Ипохондрическое расстройство, психотерапия.

В 1786 году, российский естествоиспытатель, писатель, энциклопедист А.Т. Болотов, озабоченный собственным нездоровьем и нездоровьем своих близких, а также для лечения крестьян, серьезно изучив европейские медицинские работы об ипохондрии и истерии, написал статьи о лечении ипохондрии и истерии. В этих статьях он утверждал по собственному опыту, что справляться с ипохондрией помогает «блаженное искусство увеселяться красотами натуры», занятия литературно-художественным творчеством, рисованием, выращивание цветов. Так Болотов (1786) советует лечить ипохондрию верховой ездой с одновременными «топографическими, географическими или относящимися до натуральной истории мыслями и замечаниями», а также пешими прогулками со всем этим и еще другим, но «особливо ботанизированием, собиранием насекомых и камушков, присмотром за земледелием и скотоводством». А.Т. Болотов, проживший 95 лет, познавший основанное на чтении книг «блаженное искусство увеселяться красотами натуры» (1871), занимался и литературно-художественным творчеством, рисовал, выращивал цветы, сделался одним из первых отечественных агрономов и помологов, собирал «целые коллекции песков разноцветных» в ящиках (1782). Естественно, что в то время даже для врача представление об ипохондрии могло быть лишь таким общим, аморфным (переживание о серьезной болезни без какой-то серьезной болезни) – в стороне от клинической структуры ипохондрии, от особенностей личности ипохондрика. Но для нас уже интересно и важно то, что Болотов советует поднимать вдохновенными, творческими занятиями дух ипохондрика, видимо, ослабляя, таким образом, тревожные корни ипохондрических размышлений (сомнений, навязчивостей и т.д.). И это для него совсем другого рода лечение, нежели при истерии.

В одной из первых русских работ о психотерапии дефензивности [Сикорский И.А., 1900] уже заметны особенности гуманно-клинического подхода к сложным, ранимым пациентам с явным ипохондрическим переживанием своей дефензивности, несостоятельности. И.А. Сикорский обозначал характерологические дефензивные расстройства термином «неполные, или недоразвивающиеся характеры», отмечая (и в беседе с такими пациентами) «присутствие тонко развитого чувства стыда» как присутствующую здесь благородную особенность. Поскольку это чувство есть «исходная точка для развития чувства чести и нравственного достоинства», данный характер есть «явление высокопрогрессивное, захваченное в период своего незаконченного развития», это «одна из ступеней идеальной эволюции человека» (с. 79). Знакомя пациентов с особенностями и недостатками их характера, Сикорский указывал им «на то, что они по своему нервно-психическому складу представляют не уродливость, не исключение, не аномалию, как они склонны думать, а только отклонение, особенность, человеческий тип, доведенный иногда до крайности». Затем подчеркивались «особенные достоинства и преимущества» характера пациента, укреплялась его вера в себя. И эта психотерапия также представляется весьма ценной и по-своему клинической – при том, что клинически не ясно с какой болезненной совестливостью (психастенической, циклотимической, эндогенно-процессуальной и т.д.) Сикорский имел дело. Через полвека С.И. Консторум (1959) станет объяснять своему психастеническому пациенту, что «гипертрофия» самокритики «есть удел более богатой и одаренной натуры» (с. 126).

На Западе в конце ХIX начале ХХ века, еще до широкого распространения психоанализа, основой клинической терапии непсихотической дефензивности с переживанием своей слабости, несостоятельности и ипохондриями по поводу серьезных соматических болезней, которых на самом деле не было, были внушение, убеждение, терапевтическое воспитание, психотерапия миросозерцанием.

Сторонники суггестивной психотерапии (прежде всего, А. Форель (1928)) и рациональной психотерапии с преобладанием логики или доверия [П. Дюбуа (1912), Ж. Дежерин и Е. Гоклер (1912)], не будучи по причине своего времени тонкими нозологическими клиницистами в клинике пограничных состояний, ожесточенно спорили, что именно помогает психотерапевтически (в том числе, при небредовой ипохондрии в современном понимании) – суггестия, гипноз или разъяснение, убеждение. Лишь с годами, с развитием клиницизма, дифференциальной диагностики в клинике пограничных состояний становилось все яснее, что суггестия лучше помогает при истерической ипохондрии в широком смысле, а убеждение – при неврастенической или психастенической ипохондрии, но тоже – в очень широком тогда смысле. Приведем некоторые примеры.

