Краткий обзор психоаналитического понимания и психоаналитической помощи пациентам с небредовой ипохондрией.

З. Фрейд [S. Freud, 1922] считал ипохондрию вместе с неврастенией и неврозом страха «чистыми формами актуальных неврозов». Симптом актуального невроза «составляет ядро и подготовительную ступень психоневротического симптома» (симптома психоневроза). Неврастения становится «ядром» «конверсионной истерии», невроз страха – ядром «истерии страха», а ипохондрия – ядром «парафрении (Dementia praecox et Paranoia)». Ипохондрическое ощущение было когда-то реальным «сексуально-токсическим симптомом, телесным выражением либидинозного возбуждения» и сыграло «роль той песчинки, которую улитка обволакивает слоями вещества перламутра». Так это сексуальное ядро становится «подходящим материалом» для образования парафрении. Врач либо «устраняет органическую основу симптома, не заботясь о его шумливой невротической переработке», либо будет психоаналитически бороться против невроза, «не обращая внимания на органический его повод» (с. 179-180). G. Chrzanowski (Дж. Чржановский) (1967), автор главы «Неврастения и ипохондрия» в трехтомном «Американском руководстве по психиатрии» под ред. S. Arieti, отмечает, что основополагающее концептуальное положение Фрейда о неврастении и ипохондрии остается относительно неизменным в аналитической литературе. Автор сообщает, что Фрейд в письме к своему ученику Ференци (18 марта 1912 г.) объяснял ипохондрию как уход либидозного желания от «объектов во внешней среде» к себе самому. Эта «телесная самопоглощенность», – замечает Чржановский, – «имеет вид неудачной попытки найти себя», тут надо разбираться и в «семейном окружении» и в характере пациента. Некоторые из пациентов от скуки «развлекают» себя «физическими симптомами». Автор считает, что неврастения и ипохондрия говорят об «особом извращении личности». Этим пациентам не нравится, когда говорят, что у них «беспокойство находится в голове, а не в теле» (с. 269).

Ференци (1908) пояснил, что по Фрейду, именно сексуальное возбуждение с воздержанием от оргазма создает «хроническую интоксикацию сексуальными веществами».

В современном словаре Американской психоаналитической ассоциации «Психоаналитические термины и понятия» (2000) сказано, что ипохондрия есть «результат относительного уменьшения катексиса объектов с одновременным усилением катексиса тела или органа» (с. 91). Катексис – «интерес, внимание или эмоциональный вклад»; это термин английских переводчиков Фрейда (с. 94). Фенихель [O. Fenichel, 2004] полагает, что психоанализ иногда «удивительно ясно раскрывает бессознательное значение имеющейся ипохондрической тревоги». Эта тревога в замаскированной форме репрезентирует страх кастрации» (с. 344).

А. Адлер [A. Adler, 1912], в соответствии со своим психоаналитическим направлением, считает, например, ипохондрическую боязнь сифилиса бессознательной защитой человека с чувством малоценности, неуверенности в себе. «Пациент утверждает, что он боится lues’a и потому остерегается сношений, – поясняет Адлер. Мы можем ему показать, что он боится женщины (resp. Мужчины) и потому аранжировал сифилофобию (с. 8).

Таким образом, для психоанализа ипохондрия – либо невроз (Фрейд, Ференци, Адлер), либо «промежуточное» расстройство между неврозами (прежде всего «истерическими и обсессивными») и «бредовыми, депрессивными или шизофреническими психотическими расстройствами» [Психоаналитические термины и понятия, 2000, с. 91].

В описаниях психоаналитических характеров (оральный, анальный, уретральный, генитальный) с их лечением не удается обнаружить отчетливых ипохондрических переживаний, объяснения склонности к ним [Блюм Дж., 1999; Джонанс К., 2001; Фенхель О., 2004], даже в тех случаях, когда психоанализ характера осовременено смешивался с клиническими мотивами Мак-Вильямс Н. (1998).

