколенника и лежащим в межмыщелковой вырезке (рис. 78 и 79). Этот тяж является инфралателлярной складкой (5). По бокам (рис. 79) (на этом рис. коленный сустав вскрыт спереди и надколенно наклонён) инфрапателлярная подушка продолжается кверху вдоль нижней части боковых сторон надколенника в форме двух складок фиброадипозной ткани, это крыловидные складки (6). Инфрапателлярная подушка действует как рессора в переднем отделе сустава. При сгибании на неё давит связка надколенника и она распространяется по обе стороны от верхушки надколенника.

Инфрапателлярная складка является вместилищем срединной перегородки, которая делит сустав на две полости у 4-месячного плода. У взрослого в норме имеется просвет между инфрапателлярной подушкой и срединной перегородкой (рис. 78), образуемой капсулой (стрелка I). Поэтому наружная и внутренняя половины суставной полости сочленяются между собой через этот просвет, а также через пространство, лежащее над перегородкой (стрелка II) и глубже надколенника. Иногда срединная перегородка сохраняется и у взрослого, в этом случае коммуникация возможна только за счёт пространства выше инфрапателлярной складки. Эта структура известна также как инфрапателлярная складка или лигаментум мукозум.

Синовия коленного сустава включает (рис. 83) три складки (кармана), которые вариабельны, но довольно часто встречаются (в 85% случаев согласно Дюпону). Эти складки, сейчас хорошо известные благодаря артроскопии, состоят из:

- инфрапателлярной складки (5), простирающейся дальше инфрапателлярной подушки; она наблюдается в 65,5% случаев;

- супрапателлярной складки (6), наблюдаемой в 55,5% случаев; она образует горизонтальную перегородку выше надколенника. Последняя может быть частичной или полной, в последнем случае она изолирует супрапателлярную сумку от суставной полости. В этих условиях может появиться гидроартроз ("вода в колене");

- медиопатоллярной складки (7), наблюдаемой в 24% случаев, она образует неполную перегородку между бедром и надколенником. Она может вызывать боли, когда её свободный край трётся о внутренний край внутреннего мыщелка. Артроскопическая хирургия снимает эти боли.

Емкость суставной полости разнится в нормальных и патологических условиях. Выпот – гидроартроз или гемартроз – существенно увеличивает эту ёмкость (рис. 80), если жидкость скапливается постепенно; жидкость собирается в надколенной сумке (SP), в парапателлярном кармане и сзади в икроножной сумке (GB) глубже "мыщелковой пластинки".

Распределение жидкости в суставной полости зависит от положения коленного сустава. При разгибании (рис. 81) икроножная сумка сдавлена натяжением икроножной мышцы, и жидкость перемещается кпереди, где она скапливается в супрапателлярных карманах. При сгибании (рис. 82) компрессия происходит за счёт натяжения четырёхглавой мыщцы, и жидкость перемещается кзади. Между полным сгибанием и полным разгибанием имеется положение так называемой максимальной ёмкости (рис. 80), где жидкость в полости находится в состоянии наименьшего напряжения. Это положение полусогнутое, которое обычно принимают больные с выпотом в коленном суставе, в этом положении они испытывают наименьшие боли.

В норме количество синовиальной жидкости очень невелико, составляет лишь несколько см³. Однако благодаря спибанию/разгибанию суставные поверхности постоянно омываются свежей синовиальной жидкостью, это способствует полноценному питанию суставного хряща и смазыванию контактирующих суставных поверхностей.

Мениски коленного сустава

Отсутствие конгруентности суставных поверхностей, о чём шла речь выше, компенсируется интерпозицией менисков или полулунных хрящей, названных так за их форму (рис. 84). Если сферу (S) положить на плоскость (Р), то контакт по отношению к сфере будет только по касательной. Чтобы увеличить площадь контакта между ними достаточно проложить кольцо окружностью достаточной, чтобы воспринять сферу. Такое кольцо (заштриховано) имеет точно форму мениска, на поперечном срезе оно треугольное со следующими тремя поверхностями (рис. 85, мениски приподняты с мыщелков большеберцовой кости):

- верхняя поверхность (1) вогнутая, она контактирует с мыщелками бедренной кости,

- периферическая поверхность (2) цилиндрической формы, она прилежит к глубокой поверхности капсулы (показано вертикальными полосками),

- нижняя поверхность, почти плоская (3), опирается на края внутреннего (МТС) и наружного (LТС) мыщелков большеберцовой кости.

