Бүйрек жедел зақымдалуының критерийлері- RIFLE жіктелуі

	БЖЗ	Плазмадағы креатинин деңгейі	ШФЖ	Диурез
БЖЗ деңгейі	I-(R-risk, қауіп)	1,5 есе жоғаылауы	>25 % төмендеуі	<0,5 мл/кг/сағ 6 сағат бойы
II- (I-injury, зақымдалу)	2 есе жоғарылауы	>50 % төмендеуі	<0,5 мл/кг/сағ 12 сағат
III- (F-failure, жетіспеушілік)	3 есе жоғарылауы	>75 % төмендеуі	<0,3 мл/кг/сағ х 24 сағат немесе анурия 12 сағат
БЖЗ нәтижесі	IV- (L-lost, жоғалту)	4 аптадан артық бүйрек қызметін толық жоғалту
V-(E-end, терминальды)	СБЖ

Егер алғашқы сатыда ем көмектеспесе, орталық нерв жүйесінің улануы салдарынан адинамия, анорексия, кұсу болып, іші, басы ауырады. Қан қысымы төмендейді. Салмағы артып, шеткері ісіну пайда болады. Оның себебі — гипергидратация, жүрек-тамыр жетіспеушілігі. Тіпті эклампсия өрбіп және өкпе, перикард қуысына су жиналуы да мүмкін.

Электролиттер өзгерістері - гипонатриемия гипергидратация салдарынан болады, гиперкалиемия - бүйрек экскрециясының күрт азайюын, клеткалардан калийдің сыртқа шығуы нәтижесі. Бұлармен қатар, гипокальциемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия анықталады. Метаболикалық ацидоз болғандықтан стандарттық бикарбонаттар деңгейі азайып, оның декомпенсациялық түрінде қанның рН көрсеткішінің төмендеуі білінеді. Гомеостаз өзгерістерінің салдары дене тырысуы, діріл, сәбилерде Труссо, Хвостек симптомдары, кейде арефлексия, жүрек, демалу бұзылыстарымен көрініс табады (38-сурет)[С2]. Қан сынағында анемия, ЭТЖ-ның артуы анықталады.

38-сурет. Организмдегі калий және кальцийдің әр түрлі мөлшеріндегі ЭКГ-өзгерістері (Е.М.Тареев пен В.М.Ермоленко)

Полиурия кезеңі: зәр мөлшері көбейеді, бірақ баланың жағдайы бұл кезеңде жақсара коймайды. Астения, гипорефлексия, гипотония сияқты дегидратацияның белгілері сақталады. Зәрмен бірге натрий, калий көп шығады. Қанда гипокалиемия, ал дегидратация салдарынан натрий деңгейі жоғарылайды, азотемия сақталады. Зәрде белок, лейкоцит, эритроциттер анықталады. Зәрдің салыстырмалы тығыздығы төмен болады. Кейде түрлі инфекциямен асқынуы мүмкін. Бұл кезең 1-2 аптаға созылады. Соңғы кезеңі 3-12 аптаға дейін барады. Зәрде белок, лейкоцит, эритроцит ұзақ сақталуы мүмкін. Кейде зәр инфекциясы қосылады. Қан қысымы жоғарылауы мүмкін (ГУС, гломерулонефриттегі ЖБЖ-де). Азотемия кеміп, зәрдің салыстырмалы тығыздығы көтеріле бастайды, бірақ оның толық калыпқа келуі бірнеше айға созылуы ықтимал.

Диагнозы. Айқын белгілері бойынша ЖБЖ-ның диагнозын қою қиын емес. Қазірде бүйректің жедел зақымдалуын RIFLE кезеңдерімен жіктеу нефрологтарға ғана емес, БЖЗ-ының бүйректен тыс себептерімен кездесетін дәрігерлерге (инфекционист, хирург, реаниматор және т.б) ұсынылды. Диагнозда оның себебін, кезеңін көрсету керек. Бұлар анамнез, қосымша сепсис, ГУС және тағы баска себеп болған аурулардың сипаты аркылы анықталады. Осы жаңа мәліметтерді тәжірибеге енгізу жалпы БСЗ-ң болжамын жақсартады. Көп жағдайда ұзақ диализ керек болмай, терминальды СБЖ азаяды.

Ажырату диагнозы. Жас балаларда ЖБЖ-ға күдік болса, мына сұрақтарға жауап табу керек: 1) зәр жолдары бітелген емес пе (тас т.б.); 2) бүйректің түрі, орналасуы, көлемі, құрылысы (эхогендігі); 3) бүйректе қанмен перфузия бар ма, жоқ па; 4) бүйрек артерия, көктамырлары ашық па?