Психоанализ ипохондрии у пациентов с РЛ и психоанализ РЛ вообще, включающий в себя аналитическую терапию – современный психоаналитический вариант, технически разрешающий трудности пациента без «раскопок детства» и реорганизации характера [Kaplan & Sadock, 1998] по-видимому (во всяком случае, широко), не применяется отечественными психотерапевтами и психоаналитиками.

«Морита-терапия» – японский психотерапевтический метод, созданный С. Морита в 1919 г., основанный на положениях дзен-буддизма и использующий психологические эффекты сенсорной депривации [Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д. Карвасарского, 2006].

Шомо Морита (prof. Dr. M. Shoma Morita) [Morita S., 1960; Doi, Tokio, 1958, 1962] полагал, что больные неврастенией, анксиозным и обсессивным неврозом имеют общую «ипохондрическую конституцию», сказывающуюся «схваченностью» пациента своими симптомами, в основе которых инстинктивный ипохондрический страх за жизнь. Люди с этой конституцией предрасположены к болезни «shinkeishitsu», их «схватывает» и не отпускает этот глубинный ипохондрический страх – в случае какого-либо душевного волнения. Морита одного за другим поселял таких пациентов в своем доме. В течение первой недели новенькому пациенту нельзя было разговаривать, а можно только смотреть на беседующих, читающих. Так он постепенно отвлекался от своих ипохондрических переживаний и его уже подмывало встать с постели. На 2-й неделе вставал и мыл, драил, мастерил, писал дневник, который читал доктор, приглашался на вечерние собрания и осознавал простую радость делания, мастерения маленьких вещей. На 3-й неделе делал уже более трудную работу, он уже был «охвачен» именно ею, а ипохондрия, «схватившая» его прежде, ослабевала, отпускала его. На 4-й неделе немного читал научно-популярное, историческое, биографическое, но не философию, не романы. По-прежнему много было ручной работы, которую совершал все естественнее В это время уже он общался с другими пациентами, членами семьи доктора, обедал с ними за общим столом, наслаждаясь дзэн-буддисткой естественностью, когда ум ничем не «арестован», ничем теперь «не схвачен», научался растворяться во всем, что делал. И естественно было ему теперь понимать, чувствовать ипохондрию как «обычность».

Это, конечно, психотерапия, несущая в себе дзэн-буддистскую национальную японскую культуру. Она, как известно, помогает и некоторым западным пациентам, которым обычно созвучна, интересна культура Дальнего Востока [Current Psychiatric Therapies, 1973], [Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д. Карвасарского, 2006].

Изучение небредовых ипохондрических расстройств получило дополнительный стимул после Всемирного конгресса по когнитивной терапии, состоявшегося в Оксфорде в 1989 году. Salkovskis и Barsky впервые встретились там, конечно же, найдя много общего в своих работах. Barsky сообщил об успешном лечении своих пациентов-ипохондриков в группах, и впоследствии эта методика была повторена в Лондоне [Stern & Fernandez, 1991]. Результаты исследования Barsky дали предположения к разгадке тех мыслей, которые, возможно, возникают у больных, испытывающих страх заболевания.

