The Havorth Clinical Practice Press New York - London – Oxford 39 страница

Чтобы определить вероятность того, что супружеское счастье будет восстановлено с помощью терапии, важно знать историю отношений каждого из партнеров, и это является другой важнейшей причиной проведения индивидуальных сессий. В действительности истории ни­когда не бывают одинаковыми, и терапевт может не увидеть противо­речивых различий в отношениях, рассматривая только одну версию. Хезерингтон и Трайон (Hetherington and Tryon, 1989) выявили, что взгляды разведенных партнеров на историю семьи и ее распад настолько отличались друг от друга, что создавалось впечатление, будто у этих людей вообще не было ничего общего; им вообще было трудно при­знать, что они когда-либо находились в одном браке! Чем более про­тиворечиво звучат истории, которые рассказывают супруги, тем с мень­шей вероятностью можно прогнозировать результативность терапии.

Тем не менее, я считаю, что важно работать с любым человеком, который хочет попытаться сохранить свои отношения, вне зависимос­ти от того, насколько вероятна успешность данного предприятия изна­чально. На индивидуальной основе можно скорректировать даже са­мые проблемные отношения, а также те отношения, которые не связа-

ны с тандемом. Даже когда только один партнер изъявляет желание пройти терапию, супружеская работа может осуществляться по каж­дому из основных принципов. Самая важная задача терапевта состоит в разработке подробного терапевтического контракта, где будут огово­рены вопросы, которые требуют рассмотрения в ходе терапевтическо­го процесса, направленного на то, чтобы отношения между людьми стали более здоровыми и счастливыми. Когда супруги сталкиваются с необходимостью после проведенной работы принимать решения от­носительно своих дальнейших действий, данное решение можно так­же рассматривать в контексте терапии, но это уже отдельная и особая задача, требующая независимого рассмотрения.

4. Как долго может длиться лечение супругов? Какие моменты, связанные с заключительным этапом терапии, следует выделить особо?

В моей практике терапия с обычными парами, когда я работаю с четырьмя основными принципами, занимает от шести до девяти меся­цев, сессии проводятся с периодичностью один раз в неделю. Некото­рые супруги считают полезным проходить терапию в течение одного года или двух лет; многим нравится использовать формат терапии в работе по совершенствованию их отношений вообще. Работа с клиен­тами по контрактам общей системы страхования часто требует сокра­щения этого времени до трех месяцев. Тем не менее, важно не забы­вать о том, что в проблемном браке или проблемных отношениях нельзя обойтись минутной интервенцией. Доскональное оценивание, совмес­тное определение целей, преодоление сопротивления и применение новых способов для разрешения старых проблем - все эти вопросы требуют значительных временных затрат.

В супружеской терапии заключительный этап работы представляет еще большую сложность, так как вместо обычных двух сторон прий­ти к консенсусу должны уже три разных стороны. Обычно терапевти­ческий процесс прекращается «приостановлением» сессий на один или два месяца, а не «резкой завязкой». Супругам часто бывает легче за­вершить терапию, зная, что терапевт поощряет их в том, что они будут звонить ему по мере необходимости или устраивать поддерживающую сессию один или два раза в год.

На заключительном этапе терапии партнерам обычно объясняют, что в дальнейшем они могут по своему усмотрению связываться с тера­певтом и проводить индивидуальные сессии, но об этом решении им

зз* 515

необходимо известить своего партнера, дабы избежать потенциально­го конфликта интересов. Некоторые супружеские терапевты считают, что семейный терапевт должен всегда оставаться семейным терапев­том, поэтому работа терапевт-пациент в индивидуальной терапии с кем-либо из партнеров представляется им неэтичной. Несмотря на то, что этот аргумент заслуживает внимания, реалии таковы, что каждый парт­нер делает огромные временные и энергетические вложения в тера­певтический процесс, и если одному из партнеров впоследствии по­требуется какая-то помощь, то обычно в его же интересах обратиться к семейному терапевту, если ему это необходимо. Это позволяет сэко­номить время на создании раппорта и представлении истории. Кроме того, знание значимого другого часто бывает очень ценным для ус­пешного разрешения личных вопросов в условиях терапии. Безуслов­но, подобные вопросы решаются на индивидуальной основе, в зави­симости от определенной динамики в каждой конкретной ситуации.

