Лечение пациентов с дефектами зубных рядов 1 страница

Многообразие клинической картины при частичной потере зубов оказывает существенное влияние на выбор метода лечения.

После определения класса дефекта каждого зубного ряда в отдельности необходимо установить взаимоотношение оставшихся зубов в состоянии центральной окклюзии и от-носительного физиологического покоя нижней челюсти. С этой целью определяют центральную окклюзию. Необходимо проверить, не изменилась ли высота нижнего отдела лица, не произошло ли дистальное смещение нижней челюсти, а также оценить положение сохранившихся зубов по отношению к окклюзионной плоскости. Различные отклонения особенно хорошо выявляются при установлении на окклюзионных валиках правильной высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и свидетельствуют о развитии осложнений.

Выявление дефекта зубного ряда, определение его класса, а также характер жалоб пациента позволяют с определенностью говорить о наличии данной нозологической формы. Диагноз «дефект зубного ряда» может быть установлен только в тех случаях, если при проведении дополнительных исследований не выявлены никакие другие изменения в органах и тканях системы.

Диагноз может быть следующим: «дефект зубного ряда верхней челюсти, 4 класс по Кеннеди (потеря центральных резцов), эстетический и фонетический недостаток» или «дефект зубного ряда нижней челюсти, 1 класс, 2 подкласс по Кеннеди, нарушение функции жевания».

В ходе диагностического процесса необходимо диффе-ренцировать дефект, адентию и ретенцию. Для адентии ха-рактерно недоразвитие альвеолярного отростка и его уплощение вследствие отсутствия зачатков зубов. Нередко она сочетается с диастемой и тремами, аномалиями формы зубов и эмали. Ретенцию возможно выявить при осмотре, пальпации альвеолярного отростка, но с обязательным рентгенологическим подтверждением.

Неосложненная форма дефекта зубного ряда должна быть дифференцирована от сопутствующих, сочетающихся с ним заболеваний. Просмотр заболеваний пародонта (начальная стадия локального пародонтита без видимой картины воспаления и патологической подвижности зубов, при отсутствии субъективных ощущений) и деформаций зубных рядов приведет к ошибочному выбору метода лечения.

В тех случаях, когда дефект зубного ряда сочетается с па-тологической стираемостью твердых тканей коронок сохра-нившихся зубов, принципиально важно установить, имеется или нет снижение высоты нижнего отдела лица. Это существенно влияет на весь план лечения. Диагноз в данном случае изменяется: «дефект зубного ряда, осложненный патологической стираемостью и снижением окклюзионной высоты».

С целью лечения пациентов с дефектами зубных рядов применяют мостовидные, съемные пластиночные и бю- гельные протезы. С их помощью можно полноценно устранить фонетические и эстетические недостатки, морфологические нарушения в зубочелюстной системе и восстановить функцию жевания.

При выборе конструкции протеза и опорных зубов следует учитывать класс и протяженность дефекта, состояние пародонта всех оставшихся зубов, состояние (тонус) жевательной мускулатуры. На окончательный выбор конструкции лечебного аппарата могут оказать существенное влияние тип прикуса и некоторые профессиональные привычки пациентов.

Лечение пациентов с дефектами зубных рядов несъемными мостовидными протезами

Несъемные мостовидные протезы. Общее понятие, составные элементы, показания. Мостовидные протезы являются самым древним видом конструкций зубных протезов, найденных при раскопках старинных памятников и гробниц. Между этими древними конструкциями и современными мостовидными протезами лежит длинный путь развития и усовершенствования, и на первый взгляд, казалось бы, невозможно их сравнивать или даже искать между ними какую-либо связь. Однако в основе этих конструкций лежит один и тот же принцип укрепления. Примитивные древние протезы представляли собой кольца на естественных зубах, к которым прикреплялись (обычно нитками) искусственные зубы, трупные или выточенные из слоновой кости, а иногда даже из крепких пород дерева.

