Детская хирургия в программе обучения врача-педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования.

Лекция 1

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Детская хирургия в программе обучения врача-педиатра и его практической деятельности. Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования.

Прогресс науки обусловил сужение и углубление отдельных дисциплин. Не избежала этого и клиническая медицина. В узком специалисте для больного сочетается и польза и опасность. Польза – ибо специалист знает многое о малом. Опасность - ибо он за малым рискует не увидеть главного – больного в целом.

Родилась детская хирургия на стыке двух медицинских специальностей – хирургии и педиатрии, когда стало ясно, что ребенка от взрослого в очень значительной мере отличают анатомо-физиологические особенности. С развитием науки этих особенностей выявлялось все больше и больше. Детская хирургия – специальность, своеобразие которой определяется морфофункциональными особенностями быстро и диспропорционально развивающегося и растущего детского организма. Детская хирургия – сплав науки, ремесла и искусства, где специалист, действуя как хирург, мыслит как педиатр и стремится математически рассчитать различные факторы и проанализировать их, как это делают представители точных наук.

Как же развивалась детская хирургия в Мире и Беларуси? До конца 19 века хирургическую помощь детям оказывали в больницах для взрослых. Выполнялись простые операции при таких заболеваниях, как короткая уздечка языка, фимоз, мышечная кривошея, трахеостомия. С внедрением наркоза, антисептики, появлением работ по анатомо-физиологическим особенностям детского организма произведены первые операции, такие как аппендэктомия, грыжесечение.

Несмотря на активное участие общих хирургов в оказании хирургической помощи детям, ведущие педиатры того времени (Н.Ф. Филатов. К.А. Раухфус) высказывались за открытие детских хирургических отделений в детских больницах, предвидя, что хирурги-педиатры обеспечат лучшие условия подготовки детей к операциям и выхаживании их в послеоперационном периоде.

В 1869 г. В Санкт-Петербурге была открыта первая в России детская больница с впервые же открытым хирургическим отделением. Организатором больницы, ее первым главным врачом и вместе с тем заведующим детским хирургическим отделением был известнейший в то время педиатр и хирург К.А.Раухфус, чье имя после 1917 г. Больница носит по сей день. До революции она носила имя принца П.Г. Ольденбургского, на средства которого по просьбе Раухфуса была построена. В 1876 г. Открыта детская больница Св. Владимира в Москве, затем там же были открыты Софийская (1897 г, ныне им. Н.Ф.Филатова) и Морозовская (1903 г.) детские больницы, в которых тоже были развернуты хирургические отделения. Больница им Филатова стала в 20 столетии Всесоюзным центром детской хирургии. В дореволюционной России имелось 15 детских хирургических отделений в 10 городах, в г. Минске такового отделения не было.

Большой вклад в развитие детской хирургии бывшего Союза и теперешних стран СНГ внесла кафедра детской хирургии 2-го Московского мединститута, возглавляемая с 1943 по 1960 гг. С.Д. Терновским (1896-1960). Он создал школу детских хирургов: Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, М.В. Волков, А.И. Ленюшкин. В.М. Державин, А.Г. Пугачев и др. В Ленинграде в послевоенный период наиболее видной фигурой стал Г.А.Баиров (1922-1999). Он известен своими исследованиями и разработками тактики операций в ортопедии и хирургии новорожденных. Г.А. Баиров первым в СССР провел успешные операции при атрезии пищевода у новорожденных (1956), первым разработал и произвел не менее успешные операции при атрезии желчных ходов.

Детские хирурги первыми начали успешно разрабатывать и внедрять такие распространенные нынче передовые медицинские технологии, как криохирургия, магнитохирургия, гемосорбция, гнотобиология, получившие признание и распространение в других медицинских областях.

Из зарубежных детских хирургов следует отметить имена Р. Гросса (США) – основоположника хирургии новорожденных в мире, который произвел успешную операцию при атрезии пищевода еще в 1936 г; В. Потса (США) – крупнейшего ученого и специалиста в области детской сердечно-сосудистой хирургии; О. Свенсона (США) – хирурга, наиболее известного своей первой патогенетической операцией при болезни Гиршпрунга; В. Дюамеля (Франция) – автора распространенных нынче методов паховых грыжесечений у детей и известной операции при болезни Гиршпрунга; М. Гроба (Швейцария) и В. Тошовского (Чехословакия) – авторов прекрасных руководств по детской хирургии.

