Паспортная часть

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра Педиатрии с курсом ФПК И ППС

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н Выходцева Г.И. Преподаватель: асс. Котубей Е.Ю.

Куратор: студентка 535 гр. Пупкова Д.А.

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Илья С. (5 лет)

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, типичная форма, средней степени тяжести, не гладкое течение, осложненный токсикозом и эксикозом I степени. Ацетонемическое состояние.

Барнаул 2015г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О: Илья С.

2. Возраст: 23.01.2010 (5 лет)

3. Домашний адрес: Барнаул, ул. Матросова 10-17

4. Пол - мужской

5. Дата заболевания: 18.04.2015

6. Дата поступления в стационар: 21.04.2015

7. Дата начала курации: 22.04.2015

8. Дата конца курации: 24.04.2015

Жалобы на день курации:

На обильный жидкий водянистый стул до 4 раз в день, обычного цвета и запаха; общую слабость; сниженный аппетит.

Анамнез заболевания:

Со слов бабушки ребенок заболел 18.04.15., после визита к друзьям, которые живут в частном доме, имеют 2х детей и 2 собаки. Заболевание началось остро, с повышением температуры тела до 38,0 С, рвота была до 10 раз (обильная, с примесью пищи), жидкий стул - до 10 раз в день (обильный, жидкий, водянистый, обычного цвета, без слизи и крови), боли в животе, преимущественно в эпигастрии. На следующий день температура продолжала держаться до 38,0 С, рвота до 6 раз в день, стул – до 10, сохраняли свой характер. На утро другого дня температура держалась прежних чисел, сохранялся стул до 6 раз в день - вызвали педиатра. Был назначен Фенистил. Состояние ребёнка не изменилось: температура 37,7 С, жидкий обильный водянистый стул до 4х раз в день, вялость, отказ от еды, слабость. 21.04.15 вызвали «скорую помощь», были доставлены в стационар с диагнозом - диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения.

Анамнез жизни:

Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные, срочные. Родилась с массой 3870 гр. и длинной 54см. Закричал сразу. К груди приложен сразу. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день домой. На естественном вскармливании до 8 месяцев. Голову держит с 2 месяцев, сидит с 6-ти месяцев, ходит с 10-ти, говорит с 8-ми месяцев, привит по календарю Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный жидкий светло-коричневого цвета без патологических примесей, аппетит хороший, грудь сосала активно, гнойничковых заболеваний не было, физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Искусственное вскармливание с 8 месяцев, затем начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. Часто болел ОРВИ до 4 раз в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травм операций не было. Гемотрансфузии не производилось. Туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицают. Наследственность не отягощена

Эпидемиологический анамнез:

Живут в благоустроенной квартире. Влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. Семья из 4-х человек: мама, папа и 2 ребенка. Со слов бабушки, все здоровы. Ребенок организован, посещает детский сад 166, группа 7 человек, последнее посещение 17.04.2015. За последнюю неделю в стационаре не пребывали. Воду пьют бутелированную, молоко не пьют. Перебоев с водоснабжением не было. Молочные и мясные продукты покупают в Марии-Ра, хранят в холодильнике. За пределы города не выезжали больше полугода. Контакт с инфекционными больными отрицает, но предполагают, что причиной данного состояния может быть визит к друзьям в частный дом с 2мя маленькими детьми и 2мя собаками. Накануне заболевания ел: лапшу с фаршем, сушёные фрукты.

Настоящее состояние

Общий осмотр: общее состояние средней тяжести, самочувствие страдает. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Стигмы дизэмбриогенеза отсутствуют.

Неврологический статус: Психическая сфера деятельности.Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, ориентация во времени, пространстве, собственной личности сохранена. Вторая сигнальная система развита соответственно возрастной норме, эмоциональная окраска речи сохранена. При осмотре общителен.

Нервная система. Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство на симметричных участках сохранено.
Исследование рефлексов:

§ Сухожильные рефлексы: локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов, подошвенный — сохранены,симметричны.

§ Кожные: брюшные (верхний, средний, нижний) — сохранены, симметричны.

§ Рефлексы со слизистых: корнеальный и глоточный — сохранены.

§ Вегетативные рефлексы: дермографизм красный, появляется на 9 секунде, сохраняется до 3-4 минут. Зрачки правильной формы, симметричные, реакция на свет прямая и содружественная — адекватная.

§ Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига) отрицательны.

Состояние анализаторов: зрение, слух, вкусовая чувствительность, обоняние — сохранены.

Дата добавления: 2015-08-17