С точки зрения когнитивно-поведенческой терапии ипохондрия является привычкой постоянно искаженно интерпретировать безобидные соматические симптомы как серьезное заболевание, т.е. у пациента постоянно возникают отрицательные мысли («автоматические») неизлечимости у него тяжелого смертельного заболевания. В соответствии с когнитивной теорией Бека [Beck et al., 1985] предполагается, что мысли и образы связаны с тревогой. Типичные когнитивные ошибки могут многократно выявляться в образе мышления лиц, страдающих ипохондрией: чаще всего это поспешные выводы и «катастрофизация». Диагноз ипохондрии зависит от неэффективности применения медицинского вмешательства, – наиболее часто используемого в медицине психотерапевтического воздействия, – заверения. Поиск заверений является одним из наиболее ярких признаков ипохондрии и проявляется в виде исключительных усилий, прилагаемых больными в поиске заверений в том, что у них нет никакого заболевания. Частые вопросы родственникам относительно того, как они расценивают состояние здоровья индивида, многократные консультации у врачей соматического профиля, повторные исследования, анализы, а также применение нетрадиционных методов лечения, например гомеопатии или рефлексотерапии. Нередко заверения требуются довольно часто. Некоторые психиатры возражают против мнения, что заверения усугубляют ипохондрию, и предлагают давать их регулярно. Однако Salkovskis и Warwick (1986) полагают, что поиск заверений и их предоставление действуют как операнты аналогично ритуалам при обсессивно-компульсивном расстройстве, поддерживая, таким образом, патологическое состояние [Warwick, 1992]. Пациенты, страдающие небредовой ипохондрией, стремятся получать от психотерапевта многократные заверения, особенно на ранней стадии лечения. Психотерапевт вместе с пациентом должны регулярно подводить промежуточные итоги, чтобы обеспечивать правильное понимание информации и инструкций, которые необходимо выполнять в домашних условиях [Warwick и ее коллеги, 1996].

Когнитивная модель предполагает, что ипохондрия у пациентов возникает путем расширения и усиления их соматических функций. Цель когнитивной терапии ипохондрии является подведение пациентов к признанию того, что их главной проблемой является страх перед болезнью, а не мнимая уязвимость к болезням. Пациенты просят проконтролировать и оценить насколько реалистичны и разумны их тревожные опасения и страхи [Barsky A.J., Wyshak G., 1992].

Поведенческие эксперименты заключались в усилии изменить привычные мысли пациента. Например, пациенту может быть сказано, что его внимание сосредоточенно на конкретном физическом ощущении [Janowitz D., Grabe H.J., 2009].

Большинство пациентов с ипохондрией считают, что их тревога обострится, если они не получат поддержку врача [Husein O.F., 2008].

Эффективные поведенческие методы могут включать в себя также установление ограничений на визиты к врачу, поиски заверений пациентов у интернистов [S. Fineshtain, 2000].

Отечественные психологи А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (2000) разработали «интегративную когнитивно-динамическую модель работы с соматоформными расстройствами с целью «тренировки способности распознавания, дифференциации понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов», «проработки жизненного и семейного контекста проблем», проработки «межличностных затруднений». В начале работы с пациентами авторы знакомят больных с «моделью психологических механизмов» их заболеваний, что соответствует используемой в когнитивной терапии процедуре «презентации модели», рассказывают о принципе реципрокных отношений между психологическими и физиологическими компонентами эмоций, а также о принципе «порочного круга», также информируют больных об общих законах эмоциональной жизни. Далее пациенты проходят групповой тренинг, где побуждаются к психологической работе с собой, где в завершении «ставится задача расширения поведенческого репертуара, моделирование и отработка новых, более эффективных способов поведения и их апробация в жизни». Подобный психотерапевтический психологизм-техницизм может помочь шизоидным пациентам с ипохондрическими проявлениями, пациентам с безбредово-ипохондрической скрытой депрессией. А.Ш. Тхостов (2002) считает, что «свое субъективное существование телесность может получать не иначе как в системе интрацептивной категоризации, языка тела». «Для Тхостова, как психолога, объективное и субъективное здесь «совпадают лишь в предельной абстракции», что отличает психологическое мировоззрение от мировоззрения клинициста, для которого субъективное как образ объективного несет в себе печать своего происхождения от телесного (материального) объективного [М.Е. Бурно, 2009]. Психотерапия психологов (и, прежде всего, когнитивно-поведенческая), несомненно, по своему помогает небредовым ипохондрикам, хотя и стоит в стороне от российской традиционной врачебной клинической психотерапии [Бурно М.Е., 2009].

Все эти работы не являются клинико-психотерапевтическими в классическом отечественном понимании.

Дата добавления: 2015-08-17