5. В чем преимущества супружеской группы?

Примерное групповое обсуждение, которое дается в конце каждой главы, свидетельствует о том, насколько важна, по мнению автора, групповая работа с супругами. В групповом обсуждении отчасти пре­следуются образовательные цели, отчасти оно ориентировано на се­мейные системы, а также на групповой процесс. Безусловно, суще­ствует масса различных способов проводить супружескую группу, как и любую другую терапевтическую группу. Однако, одна из наибо­лее интересных и логически последовательных моделей была разра­ботана Юдит Кош (Judith Coche, 1995). Модель Кош очень эффектив­на в работе с отношениями.

В модели Кош группы закрыты (это означает, что супругам не по­зволяется одновременно принимать участие в других группах), в груп­пу входит не более четырех пар, группа собирается в течение года (двадцать две сессии; два раза в месяц), продолжительность каждой сессии - два с половиной часа. Акцент делается на том, чтобы каждый партнер брал на себя ответственность за свои действия и осуществлял свои жизненные выборы. Уровень анализа варьируется, как и в слу­чае с основными принципами: рассматриваются личные вопросы, за­тем общих вопросов пары, межличностные вопросы, затрагивающие разных членов группы и, наконец, вопросы группы как целого (на­пример, работа с общей тональностью сессий, работа с людьми, име­ющими тенденцию подавлять других на сессиях).

В каждой групповой сессии можно выделить структурированные и неструктурированные части. Первая часть неструктурированная и на­поминает традиционные группы, в которых супруги могут свободно обсуждать все, что им заблагорассудится. Вторая часть всегда вклю­чает в себя структурированное упражнение, что представляется важ­ным для обсуждаемых вопросов. Например, в упражнениях может делаться фокус на испытываемых чувствах гнева, близости, тревоги в отношении смерти, а также ожиданиях, равенстве или многих других аспектах. Пары также на регулярной основе работают отдельно, а так­же как семейная ячейка.

Модель Кош включает в себя представление структурированного исходного оценивания (включая опросник супружеского оценивания, контрольная таблица симптомов и опросник Майерс - Бриггс), кото­рые служат основой для формального представления окончательных оценок. Как правило, вся группа принимает участие в оценивании того, насколько продвинулась пара в достижении своих целей; иногда оце­нивание осуществляется в конфиденциальной обстановке.

Кош (Coche, 1995) обращает внимание на то, что для достижения максимального эффекта терапевтам, которые работают с супругами, необходимо хорошо владеть навыками семейной и групповой терапии.

6. Насколько важно, чтобы в команде ко-терапевтов были представлены специалисты обоих полов?

Многие супружеские терапевты считают важным присутствие на сессии как терапевта-мужчины, так и терапевта-женщины. Это необ­ходимо для того, чтобы предотвратить возникновение коллизии парт­нер-терапевт, а также обеспечить равенство полов. С точки зрения психодинамической перспективы, когда на сессии присутствуют и мужчина и женщина, это облегчает переносы, а также позволяет сво­боднее обсуждать личностные вопросы. С точки зрения системной перспективы, это позволяет терапевту осуществлять взаимодействие, в то время как другой проводит интервенцию или взаимодействует с партнерами. С точки зрения обучения, супругам очень полезно об­мениваться своими представлениями о процессе и результативности терапии. Иными словами, в моделях ко-терапии я вижу массу пре­имуществ.

Среди препятствий для проведения ко-терапии можно выделить воз­можность привлечения ко-терапевтов и связанные с этим расходы. Терапевтам трудно найти коллег, часы и расписание которых совпада-

ет с их собственным графиком. Но самая большая трудность состоит в том, чтобы убедить супругов в целесообразности присутствии двух терапевтов, когда такая техника не нашла эмпирического подтвержде­ния, но оказалась вдвойне эффективной или даже еще более эффек­тивной, чем работа с одним терапевтом.

7. Каковы допустимые пределы самораскрытие тера­певта в супружеской терапии?