Як жа ишло развицце дзицячай хирургии на Беларуси? Да Айчыннай вайны у нас ни у адным горадзе не было аддзялення дзицячай хирургии. Але ужо у 1933 годзе прафесарам А.Е. Мангеймам быу выдадзены падручник па дзицячай хирургии на роднай мове. Першае ж аддзяленне дзицячай хирургии на 25 ложкау было адчынена у листападзе 1955 г у 75 ложкавай абласной дзицачай бальницы г Маладзечна. У верасне 1956 г было адчынена аддзяленне дзицачай хирургии на 30 ложкау и у 1-шай клиничнай бальницы Минска. Шмат намаганняу у адчыненни гэтага аддзялення прыклау прафесар И.М. Стэльмашонак, яки працавау у той час загадчыкам кафедры шпитальнай хирургии.

У 1963 годзе у 5-тай клиничнай бальницы па инициятыве прафесара С.Л. Либава адчыняецца другое дзицячае хирургичнае аддзяленне на 40 ложкау з ухилам таракальнай и кардыехирургии.

На той час студэнтам лячэбнага факультэта дзицячая хирургия не выкладалася, таму гэтыя аддзяленни для навучання не выкарыстоувалися.

У 1968 г у Минским мединстытуце быу уведзен курс дзицячай хирургии пад кирауництвам дацента И.Ф. Барадзина, у 1969 г – у Гродненским мединстытуце (дац. Б.И. Мацкевич) и у Вицебским (дац. А.И. Фомчанка). У 1969 годзе у сувязи з тым, што быу адчынены педыятрычны факультэт, курс дзицячай хирургии ператвораны у кафедру дзицячай хирургии, якая палову навучальнага года працавала у аддзяленнях 1-шай и 5-тай клиничных бальниц. А у студзени 1970 г быу адчынены Дзицячы хирургичны цэнтр на 240 ложкау, яки абъяднау 2 дробных хирургичных аддзяленни. Загадчыкам кафедры стау прафессар А.С. Мишарау. Зараз на кафедры працуюць 2 прафесары, 4 даценты и 1 асистэнт. Усе з вучоными ступенями.

Арганизацыя дзицячай хирургичнай службы у былым СССР атрымала новы штуршок у сувязи з выхадам новых загадау (№400,1962; №160, 1972 г. «О мерах по дальнейшему улучшению хирургической помощи детям»). Были адчынены дзицячыя хирургичныя аддзяленни у Гродне (1964), Магилеве (1965), Бресце (1968), Вицебску и иншых гарадах Рэспублики. У сучасны час створана зладжанная служба хирургичнай дапамоги дзецям, у якой працуюць каля 400 дзицячых хирургау.

Праграма педыятрычных факультэтау медыцынских вышейшых устаноу Беларуси прадугледжвае вывучэнне дзицячай хирургии на працягу 9, 10, и 12 сяместрау. Пасля 10 сяместра вы будзеце здаваць курсавы испыт, а так сама дзицячая хирургия уваходзиць у дзяржауны испыт пасля заканчэння 6 курса.

Вы вправе меня спросить: для чего нужно столь объемное чтение хирургии, если только единицы из нас станут детскими хирургами, а большинство будут работать педиатрами и преимущественно амбулаторно-поликлинических учреждениях? Отвечу на этот вопрос так: знания в области диагностики, принципов и тактики лечения хирургических заболеваний у детей чрезвычайно важны каждому врачу-педиатру, и эта чрезвычайная важность определяется многими аспектами.

1. В огромной, если не в решающей, степени успех в лечении детей с хирургическими заболеваниями (особенно требующих экстренных вмешательств) зависит не столько от детских хирургов, сколько от врачей так называемого первичного звена, то есть тех медицинских работников, к которым ребенок и его родители впервые. Если этот специалист сразу поставил правильный диагноз или хотя бы его заподозрил и своевременно направил пациента к детскому хирургу, успех лечения обычно обеспечен. Если же знаний для этого у участкового педиатра или врача скорой помощи не хватает, то дети лечатся под другими, ошибочными, диагнозами. А время, определяемое как оптимальный срок для оперативного вмешательства, уходит, появляются серьезные осложнения, или нарастает возможность их присоединения. Это резко затрудняет последующее хирургическое вмешательство, ухудшает результаты лечения, а нередко является основной причиной инвалидизации и даже смерти ребенка.

