Клинический диагноз.

Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени; сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный, лабильного течения.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: анемия железодефицитная (?).

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 уд/мин, появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж); снижение массы тела на 11 кг за 3 месяца,
на основании анамнеза болезни, из которого известно, что больная в феврале 2001 года была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ и там был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб (УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см; результаты анализа крови на гормоны: повышение Т₃ и Т₄);
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы,
на основании данных лабораторных исследований: повышение в крови уровня гормонов щитовидной железы (Т₃ и Т₄), -
можно поставить клинический диагноз основного заболевания: диффузно-узловой токсический зоб.

На основании данных анамнеза: при госпитализации в феврале 2001 г в отделение эндокринологии НОКБ больной был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб, по данным УЗИ щитовидной железы (диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см),
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы (увеличение всей щитовидной железы), -
можно сказать, что у больной диффузно-узловой зоб.

На основании данных объективного исследования: щитовидная железа не визуализируется при обычном положении головы и при запрокинутой голове, но пальпируются обе доли щитовидной железы, -
можно сказать, что степень увеличения щитовидной железы 1а.

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 - 110 уд/мин, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, -
можно поставить степень тиреотоксикоза: тиреотоксикоз 2 степени.

На основании жалоб больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, на основании анамнеза, из которого известно, что с марта 2000 г (в возрасте 29 лет) больная стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, повышение аппетита, и при этом снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца,
на основании того, что в апреле 2000 г ей был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа и назначена инсулинотерапия,
на основании того, что больная дважды лежала в отделении эндокринологии НОКБ с диагнозом сахарный диабет 1 типа (из них один раз поступила в кетоацидотической коме),
на основании данных лабораторных исследований: повышен уровень глюкозы крови, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: сахарный диабет.

О том, что у больной сахарный диабет 1 типа свидетельствует то, что она молодая (30 лет), то, что у нее нормальная масса тела, то, что гипергликемический синдром у нее развился быстро, то, что больной год назад был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа, и то, что она получает инсулин и не получает пероральные сахароснижающие препараты.

О том, что у пациентки сахарный диабет тяжелой степени тяжести говорит то, что она получает инсулин, а также лабильное течение диабета (кетоацидотическая кома в анамнезе).

О том, что диабет недостаточно декомпенсированный говорят жалобы больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, а также данные лабораторных исследований (повышенный уровень глюкозы крови натощак 12,9 ммоль/л и в течение дня).

О лабильном течении сахарного диабета говорит значительное колебание уровня глюкозы в крови (из анамнеза и по данным настоящих лабораторных исследований) на протяжении суток и в одно и то же время в разные дни (от 16,3 ммоль/л до 3,0 ммоль/л).

Дата добавления: 2015-08-26