Читайте также:
|
Половые признаки развиты по мужскому тип и соответствуют возрасту 5 лет.
Предварительный диагноз
Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры до 38,0 С, обильной рвоты с примесью съеденной пищей до 10 раз в сутки и стула обильного водянистого характера обычного цвета без слизи и примесей до 10 раз в сутки, боли в эпигастральной области и снижение аппетита, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система. Также эти данные могут указывать на возможный инфекционный характер заболевания.
У ребёнка можно выделить следующие синдромы:
Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболевания ел: лапшу с фаршем и сушёную клубнику.
Состояние средней степени тяжести определено на основании жалоб на повышение температуры тела до 38.0 С, рвоту до 10 раз в сутки, водянистый стул до 10 раз в сутки, снижение аппетита.
Типичная форма заболевания т.к. имеются явные клинические проявления данных синдромов.
Не гладкое течение, осложненное токсикозом и эксикозом I степени: на основании жалоб на повышение температуры тела до 38.0 С, кратности рвоты до 10 раз в сутки, водянистый стул до 10 раз, снижение аппетита.
На основании жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза объективных данных можно поставить предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, типичная форма, средней степени тяжести, не гладкое течение, осложненное токсикозом и эксикозом I степени.
План обследования:
§ Общий анализ крови.
§ Общий анализ мочи.
§ Копрограмма.
§ Бак. посев кала на эшерихии, шигеллы и сальмонеллы.
§ Посев промывных вод на патогенную флору
§ Кал на яйца глистов
§ Экспересс реакция на сифилис
§ Биохимический анализ крови.
Результаты лабораторно – инструментального обследования:
1)Общий анализ крови 23.04.15.
Эритроциты – 4,8 *1012/л
Гемоглобин – 115 г/л
Лейкоциты – 5,3 х 109/л
Эозинофилы -1%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные нейтрофилы – 60%
Лимфоциты - 30%
Моноциты - 5%
СОЭ – 3 мм/ч.
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
2)Общий анализ мочи 23.04.15г.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1012
Белок: отсутствует
Глюкоза: отсутствует
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Соли уратов
Ацетон - +++
Заключение: ацетонемическое состояние.
3) Копрограмма 27.04.15
Консистенция жидкая
Реакция щелочная
Мышечные волокна измененные – ед.
Растительная клетчатка неперевариваемая – ед.
Слизь -++
Заключение: наличие признаков гастроэнтерита.
4) Бак. посев кала на эшерихии, шигеллы и сальмонеллы – отрицательный.
5) Посев промывных вод на патогенную флору 27.04.15.
Патогенная и условно патогенная микрофлора не выделена.
6)Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 23.04.15 г отрицательный.
7) Экспересс реакция на сифилис - отрицательно
8) Биохимический анализ крови 23.04.15.
Глюкоза 4,0 ммоль/л
К – 3,5 ммоль/л
Na – 136,0 ммоль/л
Cl – 100,0 ммоль/л
Общий белок – 60,3
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Клинический диагноз:
Учитывая острое начало заболевания, жалобы на рвоту до 10 раз, жидкий стул 10 раз в сутки, повышение температуры тела до 38,0 С, боли в эпигастральной области, данные анамнеза – связь заболевания с приемом пищи (лапша с фаршем и сушёная клубника), данные обьективного осмотра и дополнительных методов исследования - резко положительный ацетон мочи, признаки гастроэнтерита в копрограмме, можно поставить заключительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, типичная форма, средней степени тяжести, не гладкое течение, осложненный токсикозом и эксикозом I степени. Ацетонемическое состояние.
План лечения:
§ Стол 2а, безмолочный
§ Режим палатный
§ Регидратационная терапия: обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) в объёме до 750 мл в день.
§ Этиотропная терапия:
Виферон 500 ЕД 2раза
§ Энтеросорбенты:
Смекта по 1/2 пакетику 3 раза в сутки.
§ Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные: Энтерол по 1 табл 3 раза в день.