П. Дюбуа (1912) (Швейцария) рассказывает об ипохондриках, которые «заполучив насморк, находят у себя чахотку и, почувствовав небольшую тяжесть в желудке, думают уже о раке». Дюбуа советует «не давать этим страхам укореняться», они «излечиваются путем нескольких бесед» (имеется ввиду, разъяснение и убеждение). Но мы, к сожалению, так и не узнаем о клинико-нозологической структуре этих ипохондрических расстройств, о той личностной почве, на которой они возникают (если не считать почвой «истерию» и «неврастению» в широком смысле). По видимому, в основе этих «невинных» (Дюбуа) ипохондрий лежит личностная тревога, как и у многих наших пациентов. Но Дюбуа не сообщает об этом, как и о том, возвращаются ли эти ипохондрии. Понятно, это объясняется симптоматически-синдромологической «расплывчатостью» клинической психотерапии того времени. Однако Дюбуа, конечно, отличает от этих «невинных» ипохондрий несомненные, откровенные бредовые идеи других своих пациентов (с. 156).

Ж. Дежерин и Е. Гоклер [J. Dejerine, E. Gauckler, 1912] – так же за разъяснение и убеждение небредовых ипохондриков, но в подчеркнутом соединении рациональной работы с доверием к врачу. Таким образом, «необходимо представить больному настолько ясное объяснение, чтобы он сам мог составить себе ясное понятие», но тут же следует «высказать ему уверенность в его выздоровлении» и хотя бы приблизительно назначить для него срок. «Трудно поверить, до какой степени простое утверждение подобного рода, сделанное врачом, которому больной доверяет, способно совершенно и быстро изменить нравственное состояние больного» (с. 398, 400).

А. Форель [A. Forel, 1928] (Швейцария) явно сердится на Ж. Дежерина за то, что тот не считает свои приемы сугубо суггестивными («автор лучше сделал бы, если бы он продолжал свои превосходные анатомические исследования вместо того, чтобы путаться в дебрях, которые для него, во всяком случае, покрыты большим туманом»). «Книга Дежерина и Гоклера есть не что иное, как плохо понятое и полное недоразумений подражание и истолкование взглядов суггестивных терапевтов и психоаналитиков. Авторы находятся под рабским влиянием Дюбуа, которого Дежерин открыто называет своим учителем». Сам А. Форель рассказывает о своей образованной пожилой пациентке с «депрессией», вызванной «сильным нервным истощением», пациентке, которую по ошибке посчитали душевнобольной, «лечили по шаблону» в психиатрической больнице, признали у нее «неисцелимое demetia praecox». Форель «приободрил ее, ознакомившись ближе со всеми обстоятельствами ее жизни, и, когда она, получив подходящую духовную работу, прониклась большим доверием к себе самой», Форель, «ободренный прежним опытом, исполнил ее заветное желание: разрешил ей заняться прежней ее профессией, в которой она, с самого же начала проявила полную работоспособность». Таким образом, Форель в подобных случаях советует «поднять дух у своих больных» и считает это разнообразное лечебное воздействие внушением наяву или в гипнозе. И это – несмотря на то, что «духовная работа» вызвала у пациентки «доверие к себе самой» (с. 211-212).

Однако и здесь, как мы видим, особенности психотерапевтического влияния (как бы его ни называть) не объясняются как отвечающие какой-то определенной клинической картине, включающей в себя личностную почву.

В.М. Бехтерев (1911) кратко отмечает, что по его опыту «существенную пользу внушение приносит при <…> ипохондрических идеях» (с. 44).

И. Шульц [J. Schultz, 1926] (Германия) рассказывает о 36-летнем композиторе, «необыкновенно чувствительном и весьма женственном субъекте», который прежде безуспешно лечился от «легкого депрессивного расстройства с разными ипохондрическими особенностями» («к легкому катару кишечника внезапно у него присоединилась болезнь желчных путей»). «Достаточно было <…> произвести короткое физическое исследование и вслед за этим добродушно подшутить, чтобы страдание бесследно исчезло» (с. 175). Здесь так же мало объясняется, как именно отвечают особенности психотерапевтической помощи особенностям клиники, личности.