Более того, первичная диагностика везде, включая даже самые крупные города, на 100 % зависит от неспециалистов – педиатров поликлиник и врачей скорой помощи.

В итоге - каждый третий ребенок с острым аппендицитом имеет неправильный первичный диагноз, при инвагинации эта цифра достигает 85 % (!), у новорожденных - примерно 90 %.

С целью улучшения диагностики и результатов лечения данной группы больных прилагаются усилия по обучению педиатров и общих хирургов особенностям хирургии детского возраста. Однако заметных успехов такое обучение пока не принесло.

Известно, что для достижения хороших результатов в любом деле необходимо это дело выполнять часто. Имеются даже более точные критерии обучения: по данным крупных американских обучающих центров, то, чему ты должен научиться, должно делаться как минимум 50 раз в течение года. Придерживаясь такого критерия, можно предположить, что квалифицированная диагностика, например, острого аппендицита для каждого возрастного периода возможна только в крупных детских хирургических центрах. Что же касается педиатров, то для них даже типичный острый аппендицит является редким заболеванием, так как встречается 1 раз среди 2000 осмотренных детей (по Минску 1 раз на 500-600 детей).

2. Поставить правильный диагноз хирургического заболевания или заподозрить его для обеспечения успеха в лечении мало. Важно правильно ориентироваться в вопросах тактики при данном заболевании. Поясню эту мысль примером.

К вам обратились родители с ребенком, у которого яркая клиническая картина, к примеру, острого гематогенного остеомиелита. У вас хватило знаний и опыта, чтобы правильно заподозрить данное заболевание, и вы рекомендовали родителям обратиться к детскому хирургу вашей поликлиники. А он прием уже закончил или сегодня его нет, так как он проводит плановые профилактические осмотры в школе или детском саду, и следующий прием будет только завтра (не дай Бог, впереди выходные дни или праздники!). Таким образом, вы отправили ребенка домой, возможно, даже не поинтересовавшись, принимает ли хирург. Но через сутки ваш пациент будет на приеме у хирурга с уже тяжелыми, а может быть, и смертельно опасными осложнениями. Правильно установив или заподозрив острый гематогенный остеомиелит, вы совершили ошибку из-за незнания вопросов тактики его лечения, а она заключается в том, что хирургическая помощь при данном заболевании должна оказываться экстренно, как, например, при остром аппендиците. И потому ребенок с таким диагнозом или при подозрениина него должен не дожидаться очередного приема детского хирурга в поликлинике, а быть экстренно госпитализирован в ближайший детский хирургический стационар, куда доставить его должна машина скорой помощи.

Поэтому мы в процессе обучения будем четко определять не только диагностические, но и тактические вопросы лечения хирургических заболеваний и строго контролировать их знание.

3. В Беларуси экстренная хирургическая помощь детям в 50% случаев оказывается не детскими специалистами, а хирургами общего профиля, не имеющими достаточной подготовки в вопросах детской хирургии. Особенно это касается отдаленных сельских районов. Там, в районных лечебных учреждениях, нет возможности содержать детского, а бездорожье, слабость транспортной сети и дороговизна транспортных услуг не позволяют вовремя доставить ребенка к специалисту. В этих условиях особенно важны знания работающего в районе педиатра. Знания не только диагностики, но и тактики, в частности экстренных мер, при том или ином хирургическом заболевании.

Разумеется, по жизненным показаниям ребенка будет оперировать общий хирург, но готовить пациента к операции и вести его в послеоперационном периоде он должен вместе с педиатром. Именно на педиатре лежит ответственность за расчет количественного и качественного состава жидкостей для инфузий, подбор и дозировку лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний. Подчеркиваю, где нет детского хирурга, знания педиатра в этих вопросах чрезвычайно важны. Мы сталкивались с ситуациями, когда ребенок после правильно проведенной операции общими хирургами, погибал или становился инвалидом из-за совершенно неграмотной терапии в послерационном периоде. Как правило, это были случаи превышения объема инфузий из-за неумения общих хирургов рассчитать их для маленького ребенка.