Обычно самораскрытие терапевта в супружеской терапии не со­всем уместно. Однако даже здесь возникают моменты и ситуации, в которых небольшое самораскрытие со стороны терапевта может об­легчить лечение. Например, жене, которая считает, что ее муж потака­ет своим прихотям, может быть проще пересмотреть свои суждения, если терапевт поделится своим собственным опытом и расскажет о том, что в собственном браке он также сталкивался с необходимостью поработать с финансовыми вопросами и пришел к выводу, что в этой области особенно непросто сохранять терпимость. Тем не менее, когда терапевт действительно хочет поделиться собственным опытом, он дол­жен преследовать одну или несколько из следующих целей: (1) облег­чить самораскрытие клиента, (2) снизить уровень тревожности клиен­та или стыда за определенное поведение, позицию или чувство, (3) продемонстрировать универсальность определенного вопроса, (4) по­казать в качестве примера более эффективные стратегии разрешения проблемы и (5) способствовать тому, чтобы у клиента появился опти­мизм, необходимый для преодоления трудностей. Высказывания тера­певта всегда должны быть краткими и иметь непосредственное отно­шение к рассматриваемому вопросу.

8. Где молено найти информацию по другим специаль­ным программным подходам в супружеской терапии?

Ниже представлен перечень наиболее признанных школ супружес­кой терапии со ссылками на соответствующие источники, в которых дается подробное описание концептуальных представлений и техник, используемых определенной школой:

- Когнитивно-бихевиоральная супружеская терапия: A. Ellis, J. L. Sichel, R. J. Yaeger, D. J. DiMattia, and R. DiGiuseppe, Rational-Emotive Couples Therapy (New York: Pergamon, 1989).

- Семейные системы Боуэна: D.V. Papero, Bowen Family Systems Theory (Boston: Allyn & Bacon, 1990).

- Интегративная бихевиоральная супружеская терапия: N. S. Jackobson and A. Christensen, Integrative Behavioral Couples Therapy (New York: Norton, 1996).

- Эго-аналитическая супружеская терапия: D. В. Wile, After the Fight- A Night in the Life of a Couple (New York: Guilford, 1993).

- Супружеская терапия, сфокусированная на эмоциях: S. Johnson and L. Greenberg, The Heart of the Matter • Perspectives on Emotion in Marital Therapy (New York: Brunner/Mazel, 1994).

- Супружеская терапия, сфокусированная на принятии решения: S. DeShazer, Putting Differences to Work (New York: Norton, 1991).

- Психоаналитическая супружеская терапия: D. Scharffand J. S. Scharff, Object Relations Couples Therapy (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1991).

9. Какие этические вопросы возникают в работе с супругами?

Супружеские терапевты, как правило, сталкиваются с тремя этическими моментами: конфиденциальность, двойные отно­шения и использование Диагностического и статистического справочника психических нарушений (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994).

Конфиденциальность

Среди наиболее распространенных проблем, связанных с конфи­денциальностью при работе с супругами, может быть выделена следу­ющая: допустимо ли разглашать информацию, полученную от одного партнера, другому партнеру?

Когда один из партнеров делится с терапевтом какой-то информа­цией и хочет, чтобы об этом не узнал другой партнер, терапевт сталки­вается с дилеммой, когда, с одной стороны, требуется сохранение кон­фиденциальности полученных сведений, а с другой - необходимость быть честным с партнером, которого держат в неведении. Как прави­ло, такого рода сведения обнародуются во время индивидуальных сес­сий, а также в специальных письмах или телефонных звонках, кото­рые происходят между сессиями. Несмотря на то, что в основном эти тайны имеют отношение к супружеской неверности, встречается ог-

ромное число и других тайн, которые супруги предпочитают не рас­сказывать друг другу. Среди них сексуальные парафилии (например, кросс-дрессинг), финансовые долги, проблемы на работе или в роди­тельской семье, вопросы с детьми и даже проблемы со здоровьем.