Даже основоположник западной клинической психотерапии Эрнст Кречмер [Kretschmer E., 1927] (Германия) во всяком случае, в ту пору, еще не обнаруживает в своих случаях психотерапии небредовой ипохондрии клинических подробностей, взаимосвязей. Э. Кречмер понимает «воздействие убеждением» как «душевное воспитание» «путем диалектики, настойчивого уговаривания и доказательств на основании хороших логических доводов». Он рассказывает, как Дюбуа, «подвергнув внимательному исследованию» свою пациентку с ночными «сильными сердечными припадками», говорит ей о том, что она молода, здорова, сильна, что у нее «прекрасное сложение» и сердцебиения ее «чисто нервного происхождения», «нет и следа сердечной болезни», «только страх» и никакая катастрофа не грозит, как бы быстро не бился пульс. Но пульс будет биться медленнее, если проникнетесь убеждением в том, что «нет никакого органического недостатка», если «бросите свои опасения». Э. Кречмер, поясняя работу Дюбуа, подчеркивает, что убеждающий «не должен скупиться на слова». Тут «недостаточно проворчать <…> «глупости» или «воображение», тут необходимо с «исчерпывающим красноречием остановиться на объективных данных и на субъективной душевной установке пациента, осветить их со всех сторон и тончайшим образом расчленить их психофизические связи и механизмы». Это возможно только «после самого основательного специального исследования телесных данных», когда врач «сам отдает себе ясный отчет обо всех этих взаимоотношениях». Но тут же Э. Кречмер поясняет, что «простое «переубеждение» <…> даже виртуозно выполненное, может само по себе иметь успех лишь в том случае, если за ним стоит превосходящая пациента, импонирующая личность, окруженная сильно суггестивной атмосферой» (с. 322). И снова нам не вполне ясно, что это за небредовой ипохондрик в клинико-нозологическом отношении (клиническая картина ипохондрии, включающая в себя личностную почву) и почему, как указанным выше психотерапевтическим образом лечебная помощь отвечает клинической картине. Однако, и в тот период развития пограничной психиатрии, когда, пусть первые, но тонкие, глубокие описания личности в пограничной психиатрии (работы Э. Кречмера (1921); К. Шнейдера (1923); П.Б. Ганнушкина (1907, 1909); А.Ф. Лазурского (1913, 1924)) существовали как бы сами по себе, сугубо диагностически, и не помогая еще подробно, внятно клинической психотерапии, и даже за годы до начала этого периода, клиницисты, во всяком случае, по временам, нередко к концу своей жизни, приходили к этой медицинской необходимости соединить психотерапию с клиникой и тем самым сделать ее осознанно дифференцированной в соответствии с данной клинической картиной, в том числе, небредовой ипохондрии. Так, например, как известно, еще Дюбуа, убежденный прежде в том, что психотерапия «будет рациональной или ее не будет совсем» [Дюбуа П., 1911, с. 131], «в конце жизни <…> все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику» [Бурно М.Е., 2006, с. 100]. Примечательно, что в тот период развития психиатрии и психотерапии всё же, были весьма тонкие дифференцированные клинические описания небредовой ипохондрии, в которых ясно видятся (в сравнении с бредовой ипохондрией), например, психастеническая и другая личностная подоплека [Гризингер В. (Griesinger W.), 1867, с. 247-261; Крафт-Эбинг Р. (Krafft-Ebing R.), 1897, с. 699-708; Корсаков С.С., 1901, с. 1023-1030; Сербский В.П., 1912, с. 537-541; Крепелин Э. (Kraepelin E.), 1923, с. 368-369]. С.А. Суханов (1912) детально описывая психастеников, отмечает, что «резковыраженные ипохондрические тревоги и заботы укладываются вполне в рамки психастенического характера» (с. 371). Однако при этом еще не сложилась соответствующая этим клиническим описаниям адекватная каждой личностной разновидности небредовой ипохондрии специальная клиническая психотерапия. Эта психотерапия всегда идет вслед за диагностическими открытиями и немного запаздывает. Предлагается весьма однотипное телесное и психическое лечение, достаточно подробно рассказанное, например, В.П. Сербским (1912) и С.А. Сухановым (1912). Это – «отдых, <…> не утомляющие занятия, физический труд, укрепляющее водолечение», «теплый климат», «курорты или санатории», уважительное отношение как к страдающему больному, а не как к мнимобольному», «чистосердечное разъяснение», убеждение, воспитание.

