Предварительный диагноз.

Основное заболевание: зоб диффузно-узловой, токсический 1а степени, тиреотоксикоз 2 степени; сахарный диабет 1 типа, тяжелой степени тяжести, декомпенсированный, лабильного течения.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 уд/мин, появляющееся не только днем, но и ночью, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, одышку при подъеме по лестнице (на 3 - 4 этаж); снижение массы тела на 11 кг за 3 месяца,
на основании анамнеза болезни, из которого известно, что больная в феврале 2001 года была госпитализирована в отделение эндокринологии НОКБ и там был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб (УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см; результаты анализа крови на гормоны: повышение Т₃ и Т₄);
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: диффузно-узловой токсический зоб.

На основании данных анамнеза: при госпитализации в феврале 2001 г в отделение эндокринологии НОКБ больной был поставлен диагноз диффузно-узловой токсический зоб, по данным УЗИ щитовидной железы (диффузное увеличение щитовидной железы, узел в верхней половине правой доли 1,3 х 1,2 см),
на основании данных объективного исследования: пальпируются обе доли щитовидной железы, -
можно сказать, что у больной диффузно-узловой зоб.

На основании данных объективного исследования: щитовидная железа не визуализируется при обычном положении головы и при запрокинутой голове, но пальпируются обе доли щитовидной железы, -
можно сказать, что степень увеличения щитовидной железы 1а.

На основании жалоб больной на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тремор пальцев рук, повышенную потливость, сердцебиение до 100 - 110 уд/мин, небольшие боли за грудиной сжимающего характера, -
можно поставить степень тиреотоксикоза: тиреотоксикоз 2 степени.

На основании жалоб больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности,
на основании анамнеза, из которого известно, что с марта 2000 г (в возрасте 29 лет) больная стала отмечать слабость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности, повышение аппетита, и при этом снижение массы тела на 8 кг за 2 месяца,
на основании того, что в апреле 2000 г ей был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа и назначена инсулинотерапия,
на основании того, что больная дважды лежала в отделении эндокринологии НОКБ с диагнозом сахарный диабет 1 типа (из них один раз поступила в кетоацидотической коме), -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: сахарный диабет.

О том, что у больной сахарный диабет 1 типа свидетельствует то, что она молодая (30 лет), что у нее нормальная масса тела, что гипергликемический синдром у нее развился быстро, что больной год назад был поставлен диагноз сахарный диабет 1 типа, и то, что больная получает инсулин и не получает пероральные сахароснижающие препараты.

О том, что у пациентки сахарный диабет тяжелой степени тяжести говорит то, что она получает инсулин, а также лабильное течение диабета у данной больной (кетоацидотическая кома в анамнезе).

О том, что диабет декомпенсированный говорят жалобы больной на небольшую сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд в промежности.

О лабильном течении сахарного диабета говорит значительное колебание уровня глюкозы в крови (из анамнеза) на протяжении суток и в одно и то же время в разные дни (от 20 ммоль/л до 3,5 ммоль/л).
Данные лабораторных и инструментальных исследований.

12.04.2001 RW:
реакция отрицательная.

Общий анализ крови от 12.04.01:
Эритроциты 4 10¹²/л
Hb 110 г/л (N 118 - 145 г/л)
Цветовой показатель 0,8
Тромбоциты 51% (N 40 - 60%)
Лейкоциты 6,1 тыс
Сегментоядерные 46%
Лимфоциты 46%
Моноциты 6%
СОЭ 26 мм/ч (N 2 - 15 мм/ч)
Вывод: содержание гемоглобина в сыворотке крови снижено, что может быть следствием железодефицитной анемии (возможно алиментарного происхождения). Необходим контроль анализа крови (Hb, цветовой показатель), желательно определение железа сыворотки крови. Повышенная СОЭ может указывать на воспалительный процесс или быть следствием анемии. Необходим контроль СОЭ и содержание лейкоцитов.

Общий анализ мочи от 12.04.01.:
Цвет желтый
Уд. вес 1012 (N 1010 - 1025)
Прозрачная
Реакция кислая
Белок - не обнаружен
Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения
Эпителий плоский 1 - 2 в поле зрения
Вывод: без отклонений.

Гликемический профиль:

число	время	уровень глюкозы ммоль/л
12.04.01.	7^00	10,5
	12^00	16,2
	16^00	10,5
	21^00	11,0
13.04.01.	7^00	12,9
	11^00	7,8
	16^00	7,9
	21^00	8,75
16.04.01.	7^00	8,51
17.04.01.	7^00	10,0
24.04.01	7^00	8,6
	12^00	8,1
	16^00	4,2
	21^00	16,3
26.04.01.	21^00	12,5
27.04.01;	7^00	11,1
28.04.01	7^00	10,5
	21^00	3,0

Вывод: Уровень глюкозы колеблется в течение дня в довольно значительных пределах: от 3,0 до 16,3 ммоль/л, что свидетельствует о лабильном течение сахарного диабета. Большую часть дня он превышает норму, это свидетельствует о недостаточной компенсации сахарного диабета.

Гормоны щитовидной железы 12.04.01.:
Т₃ 4,53 нмоль/л (N 1,2 - 2,8 нмоль/л)
Т₄ 225,4 нмоль/л (N 62 - 162 нмоль/л).
Вывод: повышен уровень Т₃ и Т₄, что свидетельствует о гипертиреозе.

Общий белок12.04.01.
65,0 г/л (N 65,0 - 85,0 г/л)
Вывод: без отклонений.

Липиды 12.04.01:
холестерин 4,19 ммоль/л (N 3,1 - 6,4 ммоль/л)
b-липопротеиды 0,28 ед. (N до 0,55 ед.)
Вывод: без отклонений.

12.04.01.
мочевина 6,7 ммоль/л (N 2,5 - 8,3 ммоль/л).
Вывод: без отклонений.

12.04.01:
билирубин 12,8 мкмоль/л (N 8,55 - 20,5 мкмоль/л)
АЛТ 0,31 мкмоль/ мл ч (N 0,1 - 0,68 мкмоль/ мл ч)
АСТ 0,154 мкмоль/ мл ч (N 0,1 - 0,45 мкмоль/ мл ч)
Вывод: без отклонений.

17.04.01.:
лейкоциты 4,1 10⁹/л
СОЭ 14 мм/ч
Вывод: лейкоциты на нижней границе нормы, что может быть следствием токсического влияния мерказолила на кроветворение.

24.04.01.:
лейкоциты 4,8 10⁹/л
СОЭ 14 мм/ч
Вывод: без отклонений.

ЭКГ от 12.04.01.:
Ритм синусовый, нормальное положение оси сердца.
p = 0,10
pQ = 0,16
QRS = 0,10
QRST = 0,34
RR 0,70
ЧСС 85 в минуту.
Вывод: без отклонений.

Дата добавления: 2015-08-26