Дифференциальный диагноз:
| Дифференциальный признак | Шигелезы | Сальмонелезы | Иерсиниозы |
| Возраст | Преимущественно старше 3 лет | Разный, но чаще до 1 года | Разный, чаще 2 года — 7 лет |
| Сезонность | Весенняя | Весенне-летняя | Летне-осенняя |
| Начало болезни | Острое, у детей до 1 года может быть подострое и постепенное | Острое у детей старше 1 года. Разное — у детей до 1 года | Острое, у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное |
| Локализация инфекционного процесса в ЖКТ | Колит, гастроэнтероколит, реже энтероколит | Разная: у детей до 1 года чаще энтероколит, Гастроэнтероколит; у детей старше 1 года (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит) | Разная: гастроэнтероколит у детей до 1 года и гастроэнтерит у детей старше 1 года |
| Температура тела: 1) высота 2) длительность | 1) Фебрильная 2) 1-2 дня и до 5 дней | 1) Фебрильная 2) до 2—3 нед | 1) Фебрильная 2) 2-7 дней |
| Стул: 1) характер 2) максимальная частота 3) длительность | 1) Колитический (типа «ректального плевка»), часто с кровью 2) «без счета»; 3) до 7-10 дней | 1) Энтероколитический (по типу «болотной тины»), часто с кровью; 2) до 15 раз; 3) разная: у детей старше 1 года 3—7 дней | 1) Обильный, зловонный, со слизью, зеленью, кровь — редко; 2) 1—3 раза; 3) 1-7 дней |
| Рвота: 1) частота 2) интенсивность 3) длительность | 1) У половины детей; 2) 1—2 раза в сутки; 3) 1-2 дня | 1) У половины детей; 2) 1—3 раза в сутки; 3) 1-5 дней | 1) У большинства; 2) многократная 3) 2-7 дней |
| Дифференциальный признак | Эшерихиозы | Ротавирусная инфекция | Заболевания, вызванные УПМ |
| Возраст | ЭПЭ— преимущественно у детей первых 2 лет жизни; ЭТЭ и ЭИЭ — все возрасты | Разный, чаше 1—3 года | Разный, чаще 9—3 мес |
| Сезонность | ЭПЭ — зимневесенняя, ЭПЭ — летняя | Осенне- зимняя | В течение года |
| Начало болезни | Чаще постепенное | Острое, редко подострое | Острое — у детей старше 1 года. Постепенное у детей до 1 года |
| Локализация инфекционного процесса в ЖКТ | Гастроэнтерит; при ЭТЭ возможен энтероколит; при ЭПЭ — колит | Гастроэнтерит, энтерит | Разная, в зависимости от возраста |
| Температура тела: 1) высота 2) длительность | 1) Нормальная или субфебрильная 2) 1—5 дней | 1) Субфебрильная или фебрильная 2) 2-3 дня | 1) Фебрильная (редко) или субфебрильная 2) 1—7 дней |
| Стул: 1) характер 2) максимальная частота 3) длительность | 1) Обильный, водянистый, ярко-желтого цвета, без примесей, редко — прозрачная слизь; 2) 3-7 раз; 3) разная: 1—3 дня у детей старше 1 года; 3—14 дней у детей до 1 года | 1) Обильный, слабо окрашенный, без примесей; 2) 4-8 раз; 3) 5-7 дней | 1) Жидкий без примесей, реже со слизью, зеленью и кровью (у детей раннего возраста); 2) частый — 3 — 10 раз — у детей до 1 года; 3) 5-7 дней; |
| Рвота: 1) частота 2) интенсивность 3) длительность | 1) У большинства; 2) разная: у детей до 1 года — 1—3 раза в сутки; у детей старше 1 года многократная 3) 3-7 дней; у детей до 1 года — длительная | 1) У большинства; 2) повторная многократная 3) 1—2 дня | 1) У большинства 2) повторная; 3) 1-3 дня |
Дневник:
23.04.15:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Жалобы на слабость, вялость, сонливость. Сон спокойный, аппетит снижен, температура тела 36,6. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые, розового цвета. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Стул 1 раз за день - жидкий, обильный. Рвота была 1 раз, обильная, с примесями пищи. За день выпил 300, 0 мл жидкости. Мочился. ЧСС 110 в/мин, ЧД 24 в мин.
