Дракункулез (ришта) – хронический гельминтоз, поражающий преимущественно подкожную жировую клетчатку.

Этиология. Возбудитель – крупная нематода Dracunculus medinensis (от названия г. Медина на Аравийском полуострове). Размер самки 32-120 мм в длину и 0,5-1 мм в ширину, самец значительно меньше – 12-30 мм в длину и 0,2-0,4 мм в ширину. Самка живородящая, производит в течение жизни огромное количество личинок (более 10 млн.), их размер 0,5×0,02 мкм. Полость тела самки заполнена маткой, занимающей почти все тело и содержащей множество личинок.

Окончательные хозяева – человек, низшие приматы, плотоядные животные, крупный рогатый скот, лошади, а также собаки. Промежуточные хозяева – рачки рода циклопов и другие (около 15 видов), обитающие в пресноводных водоемах. Взрослые самки гельминта у человека паразитируют в подкожной жировой клетчатке нижних конечностей, реже – других частей тела, включая голову и шею, а также в полости суставов, перикарде, оболочках спинного мозга и др. Перед отрождением личинок самка головным концом продвигается к поверхности кожи, где при помощи секретов головных желез образует выпячивание и через несколько дней на коже формируется пузырь диаметром 2-7 см, который при соприкосновении с водой лопается, и из него выходят в воду до 3 млн личинок. После отхождения личинок самка паразита погибает, а ее тело подвергается рассасыванию. Личинки сохраняют активность в течение 3-6 дней и их дальнейшее развитие до инвазионной стадии происходит в организме промежуточного хозяина (ракообразных) в течение 3-6 недель в зависимости от температуры воды. В кишечник человека паразиты попадают вместе с промежуточным хозяином, высвобождаясь из него, проникают через стенку двенадцатиперстной кишки, мигрируют по брыжеечным сосудам в подкожную жировую клетчатку различных частей тела человека. Половозрелые самки появляются через 10-14 мес. после заражения.

Эпидемиология. Основной источник заражения – больной человек, который наиболее эпидемиологически опасен в первые две недели после разрыва кутикулы гельминта и массового выхода личинок в воду. Восприимчивость к дракункулезу всеобщая.

Дракункулез распространен в основном в сельских районах с засушливым климатом. Заражение человека происходит при питье воды, содержащей инвазированных промежуточных хозяев, и купании в загрязненных водоемах. Очаги дракункулеза имеются в восточных, западных и северных районах Африки, на Ближнем Востоке, в Индии, Иране и Пакистане.

Патогенез. Основными патогенетическими механизмами являются сенсибилизация организма человека антигенами мигрирующих личинок и взрослых паразитов, а также механическое повреждение тканей и вторичное инфицирование бактериальной флорой.

Клиника. Инкубационный период продолжается 8-12 мес. К этому времени самки продвигаются к поверхности кожи, где образуется небольшой пузырек. Чаще всего гельминты мигрируют в области нижних конечностей. В момент достижения паразитом кожи больных появляются боли в конечностях при движении, отеки, иногда значительные, приводящие к ограничению подвижности суставов. Затем под кожей можно различить участок тела гельминта в виде небольшого валика или шнура. На месте головного конца паразита формируется воспалительный фокус, а затем пузырь. После вскрытия пузыря образуется язва, из которой через 10-15 дней появляется головной конец паразита. При купании, мытье ног стенки матки гельминта лопаются и большое количество личинок выходит во внешнюю среду. Весь гельминт выходит через 8–10 недель. В этот период иногда возникают различные осложнения в виде нагноения язв, развития абсцессов, флегмон.

Нередко за несколько дней до прорыва пузыря у больных отмечаются тяжелые аллергические реакции: повышение температуры тела, распространенная крапивница, тошнота, рвота, кожный зуд. После прорыва пузыря эти явления стихают.

В случае прерванной миграции и спонтанной гибели паразита или его гибели под воздействием лекарственных средств происходит кальцификация паразита или его нагноение. В зависимости от совокупности различных факторов (глубина расположения гельминта, присоединение вторичной флоры, реактивность организма хозяина) могут возникать различные виды нагноения: поверхностный или глубокий абсцесс, инцистированный холодный абсцесс, флегмона с возможным переходом в гангрену.