Не известно, кем именно был введен термин «мост», но известно, что он появился в середине XIX столетия, то есть в век развития техники, когда все явления природы объяснялись в основном законами механики, и заимствован из технической терминологии. Норман Годфрей Беннет еще в 1887 г. считал, что термин «мост» способен компрометировать врача и вызвать недоверие у пациента. Но, несмотря на это, термин «мостовидный» сохранил свое значение по сей день и ни в одной стране еще не заменен другим. К сожалению, «режет слух», когда и сейчас употребляют не «мостовидный зубной протез», а жаргонное «мосты», «мостики». Термин «мост» заимствован из техники инженерных конструкций на основе лишь внешнего сходства. Всякая инженерная мостовидная конструкция состоит из следующих элементов: фундамента; опор или свай; промежуточ-ной части; крепления (то есть способа соединения) проме-жуточной части с опорами.

В конструкции мостовидных зубных протезов все эти элементы имеются в наличии. «Фундаментом» являются челюстные кости, опорой — естественные зубы, промежуточная часть замещает удаленные зубы, крепление, фиксация протеза одним из якорных приспособлений (коронка, эква- торная коронка, штифтовый зуб, полукоронка, вкладка или комбинация этих видов фиксации).

Однако это сходство является лишь внешним. Инженер, имея дело с мертвой природой, может на основании математических расчетов сопротивления материалов вычислить мощность технической конструкции. Врач при конструировании мостовидного протеза не может установить прогноз только на основании таких расчетов. Прогноз в значительной степени зависит от сопротивляемости тканей, их индивидуальных особенностей, общей реактивности организма. Иными словами, технические требования, предъявляемые к мостовидному протезу, должны сочетаться с клиническими условиями, то есть показаниями и противопоказаниями к его изготовлению. Мостовидные протезы применяются обычно при замещении дефектов зубного ряда с целью восстановления функции жевания и речи, предупреждения деформаций зубных рядов, патологической стираемости, перегрузки оставшихся зубов и т.д.

Мостовидные протезы классифицируют по различным признакам: по материалу (металлические, пластмассовые, фарфоровые и комбинированные); по характеру крепления (несъемные и съемные); по методу изготовления (паяные и цельнолитые); по конструкции (цельные и составные); по отношению промежуточной части к альвеолярному отростку (касательные и промывные); по расположению опорных зубов (с двусторонней опорой и односторонней - консольные); по конструкции опорной части протеза (различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетания).

Кроме положительных качеств, мостовидные протезы имеют следующие недостатки: 1) необходимость препарирования зубов под опорные элементы; 2) возможность функциональной перегрузки пародонта зубов при неправильном выборе конструкции; 3) раздражающее действие искусственной коронки на краевой пародонт; 4) неудовлетворительные эстетические качества; 5) затруднение гигиенического ухода за протезом в связи с несъемностью конструкции.

Показания к применению мостовидных протезов при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов и выбор их конструкции определяются в основном следующими факторами: величиной и топографией дефекта, его локализацией и характером, то есть концевой или включенный, состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов и их антагонистов, а также окклюзионными взаимоотношениями.

Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые — при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, средние — при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсутствии более 6 зубов. Вопрос о замещении малых дефектов в области боковых зубов и до сего времени остается спорным, как это видно из вышеприведенного описания.

Необходимость замещения одного отсутствующего зуба решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания, и независимо от возраста необходимо безотлагательное протезирование. Методом выбора могут служить имплантаты, несъемные мостовидные протезы, частичные съемные пластиночные, в том числе и с металлическим базисом.

Если планируется несъемный мостовидный протез, то врачу предстоит решить довольно трудную проблему о характере опорных элементов. В тех случаях, когда коронки зубов, ограничивающих дефект, неполноценны, то есть имеют нарушенную анатомическую форму (пломбированы, депульпированы, значительно стерты, имеют отколы, кли-новидные дефекты и пр.) и нет противопоказаний, следует лечить обычными мостовидными пластмассовыми, метал-лопластмассовыми или металлокерамическими протезами с опорой в виде коронок.

Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта», которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен для премоляров 40-50 кг, для моляров — 60-75 кг. Однако в естественных ус- ловкях при откусывании и разжевывании пищи человек не развивает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть — это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния зубов- антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-че- тырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например, в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов — двух центральных и двух боковых резцов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, то есть ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта (количество удаленных зубов и функциональная ценность сохранившихся) определяют возможность использования несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях: 1) потеря одного-четырех резцов; 2) потеря клыка;

3) потеря премоляра или премоляров; 4) потеря двух премо- ляров и первого моляра; 5) допустимо при потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре. Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра, с плохо развитой корневой системой. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным протезом.