Обучая районных педиатров, мы всегда убеждаем их в том, что они в тот же день должны быть у постели любого ребенка, поступившего в общее хирургическое отделение, - вне зависимости от того, пригласил или нет их на консультацию общий хирург. И чем меньше возраст ребенка, тем жестче это требование. А в лекциях для студентов лечебного факультета мы всегда красной нитью проводим требование к неукоснительному исполнению: к лечению любого ребенка в общем хирургическом отделении при отсутствии детского хирурга должен быть привлечен педиатр.

Наш опыт показывает, что дети врачей и медицинских работников, как правило, поступают к нам более запущенными, нежели все остальные. Дело в том, что врачи при первых признаках хирургического заболевания у своего ребенка из-за недостатка знаний в детской хирургии и психологически объяснимой жалости к ребенку, страха за него «только не операция!» часто сами начинают лечить его с ошибочно установленным ими диагнозом. Хочется посоветовать вам: всегда, прежде чем лечить своего ребенка, посоветуйтесь с коллегами. Они, по сравнению с родителями, более объективны в оценке состояния ребенка и подборе методов его лечения. Но главное, что я хочу подчеркнуть этим фактом: чем обширнее и глубже ваши знания в области детской хирургии, тем выше гарантия безопасности как доверенных вам, так и ваших собственных детей.

Поэтому студентам-педиатрам столь важно хорошо усвоить навыки диагностики многочисленных хирургических заболеваний у детей.

Попытки компенсировать недостаток опыта изучением литературы обречены на неудачу. Большинство прекрасных по форме и содержанию монографий и руководств по детской хирургии оказываются полезными только врачам этой специальности и менее пригодны для неспециалистов. В любом деле важны детали, приемы, которые известны (а известны потому, что пропущены через собственный, постоянно накапливающийся опыт) только тем, кто повседневно проверяет прочитанное на практике.

Что ж, проблема неразрешима? Нет, ее решение находится в сфере правильной организации лечебно-диагностического процесса.

Во-первых, необходима стройная структура организационных мероприятий, которая создается для неспециалистов детскими хирургами, так как именно они на конечном этапе знают всю цепь событий, происшедших с каждым больным. Особенно полезен анализ диагностических и лечебных ошибок у больных с поздно распознанными заболеваниями и с осложнениями после неправильно выбранных или сделанных оперативных вмешательств.

Во-вторых, детские хирурги наиболее заинтересованы в поступлении к ним больных без осложнений самого заболевания или предшествующего лечения.

Проведенное нами исследование диагностики и лечения детей, страдающих заболеваниями, требующими неотложной хирургической помощи, позволяют высказать ряд суждений по данной проблеме.

1. Удельный вес ошибок, допущенных врачами-педиатрами в диагностике неотложных хирургических заболеваний за 25 лет, в среднем был равен 50 % (колебания от 72 до 25 %).

2. Поздние обращения за врачебной помощью за тот же период времени составляют в среднем 45 % (колебания от 25 до 63 %).

Что же касается детских хирургов, то их неверные действия отмечены в среднем в 5 % случаев (колебания от 3 до 10 %).

Рассмотрим наиболее частые ошибки и их причины.

Первое звено (участковые педиатры, врачи «скорой помощи», педиатры детских учреждений).

1. Диагностические ошибки отчетливо преобладают среди врачей этого звена. Педиатры склонны придавать большее значение анамнестическим данным и общим проявлениям заболевания, чем местным симптомам. Они стремятся поставить диагноз конкретного заболевания, не имея для этого во внебольничных условиях ни времени, ни технических возможностей. Кроме того, поскольку основные общие проявления многих хирургических и нехирургических заболеваний схожи, то ставится диагноз частого и более известного педиатрам соматического заболевания. Все это может способствовать возникновению диагностических просчетов.