Безусловно, многие терапевты стараются избежать этой проблемы. Они заранее предупреждают супругов, что, несмотря на всю конфи­денциальность информации, представляемой ими в рамках сессии, тайны, которые раскрываются на индивидуальных сессиях, могут быть сообщены терапевтом партнеру, если это будет необходимо для про­гресса терапии. Однако, как только тайное становится явным, многие терапевты начинают понимать, что, несмотря на все их предупрежде­ния, они оказались между Сциллой и Харибдой, когда очень сложно найти правильный ответ: раскрытие информации может нанести огром­ный вред отношениям и разрушить их, но умолчание может также иметь негативные последствия для терапии.

Иногда решение нарушить конфиденциальность бывает связано с тем, насколько эта информация может изменить степень доверия парт­нера, пребывающего в неведении. Безусловно, необходимо с уваже­нием относиться к раскрытию личной информации (например, отказ брату в его просьбе одолжить деньги), которая не влияет на супружес­кие отношения, несмотря на эмоциональный аспект этого вопроса. С другой стороны, одинаково важно раскрыть тайну, когда нарушаются главные ожидания, связанные с доверием и соответствием (например, одолжить деньги брату с пенсионного счета, ничего не сказав об этом партнеру). А сейчас мы рассмотрим вопросы, с которыми столкнулся терапевт Билла и Гарри.

Билл и Гарри состояли в браке десять лет. Они никогда не делали тайны из своих отношений. Причиной для обращения в терапию была тревога Гарри. У него были опасения, что Билл еще с кем-то встречает­ся. Билл заверил Гарри, что это не так и он, в свою очередь, жаловался на то, что начал уставать от «паранойи» Гарри. На одной из индивиду­альных сессий Билл признался, что имел сексуальный контакт на сторо­не, и при этом не воспользовался презервативом. Он боялся сказать об этом Гарри, так как был уверен, что это приведет к их разрыву.

Здесь многие согласятся с тем, что терапевт должен раскрыть эту информацию Гарри, так как он «обязан предупредить» своего клиента (это связано с риском СПИДа), а также во избежание участия в сгово­ре, который будет иметь место, если информация будет сохранена в тайне Если бы Билл занимался сексом со своим любовником, сохра-

няя меры предосторожности, можно было бы говорить о том, что он представлял лишь «средний» уровень риска для Гарри. Но поскольку он игнорировал меры предосторожности, его поведение представляло «очень высокий риск». В любом случае в данной ситуации терапевт может определить потенциальную жертву (Гарри), установить особые доверительные отношения с клиентом (Билл), и тогда станет очевид­ным, что может возникнуть риск для здоровья Гарри. Такой же анализ будет правильным и в случаях неверности с любой гетеросексуальной парой (Knapp and VandeCreek, 1990).

Терапевтам, работающим с супругами, необходимо объяснять каж­дой паре, в устной и письменной форме, характер и рамки конфиден­циальности на сессиях, чтобы гарантировать сохранение конфиденци­альности за пределами терапии. В супружеской терапии конфиденци­альность касается обоих партнеров. На самом деле многие супруги предполагают, что все то, о чем они говорят, никогда не будет разгла­шено без их ведома. К сожалению, часто имеет место обратное.

Рассмотрим случай Марси и Эйтана, которые после принятия ре­шения о разводе в течение двух лет проходили супружескую терапию. Впоследствии адвокат Эйтана попросил предоставить ему все записи (как на бумаге, так и магнитных носителях), которые имели отношение к терапии. Он утверждал, что материалы будут затребованы судом, если он не получит их в течение недели. Марси тем временем позвонила терапевту и рассказала ему, что она категорически запретила раскры­вать любую информацию, имеющую отношение к терапии. В таких случаях судья, в зависимости от круга обсуждаемых вопросов и об­щего состояния клиента, может, в конечном счете, потребовать от те­рапевта предоставить записи. В противном случае будут приняты соот­ветствующие меры.

Вне зависимости от того, кто запрашивает информацию и для ка­ких целей, первое, что необходимо сделать терапевту, это попросить запрашивающую сторону изложить свою просьбу в письменной фор­ме и получить разрешение на предоставление этой информации. Далее терапевту необходимо направить письменное уведомление о том, что какие-либо записи не могут быть представлены, так как эти записи принадлежат супругам, как единой ячейке, и если супруги не дадут своего согласия на предоставление этих материалов, эта информация должна оставаться конфиденциальной.