Включенные дефекты не всегда являются показанием к изготовлению несъемных видов протезов. Например, отсутствие клыка, двух премоляров и моляра на одной или двух сторонах челюсти также считается включенным дефектом. Однако при столь протяженных дефектах применение несъемных видов протезов противопоказано.

Многолетними клиническими наблюдениями и изучением физиологии жевания установлено, что размельчение и разжевывание пищи происходит на 2-3 зубах верхней и нижней челюстей. Поэтому при замещении дефекта 2 боковых зубов достаточно фиксировать мостовидный протез на 2 здоровых зубах. Если дефект образовался от потери более чем 2 зубов, протез также может иметь две опоры (моляр и клык). Это положение применимо только для боковой группы зубов и клыка, находящегося на стыке двух различно ориентированных в функциональном отношении групп зубов.

При дефектах, расположенных в переднем отделе зубного ряда, мостовидные протезы показаны даже при потере всех 4 резцов при условии, конечно, сохранности пародонта клыков. Различный подход к протезированию при дефектах переднего и боковых участков зубной дуги объясняется особенностями функций этих зубов. Передние зубы, как известно, приспособлены к откусыванию пищи. Усилие, которое возникает при этом, меньше усилия, развиваемого на боковых зубах, и оно передается по длинной оси зуба, то есть более благоприятно. Поэтому клыки, являясь опорой, не будут испытывать функциональной перегрузки.

Особую роль в развитии функциональной перегрузки играют нарушения окклюзионных взаимоотношений мостовидного протеза с антагонирующими зубами. При глотании, когда зубы смыкаются в положении центральной окклюзии, вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры будет падать на точки, повышающие прикус. Точечный очаг травматической окклюзии опасен для естественного антагониста, который оказывается в особо невыгодных условиях.

В связи с билатеральным строением зубочелюстной системы можно, по-видимому, считать, что каждый зуб способен выдержать добавочную функцию другого равноценного по мощности зуба, не вызывая повреждения в тканях пародонта. Иначе говоря, пародонт каждого зуба в нормальных условиях при интактности зубной дуги реализует лишь половину присущей ему силы сопротивления жевательному давлению. Другая половина является скрытой, потенциальной и проявляется при изменившихся условиях, в связи с потерей соседних зубов.

Таким образом, предел компенсаторной возможности пародонта каждого зуба определяется удвоенной силой же-вательной нагрузки.

Определение в клинике жевательной нагрузки представляет довольно трудную задачу. С помощью гнатодинамоме- тра в основном определяется только сила вертикального жевательного давления, но не вся нагрузка в целом.

Нельзя считать также удовлетворительными цифровые показатели Н.И. Агапова, определяющие жевательные ко-эффициенты отдельных зубов. Этот статический метод определяет только физические особенности зубов, но не клинико-биологические. Последние не укладываются в цифровую схему, а зависят от комплекса ряда сложных внутренних факторов: от возраста, общего состояния организма, его реактивности, интактности пародонта, патологии жевательного аппарата и др.

Кроме того, выносливость пародонта подвержена колебаниям не только у разных людей, но даже у одного и того же человека в различные периоды жизни.

Невозможно также безоговорочно пользоваться жевательной пробой по методу С.Е. Гельмана, И.С. Рубинова, ходя эти методы методологически правильнее, так как определяют результаты эффективности жевательного аппарата в целом, а не каждого зуба в отдельности, что очень важно при установлении компенсаторной возможности пародонта опорных зубов и степени его сопротивляемости усиленному жевательному давлению.

Таким образом, в настоящее время нет безупречного метода определения компенсаторной возможности пародонта. Тем не менее, рекомендуется пользоваться таблицей жевательных коэффициентов по Н.И. Агапову и И.М. Оксману, так как этот метод прост и наиболее доступен в практической работе.

Пользуясь числовыми таблицами Н.И. Агапова и И.М. Оксмана, определяющими в процентах жевательную ценность каждого зуба, можно следующим образом сформулировать положение о показаниях к мостовидному протезу в зависимости от его протяженности: при каждой мостовидной конструкции сумма жевательных коэффициентов утерянных зубов не может быть больше суммы жевательных коэффициентов опорных зубов. 

