Паспортные данные

Ф.И.О.: Избаев Дамир

Возраст: 70 лет (24.05.1944 год)

Дата обращения: 16.09.2014 год

Профессия: пенсионер

Домашний адрес: г.Актобе, Байганинский район, селоКарауылкельды

Кем направлен: самообращение

Диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия II ст., риск IV.

Сопутствующие: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III фк. Ангиопатия сетчатки

Осложнения: ХСН IIА

II. Жалобы, предъявляемые:

При поступлении:

Основные:

- головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове; повышение АД (до 175/100 мм.рт.ст.);

- кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно чуть более 100 м по ровной поверхности, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина сублингвально;

- одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе на расстояние около 100 м по ровной поверхности, при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж); умеренный акроцианоз; общая слабость; утомляемость; отеки на ногах в конце дня.

Дополнительные:

- слабость в конечностях.

II. Anamnesis morbi:

Больным себя считает около 10 лет, когда впервые отмечает повышение артериального давления (максимально до 175/90 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Через некоторое время больной обратился в поликлинику по месту жительства. Участковый врач - терапевт диагностировал гипертоническую болезнь. Назначенные врачом лекарственные средства (капотен) принимал не регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Ежегодно лечится в стационаре.

Около 1 года стали беспокоить боли давящего характера в левой половине грудной клетки, после физического труда, с иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. По данному поводу к врачу не обращался. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больной обратилася в поликлинику. На основании проведенных исследований был поставлен диагноз стенокардия, в результате чего, назначено: прием нитроглицерина под язык во время приступов болей, корвалол.

Стационарное лечение в ГЖДБ в 2005,2006 г. Санаторное лечение в Сарыагаш.

С 12.09.2014 г отмечает повышение давления вновь до 175/100 и учащение болей за грудиной, появление одышки, возникающей при незначительной физической нагрузке. по поводу чего, принимал гипотензивные средства и нитроглицерин, в 16.09.2014 года обратился в поликлинику.

IV. Anamnesis vitae:

Родился в 24.05.1944 года в городе Актобе, в полной семье, был единственным ребенком. Вскармливался грудью. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года.

Бытовой анамнез: проживает со всеми удобствами, материально обеспечен хорошо.

Аллергологический анамнез: без особенностей

Семейный анамнез: женат с 1974 года, имеет одну дочь.

Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.

Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает

Вредные привычки: курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не был. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Факторы риска развития гипертонической болезни:

1. возраст (70 лет)
2. наследственность
3. психоэмоциональный стресс
4. двигательная активность (пониженная)
5. Курение

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:

1. возраст (старше 55 лет)
2. наследственность
3. пол
4. гиподинамия (малая подвижность)
5. психоэмоциональный стресс
6. артериальная гипертония
7. курение

VI. Status praesens:

1. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное
2. Телосложение правильное, гиперстеническое
3. Рост – 162 см, вес –80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,4 кг/м².
4. Состояние кожных покровов: кожные покровы обычной окраски, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Акроцианоз умеренный.
5. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
6. Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.
7. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
8. Лимфатические узлы (подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
9. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус несколько понижен. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
10. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
11. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

Дата добавления: 2015-08-17