В разных штатах действуют разные нормативные акты относитель­но конфиденциальности в работе с супругами. Так по законам одних

штатов супруги имеют право на сохранение конфиденциальности ин­формации, по законам других штатах допускается, что конфиденци- -альность отсутствует, в общепринятом понимании, так как беседы осу­ществлялись не в конфиденциальной обстановке, а в присутствии суп­руга и, таким образом, стали достоянием гласности (Huber, 1987). Те­рапевт должен знать законы своего штата, чтобы, в случае необходи­мости (когда в терапии принимает участие несколько лиц), он мог дей­ствовать в соответствии с ними. Некоторые терапевты предлагают суп­ругам, которые собираются пройти совместную терапию, подписать контракт. В этом контракте содержатся положения, в которых говорит­ся о том, что они не должны представлять в судебные инстанции ка­кую-либо информацию (Gumper and Sprenkle, 1981).

В случае, если какой-то документ или записи должны быть предо­ставлены в суд, терапевт имеет право обратиться в суд и обсудить с адвокатом причины, по которым он хочет сохранить конфиденциаль­ной информацию. Повестка в суд означает лишь то, что юридически от человека требуется явиться в суд в назначенный день. Если судья по-прежнему будет считать необходимым предоставление этих материа­лов, несмотря на аргументы терапевта или его адвоката, терапевт юри­дически обязан предоставить их; в противном случае суд может при­нять в отношении него соответствующие меры.

С вопросами конфиденциальности приходится все чаще и чаще стал­киваться как на рабочем месте, так и в судах. Поскольку администра­торы отдела кадров и сотрудники, занимающиеся подбором персона­ла, используют результаты терапии в своих целях (когда сотрудник проходит испытательный срок или в качестве дисциплинарных взыс­каний), терапевт зачастую оказывается в ситуациях, требующих комп­ромиссного решения. Случай Дженифер можно считать типичным.

Дженнифер работала в большой компании и была в непосредствен­ном подчинении у человека, действия которого она рассматривала как сексуальные домогательства. Она подала на него иск в суд, и в ее жизни - как на работе, так и дома - начались значительные ухудшения. Менеджер отдела кадров сообщил Дженифер, что ей следует обра­титься за терапевтической помощью, так как она перестала справлять­ся со своими обязанностями на работе. Когда Дженнифер обратилась к терапевту, которого ей рекомендовали, в скором времени они вместе пришли к решению, что ей необходима супружеская терапия. Несмот­ря на то, что Дженнифер подписала документ, в котором говорилось о том, что терапевт и менеджер отдела кадров могут обсуждать ее ре-

зультаты, для нее было шоком, когда она узнала, что менеджер был посвящен в супружеские проблемы, с которыми она работала в про­цессе терапии. По ее мнению, эти вопросы не имели ничего общего с тем, как она выполняет работу, и она считала, что терапевт действовал неэтично, нарушив конфиденциальность.

Указания, которые даются в подобных ситуациях, крайне неопреде­ленные, и то, что одна сторона может считать очень полезным и помо­гающим, другая может рассматривать как неуместное и ставящее в неловкое положение. В таких случаях терапевту лучше всего обра­титься за помощью к своим коллегам по работе и заранее обсудить с ними, какого рода информация может быть представлена клиенту.

Двойные отношения

Двойные отношения имеют место тогда, когда терапевт поддержи­вает очевидные ролевые отношения одновременно или последовательно с одним или обоими членами пары. В идеале единственные отноше­ния, которые должны иметь место, - это отношения врач - пациент. Однако реалии социальной жизни таковы, что не всегда удается четко обозначить определенные границы. Например, если вы проводите суп­ружескую терапию, а в сентябре выясняется, что муж назначен препо­давателем истории в классе вашего ребенка, вы неожиданно оказыва­етесь в двойных отношениях.