Само собой понятно, что в эту таблицу следует внести поправочный коэффициент, исходя из клинических особенностей, которые могут расширить показания к мостовидным протезам или сузить их. К этим клиническим особенностям относятся: состояние периодонта, степень атрофии альвеолярного отростка, степень подвижности опорного зуба.

Решение вопроса об использовании зубов в качестве опоры для мостовидного протеза должно осуществляться только после тщательного клинического и рентгенологического изучения состояния пародонта зубов. Рентгенологическое исследование обязательно в тех случаях, когда имеется подозрение на поражение пародонта, то есть при наличии осложнений кариеса, пломбированных полостей, преобладания высоты клинической коронки над анатомической, патологической подвижности зубов, наличии зубодесневых карманов. Зубы с хроническими верхушечными периодонтитами не могут быть использованы в качестве опоры, если каналы их не запломбированы или не устранен очаг хронического воспаления.

Наличие по краям дефекта зубов с ослабленным паро- донтом (то есть при их подвижности или атрофии костной ткани) является относительным противопоказанием для использования их под опору. В этих случаях мостовидный протез не только будет замещать дефект в области отсутствующих зубов, но является одновременно и шинирующим аппаратом для опорных зубов. Например, при отсутствии |56 зубов дефект должен быть замещен мостовидным протезом с опорой на [47, но если седьмой зуб подвижен или имеется заметная атрофия стенок его альвеолы, мостовидный протез должен фиксироваться на |4хх78.

Биомеханика мостовидных протезов. Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.

Если функциональная нагрузка падает на середину про-межуточной части мостовидного протеза (рис. 273 а), то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов (рис. 273 б). В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса. Таким образом, для предупреждения возможных изменений в па- родонте опорных зубов под мостовидными протезами тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.

При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта (рис. 273 в).

Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении (рис. 274 а). Подобные условия возникают и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор. Однако в этом случае 

Рис. 274. Распределение функциональной нагрузки мостовидцого протеза: а - при появлении горизонтального компонента; б - при применении консольного протеза (объяснение в тексте).

смешение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.

Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят тс, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.

При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов консольного протеза в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба (рис. 274 б).

Вопрос о целесообразности применения указанных кон-струкций протезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при консольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотношениях давление на тело протеза по времени будет совпадать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давление будет оказывать вывихивающее действие. Таким образом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, который будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение складывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произведению длины рычага на величину силы. Как опрокидываю-щий, так и вращающий момент создает необычную функ-циональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего конец тела протеза при низких клинических коронках начинает давить на слизистую оболочку, образуя пролежни.

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически отмечается расширение периодонтальной щели, атрофия костной лунки, главным образом на той ее стороне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.

Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жевательная поверхность искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.

При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорными зубами имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях. Наряду с этим можно наблюдать пациентов, у которых опорные зубы оставались устойчивыми продолжительное время.

Подводя итоги, следует отметить, что при замещении концевых дефектов пользоваться консольными протезами необходимо только в том случае, если имеются противопоказания к применению съемных. Их нельзя применять при болезнях пародонта, низких клинических коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Когда же в силу ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотношения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для опоры использовать два

или болсс зуба. Применение консольных протезов, проме-жуточная часть которых представлена блоком из двух зубов, следует признать ошибкой.

При замещении дефектов, образовавшихся от потери передних зубов и премоляров, консольные протезы находят широкое и обоснованное применение, поскольку функциональная нагрузка на опорный зуб в переднем отделе при откусывании пищи развивается по оси, т.е. в более выгодном для опорного зуба направлении. При замещении премоляра искусственный зуб моделируется по форме клыка. Если утерян малый резец, опора ставится на клык. При дефекте, образовавшемся от потери первого премоляра, фиксация протеза осуществляется через второй премоляр, т.е. фиксация всегда осуществляется на более мощном зубе. При замещении дефектов передних зубов консольные протезы при любом количестве опор могут нести не более одного искусственного зуба.