Общими причинами этих ошибок являются: а) недостаточное знакомство врачей первого звена с особенностями клиники и течения острых заболеваний органов брюшной полости у детей; б) пренебрежение анамнезом; в) недостаточное внимание к необычному симптому; г) отсутствие преемственности и динамического наблюдения за ребенком; д) пренебрежение пальцевым ректальным исследованием.

2. Лечебно-тактические ошибки занимают по частоте второе место:

а) неоправданное применение слабительных средств, клизм, согревания области живота, введения обезболивающих препаратов при острых заболеваниях органов брюшной полости у детей.

Применение слабительных, клизм, согревание области живота, как правило, является результатом диагностической ошибки врача первого звена, когда он останавливается на диагнозе пищевой интоксикации, гастрита, кишечной колики и т. д. Общеизвестно отягощающее влияние перечисленных мероприятий на течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в первую очередь острого аппендицита. По-видимому, можно говорить не только о неуместности их, но и о вредности. Именно среди детей, в анамнезе которых мы находим упоминание о применении грелок, клизм, слабительных, особенно часто встречаются деструктивные формы острого аппендицита, осложненные перфорацией и разлитым перитонитом.

Применение обезболивающих средств и симптоматического лечения до консультации хирурга и исключения хирургической патологии следует считать абсолютно недопустимым! Сглаживание, затемнение симптомов под влиянием лечения представляет повседневную и реальную опасность, о которой следует всегда помнить;

б) наблюдение на дому в сомнительных случаях, оставление дома детей с болями в животе в возрасте до 3 лет, отсутствие преемственности.

Многочисленными приказами и рекомендациями многократно оговорена категорическая необходимость направления к хирургу всех детей, у которых имеется малейшее подозрение на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Здесь следует подчеркнуть, что транспортировка ребенка с подозрением на острую хирургическую патологию должна осуществляться медицинским транспортом, т. е. врач должен быть уверен, что больной немедленно попадет в хирургическое отделение. Врач первого звена не должен ограничиваться выдачей направления, его прямая обязанность позаботиться о доставке ребенка к хирургу.

Приказами МЗ РБ регламентирована строгая обязательность госпитализации всех детей с болями в животе в возрасте до 3 лет. Этим лишний раз подчеркивается сложность первичной диагностики у таких больных, необходимость раннего привлечения специалиста — детского хирурга. Однако, несмотря на приказы, до последнего времени нам приходится сталкиваться с подобными ошибками.

3. Дефекты лечения детей общими хирургами в основном относятся к двум разделам - предоперационной подготовке и объему оперативных вмешательств.

Таким образом, анализ ошибок выявил наиболее уязвимые зоны в работе неспециалистов и помог найти возможные пути воздействия на них. Кроме того, стало ясно, что диагностический процесс имеет четкую этапность.

Первый этап (диагностический) принято именовать догоспитальным. На этом этапе больной впервые осматривается врачом общего профиля - участковым или врачом скорой помощи. Поскольку речь идет о выявлении неотложных хирургических заболеваний, то считается, что на первом этапе ребенок попадает к врачу, не имеющему глубоких знаний по детской хирургии. Однако такая же ситуация складывается при первом осмотре ребенка в родильном доме или любом больничном нехирургическом отделении. Поэтому понятие "догоспитальный" не совсем точно отражает суть первого этапа, целесообразнее назвать его "неспециализированным" этапом.

Задачи врача на I этапе, при неотложных хирургических заболеваниях у детей можно сформулировать следующим образом.

1. Выявить ведущий клинический синдром острой хирургической патологии.

2. В течение первых 6 часов организовать консультацию специалиста по хирургическим заболеваниям.

3. Провести простейшие методы дополнительного обследования, необходимые при данном синдроме, если больной находится в нехирургическом стационаре. При догоспитальном варианте I этапа такое обследование не проводится.

4. Оказать первую врачебную помощь больному, если он в ней нуждается.

5. Осуществить правильную транспортировку больного в хирургический стационар.

В настоящее время отношение врачей догоспитального этапа к болям в животе выражается двумя крайностями:

► хирург приглашается на консультацию при любых болях в животе

► иливрач самостоятельно пытается поставить точный диагноз и только после этого направляет ребенка к специалисту. Тот и другой подход следует считать ошибочным, хотя первый вариант более безопасный для больного.