Иногда самки погибают до приближения к поверхности кожи, тогда они рассасываются или кальцифицируются. Обызвествленные паразиты хорошо заметны при рентгеновском исследовании, проведенном, как правило, по другому поводу. Паразит может задерживаться в области суставов, особенно коленного. Поражение суставного аппарата может быть в виде синовиальной реакции при близком расположении гельминта к суставной сумке, асептического воспаления при внедрении паразита в полость сустава, нагноения с последующим нарушением функции сустава при присоединении вторичной флоры.

Описаны редкие и редчайшие локализации ришты (помимо типичной локализации в области нижних конечностей): в области рук, живота, спины, половых органов, молочных желез, в полости суставов, плевры, перикарда, между оболочками спинного мозга. Клиническая картина инвазии в таких случаях определяется топографией паразита. Довольно часто (до 5–10% случаев) миграция паразита у мужчин может происходить в области мошонки, что в половине случаев приводит к развитию инцистированного абсцесса, не захватывающего яичко. Этот абсцесс симулирует кисту семенного канатика, реже может развиться флегмона мошонки.

Наиболее частым осложнением дракункулеза является воспаление либо в месте выхода паразита, либо в месте его гибели. Другим, довольно частым осложнением является развитие столбняка. Описаны случаи развития сепсиса на почве дракункулеза. Прогноз благоприятный. Однако при присоединении вторичной инфекции, а также при нетипичной (не в области нижних конечностей) и несостоявшейся миграции паразита прогноз ухудшается.

Диагностика. Диагноз при типичной клинической картине дракункулеза несложен. Характерное воспаление кожи, обнаружение под кожей паразита в виде тонкого шнура, а также прорыв переднего конца самки с выходом большого количества личинок, наличие эозинофилии крови – все это помогает поставить правильный диагноз.

При необычной локализации гельминта постановка диагноза затрудняется. В этих случаях используют рентгенологические методы исследования. Предложена также аллергическая внутрикожная проба с экстрактом из гельминтов. В последние годы стали чаще использоваться тесты иммунопреципитации, РНИФ, ИФА, а также РСК. Последняя остается положительной и спустя 5-6 мес. после излечения, что дает возможность использовать ее для ретроспективной диагностики.

Лечение. Традиционным методом лечения дракункулеза является механическое извлечение путем наматывания выступающего конца гельминта на палочку или марлевый тампон. Удаление производят медленно со скоростью 3-5 см в день в течение 2-20 дней, так как обрыв гельминта сопровождается обострением аллергических реакций и бактериальным инфицированием. Извлечение паразита осуществляется лучше всего после его гибели. Используют также метод хирургического удаления гельминта под местной анестезией.

Применение химиотерапевтических препаратов значительно ускоряет процесс извлечения гельминтов. В настоящее время с целью этиотропной терапии применяют следующие препараты. Эффективен амбильгар (ниридазол) в суточной дозе 25 мг/кг массы тела в течение 7-15 дней. Применяют минтезол (тиабендазол) – 50 мг/кг однократно при наличии 1-2 паразитов и в дозе 75-100 мг/кг при большом количестве паразитов (препарат вызывает гибель гельминта в течение 3-4 дней, после чего его можно извлекать). Метронидазол (трихопол) назначают в суточной дозе 25 мг/кг в 2-3 приема в течение 10-15 дней.

Довольно часто на фоне применения антигельминтных препаратов отмечаются осложнения в виде нагноения. Поэтому лечение проводится обязательно под прикрытием антибиотиков. Для снятия аллергических явлений применяют антигистаминные препараты, иногда – глюкокортикостероиды. При загрязнении раневой поверхности проводят экстренную профилактику столбняка.

Профилактика. Личная профилактика заключается в запрещении питья нефильтрованной или некипяченой воды. Основой общественной профилактики является оздоровление водоемов, строительство водопроводов, выявление и лечение больных. Проводится борьба с промежуточным хозяином биологическими (разведение рыб, поедающих рачков) и химическими (обработка воды темофосом) методами.

шистосомозы

Дата добавления: 2015-08-27