Основные принципы конструирования мостовидных протезов. При конструировании мостовидных протезов следует придерживаться определенных принципов. Согласно первому принципу, опорные элементы мостовидного протеза него промежуточная часть должны находиться на одной линии. Криволинейная форма промежуточной части мостовидного протеза приводит к трансформации вертикальных и горизонтальных нагрузок во вращающие (рис. 275). Нагрузка прилагается к наиболее выступающей части тела мостовидного протеза. Если провести перпендикуляр к прямой, соединяющей длинные оси опорных зубов, из наиболее удаленной от нее точки тела протеза, то он будет являться плечом рычага, вращающим протез под действием жевательной нагрузки. Величина вращающих усилий находится, таким образом, в прямой зависимости от кривизны тела мостовидного протеза. Уменьшение кривизны промежуточной части будет способствовать снижению ротационного действия трансформированной жевательной нагрузки.

Второй принцип заключается в том, что при конструировании мостовидного протеза следует использовать опорные зубы с не очень высокой клинической коронкой. Величина горизонтальной нагрузки прямо пропорциональна высоте клинической коронки опорного зуба. Особенно вредно для пародонта использование опорных зубов с высокими клиническими коронками и укороченными корнями (рис. 276 а). В этом случае велика опасность быстрого перехода компенсированной формы функциональной перегрузки в деком- пенсированную, с появлением патологической подвижности опорных зубов. Подобные условия возникают и при атрофии альвеолярного отростка, когда происходит увеличение высоты клинической коронки зуба за счет сокращения внутриальвеолярной части корня (рис. 276 б). В то же время следует иметь в виду, что при чрезмерно низких клинических коронках конструирование мостовидного протеза также затруднено из-за жесткости и уменьшения площади прилегания тела к опорным элементам. Особенно часто соединение разрушается в паяных мостовидных протезах.

Третий принцип предполагает, что ширина жевательной поверхности тела мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных поверхностей замещаемых зубов. Поскольку любой мостовидный протез, как уже было отмечено, функционирует за счет резервных сил пародонта опорных зубов, суженные жевательные поверхности тела уменьшают нагрузку на опорные зубы (рис. 276 в). Более того, целесообразно при конструировании тела протеза учитывать наличие антагонирующих зубов и их вид — естественные они или искусственные. Если давление концентрируется ближе к одному из опорных зубов вследствие утраты части антагонистов, то тело протеза в этом месте может быть уже, чем в других участках. Таким образом, жевательная поверхность тела мостовидного протеза во избежание чрезмерной функциональной перегрузки изготавливается более узкой, а величина сужения в отдельных участках определяется индивидуально, в соответствии с особенностями клинической картины. Увеличение же ширины жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опорных зубов не только за счет увеличения общей площади, воспринимающей жевательное давление, но и за счет появления ротационных усилий по краю тела протеза, выходящего за пределы ширины опорных зубов.

Четвертый принцип основан на том, что величина жева-тельного давления обратно пропорциональна расстоянию от точки его приложения до опорного зуба. Таким образом, чем ближе к опорному зубу приложена нагрузка, тем большее давление падает на этот опорный зуб, и, наоборот, при увеличении расстояния от места приложения нагрузки до опорного зуба давление на этот опорный зуб падает. Совершенно противоположная закономерность обнаруживается при конструировании консольных протезов. Чем боль

ше размер подвесного искусственного зуба, тем более на-гружается радом расположенный опорный зуб.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов необходимо увеличивать их количество, избегать применения консольных протезов и уменьшать ширину жевательной поверхности тела протеза.

Пятый принцип связан с необходимостью восстановления контактных пунктов между опорными элементами мостовидного протеза и рядом стоящими естественными зубами. Это позволяет восстановить непрерывность зубной дуги и способствует более равномерному распределению жевательного давления, особенно его горизонтального компонента среди оставшихся в полости рта зубов. Особенно важно соблюдение этого принципа при хорошо выраженной сагиттальной окклюзионной кривой, когда трансформированные из вертикальных горизонтальные нагрузки стремятся наклонить опорные зубы в мезиальном направлении (рис. 274 а). Правильно восстановленный опорными элементами мостовидного протеза контактный пункт будет передавать часть горизонтальных усилий на рядом стоящие естественные зубы. Это помогает сохранить устойчивость опорных зубов и пре-дупреждает их наклон в мезиальном направлении.

Дата добавления: 2015-08-17