Приемлемой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Все они объединяются в группу с собирательным диагнозом «острый живот».

Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловлены развитием трех патологических процессов:

► острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости;

► непроходимостью различных отделов пищеварительного канала;

► кровотечением в свободную брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта.

При этом клинические проявления заболеваний зависят от характера патологического процесса, времени, прошедшего от начала заболевания до момента осмотра, возраста больного. Они состоят из двух групп симптомов - общих и местных.

Общие симптомы: беспокойство или вялость, лихорадка, рвота, расстройство стула, тахикардия и ряд других. Общие симптомы неспецифичны и наблюдаются в различных сочетаниях не только при хирургических страданиях у детей.

Местные симптомы: болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, видимая через переднюю брюшную стенку перистальтика кишечника, притупление в отлогих местах живота, исчезновение печеночной тупости, пальпируемое опухолевидное образование, видимое кровотечение при рвоте или со стулом.

Несмотря на конкретность, местные симптомы в отдельности и в различных сочетаниях присущи не только отдельным хирургическим заболеваниям, но и целым группам заболеваний, в том числе и соматическим. Кроме того, выявление некоторых важных симптомов, таких как напряжение мышц, раздражение брюшины, определение опухолевидного образования, его отличия от просто увеличенного органа, требует определенных навыков и постоянной тренированности. Все вышеперечисленное особенно касается детей младшей возрастной группы.

Кратко остановимся на некоторых наиболее часто встречающихся симптомах хирургической патологии у детей.

Рвота является спутником многих детских заболеваний, в том числе 80 % острых хирургических.

Нарушение акта дефекации может происходить в виде задержки отхождения стула и газов или жидкого стула. Первая разновидность этого симптома чаще вызывает настороженность врача-интерниста в отношении хирургической патологии. Иная картина наблюдается при диарее. Большинство педиатров в таких случаях в первую очередь предполагают инфекционное кишечное заболевание или нарушение режима питания.

В одних случаях это приводит к необоснованному медикаментозному лечению в домашних условиях, в других - к госпитализации в инфекционный стационар. В то же время жидкий и частый стул, нередко с примесью слизи, может явиться следствием раздражения и воспаления стенки кишки из-за гнойного выпота в брюшной полости, а также следствием непосредственного контакта стенок воспалительного инфильтрата, абсцесса, деструктивно измененного червеобразного отростка с прямой или сигмовидной кишкой. Провести дифференциальный диагноз между хирургическим осложнением воспалительного процесса и кишечной инфекцией порой нелегко, а потеря времени в таких случаях может привести к опасным последствиям. Поэтому целесообразно вначале осуществить консультацию хирурга и только затем инфекциониста.

Макроскопические изменения мочи. При тесном контакте воспалительного очага брюшной полости с почкой, мочеточником, мочевым пузырем возможно контактное поражение стенок мочевыделительного тракта и соответствующее изменение мочи. Редко, но встречаются случаи прорыва абсцесса в мочевую коллекторную систему со всеми возникающими при этом симптомами. Кроме того, травма забрюшинных органов всегда сопровождается болями в животе и часто гематурией. В домашних условиях далеко не всегда можно правильно интерпретировать визуально определяемые изменения мочи.

Перенесенные операции на брюшной полости имеют особенно большое значение для диагностики спаечной кишечной непроходимости. Однако эта деталь анамнеза может оказаться ценной и для распознавания оставшихся в брюшной полости инородных тел, выявления «дремлющих» абсцессов. Во всяком случае для врача общего профиля ребенок, побывавший в руках хирурга, всегда представляет сложную диагностическую проблему, так что осмотр специалиста при любых обстоятельствах окажется полезным.

Травма живота или поясничной области, упомянутая в анамнезе у ребенка, предъявляющего жалобы на боли в животе, всегда должна настораживать педиатра, даже если состояние больного не вызывает тревоги и травма не непосредственно предшествовала появлению болей. Многообразие вариантов повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, полиморфизм клинических проявлений столь велики, что часто только скрупулезное наблюдение в хирургическом стационаре и специальные методы обследования позволяют диагностировать вид повреждения и предвидеть его последствия.