Эти кольца неполные в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости, поэтому они имеют форму полукружья с передним и задним рогами. Рога наружного мениска ближе подходят друг к другу, так что этот мениск образует почти полный круг (по форма ближе к "О"), а внутренний мениск полулунный, т.е. имеет С-образнуто форму.

Эти мениски не свободны и имеют важные с точки зрения функции прикрепления:

- глубокая поверхность капсулы (рис. 86), как было видно ранее, прикрепляется к менискам;

- каждый рог прикрепляется к мыщелку большеберцовой кости в передней и задней межмыщелковых ямках соответственно;

- передний рог наружного мениска (4) прикрепляется непосредственно спереди от наружного межмъпцелкового бугорка; его задний рог (5) – сразу позади наружного межмшцелкового бугорка; задний рог внутреннего мениска (7) – к задневнутреннему углу задней межмыщелковой ямки, его передний рог (6) – к передневнутреннему углу передней межмыщелковой ямки;

- два передних рога соединены поперечной связкой коленного сустава (8), которая крепится к надколеннику тяжами инфрапателлярной подушки;

- фиброзные тяжи идут от наружных краёв надколенника (P) к наружным краям каждого мениска, образуя мениско-пателлярные волокна (9);

- внутренняя боковая связка (МСL) прикрепляется её глубокими волокнами к внутреннему краю внутреннего мениска;

- однако наружная боковая связка (LCL) отделена от соответсвующего ей мениска подколенным сухожилием (Рор), от которого фиброзные волокна (10) отходят к заднему краю наружного мениока (LM);

- полумембранозное сухожилие (II) также имеет фиброзное растяжение к заднему краю внутреннего мениска (ММ);

- и, наконец, отдельные волокна задней крестообразной связки прикрепляются к заднему рогу наружного мениска, образуя мениско-бедренную связку (12); несколько волокон передней крестообразной связки также прикрепляются к переднему рогу внутреннего мениска (рис. 152).

Фронтальное сечение (рис. 86), а также медиальный (рис. 87) латеральный (рис. 88) парасагиттальные срезы показывают, как мениски располагаются между мыщелками большеберцовой и бедренной костей за исключением центра каждого мыщелка большеберцовой кости и области межмыщелковых бугорков, а также как мениски делят сустав на два отдела – надменисковый и подменисковый (рис. 86).

Движения менисков при сгибании и разгибании

Как было сказано ранее, точка контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей перемещается кзади при сгибании и кпереди при разгибании. Мениски следуют за этими движениями, что можно легко продемонстрировать на анатомическом препарате, имеющем только связки и мениски. При разгибании (рис. 89) задняя часть мыщелка большеберцовой кости открывается, особенно это характерно для наружного мыщелка (LC). При сгибании (рис. 90) мениски (внутренний и наружный) лежат на задней части мыщелков большеберцовой кости, особенно наружный мениск, который доходит до заднего края наружного мыщелка.

Если смотреть на мениски сверху, станет ясно, что из любого положения разгибания (рис. 91) мениски перемещаются кзади не одинаково; при сгибании (рис. 92) наружный мениск отходит вдвое дальше внутреннего. Действительно, перемещение внутреннего мениска кзади составляет 6 мм, а наружного – 12 мм.

Из этих рисунков также видно, что, отступая кзади, мениски деформируются. Это происходит потому, что они имеют две фиксированные точки – передний и задний рога, а остальная структура полностью мобильна. Наружный мениск деформируется больше и сильнее смещается кзади, т.к. его рога прикрепляются ближе друг к другу.

