Шов нерва

Повреждения периферических нервов в современных локальных конфликтах составляют 12-14 %.

Хирургия периферической нервной системы является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов, а также тем, что регенерация нервов происходит по определенным законам.

Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:

1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга (эфферентные волокна);

2) отростки чувствительных клеток межпозвоночных узлов (афферентные волокна);

3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного симпатического ствола.

Количественные соотношение аксонов различных клеток неодинаковы, что позволяет выделять преимущественно двигательные, чувствительные трофические нервы.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток (шванновской оболочкой).

Между аксонами имеется тонкая соединительно-тканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной эластичной соединительно-тканной оболочкой – периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей соединительно-тканной оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Нервный ствол содержит от 150 до 36000 аксонов, соединенных в 50-60 пучков. Пучки имеют различный диаметр и внешнюю форму, а нервные волокна на протяжении нерва могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна ипучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.

При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:

1) сотрясение (commotio) нерва – характеризуется отсутствием морфологических изменений в нервном стволе, наблюдается только кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости.

2) ушиб (contusio) нерва – возникает при более тяжелой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков). При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе,

3) сдавление (compressio) нерва – вызывают инородные тела, кости, гематомы, жгут. При длительном сдавлении нерва развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительно-тканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.

4) вывих (luxatio) нерва -~ возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани (фиброзный периневрит).

5) растяжение (distorsio) нерва – относятся к тяжелой форме закрытого повреждения и развиваются в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов. При растяжении нерва в первую очередь страдают эндоневральные сосуды.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксанов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв нерва может быть полным или частичным.

При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.

Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражении (гиперстезия, боль).

Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром – синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.

Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлексом («гусиная кожа»).

Трофические расстройства – наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза, появления длительно незаживающих трофических язв конечности (пятка, I палец, наружная половина стопы).

Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти два явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы. Повреждение нерва приводит к следующим патоморфологическим изменениям:

1) в центральном конце нерва на уровне ранения и выше места травмы наблюдается ретроградная дегенерация аксонов. Выраженность ретроградной дегенерации зависит от тяжести травмы. При тяжелых, обычно огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нерва подвергаются некрозу на значительном протяжении (10-15 см). При повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше (5-10 мм), чем при травме, нанесенной тупым предметом;

2) в периферическом отрезке нерва происходит вторичное, или уоллеровское, перерождение (Waller, 1852) – дегенерация аксонов;

Нервные волокна, отделенные вследствие травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его миелиновой оболочки – на жировые капли, которые рассасываются на всем протяжении, начиная от места перерыва до концевых разветвлений на периферии. Распад и дегенерация периферического нейрона начинается сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.

Спустя несколько дней после травмы в центральном конце нерва наблюдается рост или регенерация аксонов: осевые цилиндры начинают булавовидно утолщаться и давать «колбы роста» в соединительную ткань к периферическому отрезку. Достигнув его, при отсутствии диастаза молодые осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки, вдоль которых и продолжают расти, пока не достигнут своих периферических окончаний в мышечном волокне или в чувствительном тельце. Если же в процессе этой регенерации аксоны не найдут соответствующих пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, вследствие большого расхождения концов перебитого нерва или непреодолимого препятствия (мышц, костных отломков, плотного рубца), то регенерация приобретает хаотический характер с образованием клубка аксонов. В результате этой регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется неврома.

Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания аксонов из центрального отрезка составляет 1 - 1,5 мм в сутки.

В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением, и отсроченный (поздний), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях.

Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:

1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;

2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы;

3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного;

4) при соответствующей технической оснащенности операционной.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

1) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;

2) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного,

3) меньшая опасность инфекционных осложнений после операции,

4) легче определяются границы необходимой' резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву.

Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.

В зависимости от способа наложения швов различают: эпиневральный и периневральный швы нерва. Техника шва нерва состоит из следующих моментов:

1) выделения нерва;

2) мобилизации нерва для устранения его натяжения;

3) резекции поврежденных участков («освежения» концов нерва);

4) наложения эпиневральных или периневральных швов.

Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не представляет больших трудностей. Операция в поздние сроки значительно сложнее. Она начинается с невролиза центрального или периферического концов поврежденного нерва. Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе. Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующем натяжение швов и предупредить их прорезывание. Резекция поврежденных участков также является обязательным этапом операции. Она проводится после введения 2 мл 1 % раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении Концы нерва «освежаются» как при «чистых» резаных ранах после их хирургической обработки, так и при наложении отсроченных швов (неврому иссекают на центральном конце и шванному – на периферическом). Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором). Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различить отдельные пучки аксонов. Наложение эпиневральных или периневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими нитями (10/0).

Перед сшиванием концы нерва укладываются в правильном положении без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки). Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, при этом пучки не будут сдавлены и не искривлены. Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи шванновских клеток и вновь сформированные аксоны Чем тоньше будет эта прослойка, тем лучше (тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов).

Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев. Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения этих участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва. Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами.

Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, предотвращения грубых, рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нерва в зоне шва.

После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше- и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты.

В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры и постепенное распрямление конечности во избежание развития контрактуры и анкилоза. В течение всего послеоперационного периода, пока идет регенерация нерва, мышцы подвергаются атрофии. Положительные результаты после шва нерва удается получить в 50–70 % случаев.

Первые признаки восстановления нерва наблюдаются через 3-4 мес. после сшивания в виде парестезий и чувства «сползания мурашек», болезненности при давлении на периферический отрезок нерва. Первыми восстанавливаются болевая и грубая температурная (протопатическая) чувствительность. Вслед за этим происходит медленное восстановление двигательной функции, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, причем восстановление идет с проксимально расположенных мышц. Все это происходит за время от полугода до 1,5-2 лет в зависимости от уровня повреждения нерва. Последними восстанавливаются высшие виды чувствительности – тактильная и тонкая температурная. В зависимости того как протекает регенерация нерва выделяют ее следующие виды:

1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;

2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);

3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).

Если после шва нерва будут преобладать истинная и гетеротопная регенерация, то функция нерва будет восстанавливаться.

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.

Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2-3 см, когда дополнительная мобилизация нерва и изменения положения в суставе не позволяют сшить отрезки поврежденного нервного ствола. Хорошие результаты при пластике нервов отмечаются только при величине дефекта до 5-8 см. различают следующие виды пластики нерва:

1) аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производится следующими способами:

а) свободная пластика цельным стволом,

б) пластика васкуляризированным нейротранстлантатом,

в) свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.

Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.

г) лоскутная пластика, когда периферический отрезок расцепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку.

2) аллопластика и ксенопластика нерва не нашли своего широкого применения. Иногда используют тубулизацию нерва, когда отрезки поврежденного нерва соединяют с использованием различных трубок (желатиновых, агаровых) или вен.

Дата добавления: 2015-08-18