Что касается терапевтов и неврологов, то они и в прежние времена, и сегодня, не будучи психиатрами, обычно выразительно описывают со своей стороны клинику ипохондрии, но не могут в психотерапевтической помощи ипохондрикам, с осознанным пониманием личностных вариантов пациентов, сообразовываться с особенностями личности (характерологические болезненные свойства) этих пациентов с РЛ и преобладанием ипохондрии. Так, Г. Оппенгейм [H. Oppenheim, 1896, с. 658] детально описывает головные боли, головокружения, рефлексы, затем особенности чувствительности-ощущений в разных местах тела, благотворное влияние морских купаний, электротерапии, специальной диеты, но о психотерапевтической помощи сообщается без учета (во всяком случае, осознанного, целенаправленного) особенностей личности пациента. Однако эти работы неврологов и терапевтов особенно ценны и в теоретическом и в практическом отношении именно своим неврологическим, терапевтическим опытом специалистов, помогавшим множеству ипохондриков, которых они разубеждали (в широком смысле) в соматической катастрофе не как психиатры-психотерапевты, а как истинные знатоки-клиницисты серьезных телесных болезней. Например, Г. Оппенгейм замечательно живо пишет об этом в своей брошюре «Письма к нервным больным» (1908). Р.А. Лурия (1941), терапевт, гастроэнтеролог, считает, что основным методом психотерапевтической помощи пациенту с «неврозом желудка» является «переключение психики не путем (непосредственного – А. И.) разубеждения больного в том, что у него нет катара желудка или язвы, а путем изменения внешней среды, обстановки больного, травмирующей его психику». Так, «поездка по Волге, пребывание в санатории, на курорте может убедить больного лучше самых красноречивых слов врача о том, что у него нет, например, злокачественной язвы, боязнь которой в течение ряда месяцев заставила его оставаться на очень строгой и истощающей диете (с. 447). Х.Г. Ходос (1965), невролог, напротив, полагает, что «объективным исследованием» ипохондрика надо ему «внушить», что у него нет серьезного заболевания и не посылать ни в санаторий, ни на курорт: многим пациентам лучше на даче с семьей, на рыбной ловле, без необходимости подчиняться режиму, обедать за общим столом и т.д. (с. 626).

Ю.В. Каннабих (1926) убежден в том, что для психотерапевта «важнее всего законченное психиатрическое образование», но и «крайне важно хорошее знакомство с внутренними болезнями» (с. 49). И в работе с ипохондриком, после того, как «диагноз функционального заболевания поставлен прочно и окончательно, никогда не следует в ближайшие дни соглашаться на повторное соматическое <…> исследование больного» («иначе у него создается нежелательное для успеха терапии подозрение в неуверенности врача» (с. 50)).

Таким образом, до середины прошлого века основными методами клинической психотерапии небредовой ипохондрии, подчеркиваем, были суггестивная (в том числе гипносуггестивная), рациональная (разъяснение и убеждение) психотерапия и психотерапия воспитанием, миросозерцанием (психагогическая психотерапия) Воспитание нередко соединялось с убеждением. Однако, описывая эти приемы, указанные авторы еще не сообразовывали особенности этих приемов с особенностями личности небредовых ипохондриков, при том, что современное классическое клиническое учение о психопатиях (расстройствах личности) в своих основах уже существовало [Суханов С.А., 1912; Ганнушкин П.Б., 1933]. Но как-то существовало само по себе, в стороне от клинической психотерапии этих пациентов. Вернемся все же к существу разницы между внушением и убеждением, разъяснением.