Ең бірінші ажырату үшін азотемия, олигурия бар балаға УД-тексеруін жасау керек. Егер зәр жолдарында зәрдің қатты іркілуі болса, уролог қарайды; урологиялық тексерулер: цистография, нефросцинтиграфия, катетер қою т.б. жасалады. Допплер тексеруі қосалқы көмек көрсетеді, радионуклидті тексеру перфузияны, обструктивті уропатияны анықтайды. Егер бүйрек, зәр жолдары, қантамырларында өзгеріс болмаса, ЖБЖ преренальдық па, не ренальдық па, яғни ЖТН-ды айыру керек. Ол үшін натрий экскрециясының индексі мен бүйрек жетіспеушілігі индексі деген критерийлер қолданылады. Зәрдің тығыздығын (осмолярлық концентрациясын) анықтаған да пайдалы. ЖТН-да міндетті түрде гипоизостенурия табылады.

ЖБЖ бұрыннан созылмалы бүйрек жетіспеушілігі бар ауруда әр түрлі себептен кенеттен дамуы да мүмкін. Мұны анамнез және ауру динамикасын әрі қарай мұқият бақылау арқылы анықтайды.

Емі. ЖБЖ - қауіпті ауру. Әр кезеңінде тиісті ем уақытында қолданылуы тиіс. Ем негіздері: 1) себебін жоюға тырысу, яғни шок, улануға т.б.-ға қарсы ем; 2) гомеостаз орайластыру жайы (коррекциясы); 3) емдәм, режим. Шок кезінде - инфузия, синдромдық ем, диуретиктерден маннитол т. б., улануда - антидот, қарын-ішекті тазалау, инфузия. Емдәм олигоанурия кезеңінде бір жағынан азотемияны азайтуға (белоктық тағам берілмейді), екіншіден, гиперкалиемия қаупін үдетпеуге бағытталады. Сонымен қатар, катаболизм қүбылысын күшейтпеу ушін ауруға калориялы қорек өте кажет. Жас нәресте, сәбилерге қолайлысы – ана сүті. Үлкенірек балаларға қант және май (дәмін-түсін жақсарту үшін какао қосқан) мұздатылып кішкене домалақ кәмпит түрінде беріледі (Борст диетасы). Осыған ұқсас балмұздақ та беруге болады. Баланың тамаққа тәбеті болмай, лоқсып, құсуы тоқтаусыз жағдайда қосымша парентеральды қоректендіру тиімді. Олигурия кезінде инфузия емі мұқият талданып, әр компоненті тек керекті жағдайда ғана берілуі кажет. Әр түрлі ертінділер (реополиглюкин, глюкоза) сүйықтың шығыс-кіріс мөлшеріне карай беріледі. Диуретиктер (лазикс т. б.) гипергидратация, гиперкалиемия, азотемия деңгейін төмендетуге бағытталады. Бұл көрсеткіштер және баланың салмағы әлсін-әлсін тексеріліп тұруға тиісті. Гиперкалиемияда: 1) глюкозаның жоғары концентрациясы (инсулинмен бірге) ертіндісі калийдің клеткаға кіруіне көмектеседі; 2) кальций глюконаты (венаға) миокардқа (калийдің туғызатын аритмиясына қарсы) жақсы көмектеседі; 3) сальбутамол венаға тамшымен беріледі.

Ацидозға карсы натрий бикарбонаты қан қысымын бақылау арқылы қандағы рН көрсеткіші өте төмен болғанда беріледі. Тамырлық жалпылама қан ұю (ЖҚҰ) синдромына қарсы гепарин, жаңа мұздатылған плазма тиімді. Антибиотик мөлшері олигоанурияны есептеп беріледі. Консервативтік ем преренальдық (функционалдық) ЖБЖ-де неғұрлым ерте басталса, дұрыс жүргізілсе көмектеседі. Егер көмек болмаса, органикалық өзгерістер дамыса, балаға кешіктірмей гемодиализ не перитонеальдық диализ жасалуы тиіс. Полиурия кезеңіндегі ем су шығынын толтырып, натрий, калий, аса керекті заттарды организмге жеткілікті түрде іштен не инфузия аркылы камтамасыз етуге бағытталады.

Болжамы. Ерте көмектессе преренальдық ЖБЖ-да толық сауығу мүмкін. Диализді керек уақыттa ЖБЖ-ға сай әдістермен жүргізу болжамды жақсартады. Органикалық ЖБЖ-да асқынған кезде ем көмектеспеуі мүмкін. ЖБЖ-дан толық айықпағанда БСА оның терминальды кезеңіне дейін дамиды. Соңғы мәліметтер бойынша RIFFLE критерийлерін қолдану ЖБЖ-ның болжамы жақсартуға ықпал ете бастады.

Дата добавления: 2015-08-17