Мениски играют важную роль как эластическая пара, которая распределяет компремирующие силы между бедренной и большеберцовой костями (чёрные стрелки, рис. 94, 95). Следует отметить, что при разгибании мыщелки бедра описывают дугу большего радиуса по сравнению с мыщелками большеберцовой кости (рис. 93), и мениски оказываютия тесно зажатыми между суставными поверхностями. Эти два фактора способствуют распределению компремирующих сил в процессе полного разгибания в коленном суставе. С другой стороны, при сгибании мыщелки бедра описывают дугу с наименьшим радиусом (рис. 96), и мениски лишь частично приходят в контакт с этими мыщелками (рис. 98). Эти два фактора в сочетании с расслаблением боковых связок способствуют мобильности за счёт стабильности.

Описав движения менисков, рассмотрим факторы, участвующие в их движении. Эти факторы делятся на две группы – активные и пассивные.

В перемещении менисков участвует лишь один пассивный элемент: мыщелки бедренной кости выталкивают мениски кпереди, как мы выталкиваем косточку из вишни, зажав её между двумя пальцами. Этот упрощённый нами механизм станет понятным при изучении анатомических препаратов, где сохранено прикрепление менисков только за счёт рогов (рис. 89, 90). Эти поверхности скользкие, и клин мениска выталкивается впереди между "колесом", каковым является мыщелок бедра, и "землёй", которую в нашем примере представляет мыщелок большеберцовой кости (как запирающий механизм он абсолютно не эффективен).

Активные механизмы многочисленны:

- при разгибании (рис. 94, 95) мениски тянут кпереди мениско-пателлярные волокна (1), растягивающиеся при перемещении надколенника кпереди, при этом осуществляется тяга за поперечную связку кпереди; кроме того, задний рог наружного мениска также испытывает тягу кпереди (рис. 95) под действием натяжения, развиваемого мениско-бедренной связкой (2) по мере того, как натягивается задняя крестообразная связка;

- при сгибании внутренний мениск тянет кзади (рис. 97) полумембранозное растяжение, которое прикрепляется к его заднему краю, а на передний рог действует тяга кпереди со стороны волокон передней крестообразной связки, прикрепляющейся к нему (4); подколенное растяжение (5) гянет кзади наружный мениск (рис. 98).

Мениски играют важную роль в распределении компремирующих связок между бедренной и большеберцовой костями, мы недооценивали эту роль, пока не увидели, что у первого больного, подвергнутого "профилактической" менискэктомии, развился ранний гонартроз. Изобретение артроскопии является существенным шагом вперёд. Прежде всего, она позволяет верифицировать наличие повреждения мениска, если при артрографии врзникает подозрение на этот счёт (ложно-положительный диагноз), тем самым положен конец необоснованным менискэктомиям (иногда мениски удаляли лишь для того, чтобы проверить повреждены ли они). Затем артроскопия сделала возможной частичную менискэктомию с удалением лишь поражённого сегмента, являющегося механическим препятствием движению и травмирующего суставной хрящ. И, наконец, стало ясно, что обнаружение травмы мениска является лишь частью диагноза, поскольку нередко в основе повреждения мениска или хряща лежит повреждение связок.

Движения менисков при ротации; повреждения менисков

При ротации мениски точно следуют за перемещением мыщелков бедра. Можно видеть, что из нейтрального положения (рис. 99) они движутся по мыщелкам большеберцовой кости в противоположном направлении:

- при наружной ротации (рис. 100) на наружный мениск действует тяга кпереди (1), а на внутренний - кзади (2);

- при внутренней ротации (рис. 101) внутренний мениск перемещается кпереди (3), а наружный отступает назад (4).

При ротации мениски опять-таки деформируются по отношению к их фиксированным точкам, т.е. в области прикрепления их рогов. Общая амплитуда движений наружного мениска (1+4) вдвое больше, чем внутреннего (2+3).

Эти смещения менисков при ротации в основном пассивны под действием мыщелков бедра, но существует и активный механизм, мениско-пателлярные волокна натягиваются в результате движений надколенника по отношению к большеберцовой кости и тянут один из менисков кпереди.