Выпячивание в области пупка и пахово-мошоночной области. Данный симптом всегда должен вызывать настороженность у педиатра, даже если к моменту осмотра боль в животе или беспокойство прошли. В этих зонах за выпячиванием скрывается много острых заболеваний: ущемленная грыжа, заворот яичка и перекрут гидатиды, острая водянка яичка, регионарный лимфаденит и острый орхоэпидидимит. Врач-педиатр должен направить ребенка с подобной жалобой к опытному хирургу, хотя даже у него иногда возникают трудности в дифференциальном диагнозе.

Кровотечение при рвоте или со стулом, внезапное нарушение гемодинамики. Когда эти симптомы сочетаются, то и неспециалисту становится ясно, что бледность, вялость, холодный липкий пот, ухудшение качественных характеристик пульса, снижение артериального давления являются следствием кровопотери.

Однако появление этих признаков без выделения крови может указывать или на скрытое кровотечение (кровь не успела достигнуть естественных отверстий), или на выход крови в одну из крупных замкнутых полостей.

Кроме того, острое нарушение гемодинамики может оказаться реакцией организма ребенка на чрезмерную боль, например, при странгуляционном варианте кишечной непроходимости (инвагинация, заворот).

При этом срочная консультация хирурга должна проводиться независимо от пальпаторных данных и, добавим к этому, даже при отсутствии жалоб на боли в животе. Связано это с тем, что при кровотечении из язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, меккелева дивертикула боли исчезают или становятся незначительными из-за нейтрализации кислоты излившейся кровью. У больных со странгуляционной кишечной непроходимостью уменьшается не сама боль, а реакция на нее больного. То же самое может происходить в момент перфорации полого органа, прорыва ограниченного абсцесса в свободную брюшную полость, при терминальной стадии распространенного перитонита.

При жалобах на боли в животе и независимо от наличия перечисленных дополнительных данных с особой тщательностью проводится пальпация брюшной полости. Не останавливаясь на общеизвестных правилах проведения пальпации, ряд деталей этого исследования нуждается в разъяснении.

Несмотря на значительные достижения в развитии медицинской диагностической техники, распознавание острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, как и 100 лет тому назад, основывается на трех основных физикальных симптомах: локальной болезненности передней брюшной стенки, напряжении мышц живота и симптомах раздражения брюшины. Выявление этих трех, на первый взгляд, простых признаков требует большого врачебного искусства и спокойного поведения больного в момент осмотра. Кроме того, степень выраженности каждого из них зависит от длительности заболевания, наличия осложнений, возраста ребенка и некоторых других факторов.

Возможны три варианта поведения больного при пальпации брюшной полости в домашних условиях:

► ребенок спокойно и доброжелательно относится к данному исследованию;

► больной плачет и сопротивляется при пальпации, но при отвлечении внимания на короткий период успокаивается, что позволяет произвести быстрое исследование;

► ребенок плачет и беспокоится в процессе всего исследования, поэтому составить четкое представление о результатах пальпации неудается.

С учетом вышеперечисленного итоги обследования могут быть следующими:

1. Выявление постоянной локализованной болезненности, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины в любой области живота, а также на всей его поверхности.

2. Выявление только постоянной локализованной или разлитой болезненности и отсутствие двух других симптомов.

3. Обнаружение опухолевидного образования в проекции брюшной полости.

4. Невозможность оценки результатов из-за беспокойства ребенка в процессе всего исследования.

5. Отсутствие болезненности, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины.

Врач-педиатр может отказаться от консультации хирурга только в одном случае - когда все названные симптомы не выявляются при спокойном поведении ребенка. Во всех остальных случаях, в том числе при имеющемся выпячивании в пупочной или пахово-мошоночной области и при нарушении гемодинамики, ребенок с предположительным диагнозом острого хирургического заболевания должен сразу направляться к хирургу. Именно он решает вопрос о наличии или отсутствии хирургической патологии в брюшной полости после осмотра, применения дополнительных и специальных методов обследования.

Детская хирургия имеет немало отличий от хирургии взрослых. Они связаны с анатомо-физиологическими особенностями организма только что родившегося, растущего и развивающегося ребенка.

Дата добавления: 2015-08-02