24.04.15
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Жалобы на слабость, сонливость. Сон спокойный, аппетит снижен, температура тела 36,6. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, видимые слизистые чистые, розового цвета. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Стул 1 раз за день - жидкий, кашецеобразный. За день выпил 400, 0 мл жидкости. Мочился. ЧСС 115 в/мин, ЧД 24 в мин.
Этапный эпикриз
Илья С. 23.01.2010 (5 лет) находится на лечении с 22.04.2015 в ДИО с клиническим диагнозом: инфекционный гастроэнтерит, типичная форма, средняя степень тяжести, не гладкое течение, осложненное токсикозом и эксикозом 1 степени. Ацетонемическое состояние.
Были проведены клинические, лабораторно-инструментальные методы обследования.
Данные лабораторно – инструментальных методов исследования были следующими:
1)Общий анализ крови 23.04.15.
Эритроциты – 4,8 *1012/л
Гемоглобин – 115 г/л
Лейкоциты – 5,3 х 109/л
Эозинофилы -1%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные нейтрофилы – 60%
Лимфоциты - 30%
Моноциты - 5%
СОЭ – 3 мм/ч.
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
2)Общий анализ мочи 23.04.15г.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1012
Белок: отсутствует
Глюкоза: отсутствует
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Соли уратов
Ацетон - +++
Заключение: ацетонемическое состояние.
3) Копрограмма 27.04.15
Консистенция жидкая
Реакция щелочная
Мышечные волокна измененные – ед.
Растительная клетчатка неперевариваемая – ед.
Слизь -++
Заключение: наличие признаков гастроэнтерита.
4) Бак. посев кала на эшерихии, шигеллы и сальмонеллы – отрицательный.
5) Посев промывных вод на патогенную флору 27.04.15.
Патогенная и условно патогенная микрофлора не выделена.
6)Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 23.04.15 г отрицательный.
7) Экспересс реакция на сифилис - отрицательно
8) Биохимический анализ крови 23.04.15.
Глюкоза 4,0 ммоль/л
К – 3,5 ммоль/л
Na – 136,0 ммоль/л
Cl – 100,0 ммоль/л
Общий белок – 60,3
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Назначено следующее лечение:
§ Стол 2а, безмолочный
§ Режим палатный
§ Регидратационная терапия: обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) в объёме до 750 мл в день.
§ Этиотропная терапия:
Виферон 500 ЕД 2раза
§ Энтеросорбенты:
Смекта по 1/2 пакетику 3 раза в сутки.
§ Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные: Энтерол по 1 табл 3 раза в день.
Отмечается положительная динамика (рвота прекратилась, стул из водянистого перешёл в кашицеобразный без примеси слизи и крови, температура нормализовалась).
Рекомендовано продолжение назначенного лечения:
§ Строгая диета: каши на воде, яблочный компот. Исключить молочные продукты до полного выздоровления.
§ Рациональный режим дня
§ Витаминотерапия
§ Соблюдение чистоты и личной гигиены.
Ротавирус погибает при кипячении, поэтому фрукты и овощи рекомендуется обдавать кипятком перед употреблением детьми. В пищу необходимо использовать исключительно кипяченую воду. Зачастую в результате перенесённого ротавирусного гастроэнтерита формируется дисбактериоз кишечника. Поэтому после болезни в течение месяца нужно принимать биопрепараты: Хилак-форте — по 20—40 капель 3 раза в день перед или во время еды с небольшим количеством жидкости, но не с молоком. При улучшении состояния дозу можно уменьшить в 2 раза. Длительность курса лечения от 2 нед до нескольких месяцев. Или Биовестин лакто по 2 мл 2 раза в день в течение 30 дней.
Профилактика
Специфической профилактики нет.
Профилактика должна быть направлена главным образом на:
§ уничтожение возбудителя в пищевых продуктах – правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов.
§ предупреждение размножения возбудителей в пищевых продуктах – хранение в соответствующих условиях.
§ предупреждение попадания возбудителей на пищевые продукты.
Рекомендовано:
1. Диспансерное наблюдение на 1 мес.
2. Медотвод от профпрививок на 2 недели.
3. Соблюдение диеты в течение 2 недель после клинического выздоровления.
Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 42 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Органы пищеварения | | | Time frame: from December 10 till January 31 |