При движениях в коленном суставе может произойти травма менисков, если они не будут следовать за движениями мыщелков бедренной кости по мыщелкам большеберцовой. В этом случае они могут "неожиданно" оказаться в опасности, попав "между молотом и наковальней". Например, подобное случается при резком разгибании голени (удар по футбольному мячу): один из менисков не успевает переместиться вперёд (рис. 102) и оказывается зажатым между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, причём большеберцовая кость сильно давит на бедренную. Этот механизм, очень типичный для футболистов, приводит к поперечным разрывам (рис. 107) или к отрыву переднего рога (в), который заворачивается. Другой механизм, вызывающий повреждения менисков, сопряжён с крутящимся двидением в коленном суставе (рис. 103), которое сочетает латеральное смещение (1) с наружной ротацией (2). В этом случае внутренний мениск втягивается в центру сустава под выпуклость внутреннего мыщелка бедра; когда колено разгибается, он оказывается "настигнутым врасплох" и зажатым между двумя мыщелками со следующими возможными последствиями: (а) продольное расщепление мениска (рис. 104) или (в) полный отрыв мениска от капсулы (рис. 105) или (с) сложный разрыв мениска (рис. 106). При всех этих продольных повреждениях центральная свободная часть мениска может попасть в межмыщелковую вырезку, при этом мениск приобретает форму ведёрной ручки. Этот тип повреждения очень часто встречается у футболистов (вследствие падения на согнутую ногу) и у шахтёров, которые вынуждены работать на корточках в низких тесных угольных забоях.

Еще одной причиной повреждения мениска модет быть разрыв крестообразной связки, например передней (рис. 108). При этом внутренний мыщелок большеберцовой кости уже не удерживается сзади и "ущемляет" задний рог внутреннего мениска, который отрывает своё капсулярное прикрепление сзади и разрывается горизонтально (см. вставку).

После разрыва мениска его повреждённая часть не может следовать за нормальными движениями в коленном суставе и вклинивается между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. В результате этого сустав "блокируется" в положении сгибании, причём эта блокада будет тем более выраженной, чем более задним является разрыв, и полное разгибание окажется невозможным.

Движения надколенника по отношению к бедру

Разгибательный аппарат коленного сустава скользит по нижнему концу бедра, как скользит верёвка, продетая через блок (рис. 109 а). Пателлярная поверхность бедра и межмыщелковая вырезка (рис. 110) образуют глубокую вертикальную бороздку (рис. 109 в), в глубине которой скользит надколенник.

Таким образом, сила четырёхглавой мышцы бедра, направленная косо кверху и слегка кнаружи, превращается в строго вертикальную силу.

Поэтому нормальное движение надколенника по отношению к бедренной кости – это вертикальное смещение вдоль центральной бороздки и пателлярной поверхности бедра до межмыщелковой вырезки (рис. 111, основанный на изучении рентгенограмм). Итак, надколенник днижется книзу на расстояние, равное двум его длинам (8 см), при этом поворачиваясь по отношению к его поперечной оси. Его глубокая поверхность, которая в положении разгибания смотрит непосредственно кзади (А), поворачивается кпереди, когда надколенник в конце движения книзу при достижении полного сгибания (В) лежит против мещелков бедра. Таким образом, это движение можно назвать "перемещением по окружности".

Это важное перемещение возможно только тогда, когда надколенник прикрепляется к бедренной кости соединениями достаточной длины. Капсула образует три кармана по отношению к надколеннику (рис. 111), супрапателлярную сумку (SP) и парапателлярные карманы по обе стороны (РРR). Когда надколенник скользит из точки А в точку В эти три кармана расплетаются и расстояние XX' становится XX'' (в 4 раза больше) только из-за длины супрапателлярной сумки. Подобным же образом расстояние УУ' может стать расстоянием УУ'' (вдвое больше) из-за длины паралателлярных карманов.

Когда вследствие воспаления в карманах образуются спайки, происходит облитерация этих полостей, и надколенник оказывается плотно фиксированным к бедренной кости (т.е. расстояния ХХ' и УУ' перестают увеличиваться) и больше не скользит вдоль центральной бороздки. Зто одна из причин постинфекционной или посттравматической тугоподвижности коленного сустава.

Дата добавления: 2015-08-27