Суть метода Дюбуа сводится к следующему. «Психотерапия должна представлять собой перевоспитание, при ней следует прибегать к тем же приемам, что и при перевоспитании, то есть нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворять его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно назвать «сократовским методом». Ж. Дежерин и Е. Гоклер характерно для них с яркой сердечной окраской дополняют: «Необходимо, чтобы больной вполне усвоил сущность тех болезненных расстройств, которые у него наблюдаются. Необходимо, чтобы он извлек из своего арсенала те орудия, которые восстановят синтез его психики. Роль врача сводится к призыву, побуждению, направлению…» (с. 408). «Вот уже девять лет, как вы, словно жук, залетевший в комнату, бьется все в то же окно, и думаете вылечиться режимом, лекарствами и холодной водой. Не пришло ли время попробовать выйти из этого положения, приняв прямо противоположенное направление?» – неожиданно, в упор спрашивает врач ипохондричного больного, застав его врасплох и интонацией, и метафорой, содержащей готовый ответ и стимулирующий пациента к этому (с. 236). И. Дюбуа и Дежерин с Гоклером могли, кстати, психотерапевтически отругать ипохондрика, чтобы и это помогло рационально: не стал бы, дескать такой «известный доктор, профессор» так ругать тяжелого, «умирающего больного».

В.М. Бехтерев (1911) разрабатывал психотерапевтические методы в клинике пограничной психиатрии, в первую очередь это были вопросы суггестии и необходимость воспитательных мер. И рассматривая вопрос рациональной терапии П. Дюбуа (1912), подробно, анализируя, противопоставлял «внушение» и «убеждение». Так, В.М. Бехтерев, характеризуя предложенный им метод «разъяснительной или «рассудочной психотерапии», в котором не было акцента Дюбуа на работе с логикой пациента, писал: «разъяснительная или рассудочная психотерапия несет в себе: элементы санитарного просвещения; разъяснение правильной внутренней картины болезни; разъяснение больному причины его заболевания».

К середине прошлого века в клинической (отправляющейся от клинической картины, а не от концепции) психотерапии зазвучала более или менее подробная зависимость особенностей психотерапевтических воздействий от особенностей клиники ипохондрии и личностных особенностей пациентов.

Основоположник отечественной современной клинической психотерапии С.И. Консторум (1890-1950) в своем руководстве «Опыт практической психотерапии» (1962) посвящает «ипохондрическому синдрому» целую главу. Начиная с «казалось бы, простого и ясного типа ипохондрических состояний» (иатрогенных реакций), Консторум задается вопросом, «действительно ли они так просты в своем генезе», нет ли здесь предрасполагающего к этим реакциям «неблагополучия» в виде «особенностей личности, характера, соматического склада и т.д.» Поэтому необходима «самая тщательная и всесторонняя соматическая и психиатрическая проверка», что важно и психотерапевтически «решительное для больного заключение врача»). И «категорический наказ «пациенту – отказаться от каких бы то ни было специальных медицинских гигиенических мероприятий» (с. 170). Консторум пишет о вегетативно-стигматизированных ипохондрических пациентах, у которых «создается circulus vitiosus между лабильностью психики и органо-вегетативной лабильностью». Здесь важно объяснить пациенту, «каким образом представление может оказаться <…> болезнетворным». Например, может помочь тут и «опыт Бэкона» (известная в психотерапии иллюстрация ad oculus идеомоторного механизма при помощи маятника – А.C.) (с. 72). «Надо неизменно добиваться разрыва этого порочного круга, – пишет С.И. Консторум, – эмансипации «ощущения» от идеаторной компоненты, «страха». «Тягостно, но не опасно» – это формула, повторяясь пусть даже с утомительным для врача однообразием изо дня в день, даже из года в год, все-таки делает свое дело, каждый раз, заново успокаивая больного» (с. 173). Консторум считает, что «вегетативно-стигматизированные ипохондрики» «обычно плохо поддаются прямой суггестии и поэтому следует им помогать приемами аутогенной тренировки И. Шульца, дабы они сосредоточились на ощущении тепла и тяжести во всем теле, научились регулировать свою вегетатику, смягчать «аффективное возбуждение». Консторум описывает эти практические приемы Шульца, клинически преломляя, технически упрощая их (о чем сам замечает), и убежден в «ощутимых результатах» (с. 176-177).

Дата добавления: 2015-08-17