Двойные отношения причиняют беспокойство, когда они нарушают ожидания или приоритеты взаимоотношений в терапии. Самые нега­тивные двойные отношения - это такие, когда отношения в терапии используются для удовлетворения социальных, сексуальных или пси­хологических потребностей терапевта. Однако, как и в случае с воп­росами этики, среди самых распространенных можно отметить как раз ситуации с наименее очевидными границами. Случай доктора Робб можно рассматривать как пример такого рода дилеммы.

В течение пяти лет д-р Робб обращалась к одному и тому же стома­тологу. Несмотря на то, что у д-ра Робб и стоматолога не было ника­ких социальных отношений, если они где-то встречались, то всегда вступали в непринужденную беседу. Однажды стоматолог позвонила д-ру Робб и попросила ее провести совместное консультирование (сто­матолога с ее партнером, с которым они давно встречаются). Выясни­лось, что в связи с беременностью партнеры оказались в кризисной ситуации, связанной с принятием решения, нужно ли им вступить в брак до рождения ребенка. Стоматолог пыталась убедить д-ра Робб в

том, что им всего лишь требуется провести одну или две сессии с человеком, в присутствии которого они смогут расслабиться и кото­рый может помочь им собраться с мыслями.

Действительно ли тот факт, что терапевт до этого уже имел опреде­ленные отношения с врачом, может вызвать проблему «двойных отно­шений» и может ли это помешать терапевту в работе с партнерами? Отчасти ответ зависит от того, насколько комфортно в данной ситуа­ции будет себя ощущать д-р Робб. Будет ли она чувствовать себя спо­койно, встретившись с партнерами, или же испытывать чувство не­ловкости, когда придет на прием к стоматологу после того, как та по­бывала ее пациенткой? Может ли она порекомендовать партнерам дру­гих терапевтов? Несмотря на то, что большая часть терапевтов, как мне кажется, порекомендовали бы стоматологу других специалистов, рассмотрение данного случая не противоречит этическим нормам.

Использование диагностического и статистического справочника психических нарушений (DSM-IV)

Во многих клиниках, больницах, а также в групповой терапии иден­тифицированному пациенту требуется постановка диагноза на основа­нии DSM-IV. Для покрытия страховки в данном случае код такого «за­болевания» является обязательным. Однако, ставя такой диагноз (DSM-IV), супружеские терапевты оказываются перед необходимостью ре­шать некоторые этические вопросы.

Как правило, терапевты, работающие с супругами, стараются не ис­кать индивидуальных патологий, объясняя проблемы клиентов. Скорее, основной акцент делается на рассмотрении трудностей в отношениях, которые являются причиной болезни. Когда терапевт ставит клиенту оп­ределенный диагноз только для того, чтобы зафиксировать его в каких-то документах или покрыть страховку, он, вне сомнения, становится на скользкий путь нарушения этических принципов. Если пациенту наве­шивается определенный ярлык психических нарушений, то можно усом­ниться в честности лица, оказывающего те или иные услуги.

Как правило, партнеру, инициировавшему терапию, или партнеру, имеющему хорошую страховку, ставится диагноз определенного «на­рушения адаптации» (309.ХХ). Эта категория включает в себя самые разные нарушения. У пациента могут наблюдаться определенные на­рушения в связи с пережитым им стрессом, когда отмечаются серьез­ные ухудшения в профессиональной области (в обучении) или функ­ционировании в обществе.

Несмотря на все очевидные плюсы, ставя подобный диагноз, тера­певт может столкнуться, по меньшей мере, с двумя проблемами. Во-первых, многие страховые компании не выплачивают компенсацию за такое «состояние». Во-вторых, многие терапевты считают, что посколь­ку подобный диагноз можно было поставить всем супругам, это вряд ли может оказаться полезным в диагностике проблем, связанных с от­ношениями.

Для более подробного рассмотрения этических вопросов я отсы­лаю читателя к книге Хубера «Этические, юридические и профессио­нальные вопросы в практике супружеской и семейной терапии» {Ethical, Legal and Professional Issues in the practice of Marriage and Family Therapy, Huber, 1987)

Линда Берг-Кросс ТЕРАПИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

Редактор И. Тепикина

Дизайнер переплета Зотова Н.

Корректор Чаркова Н.

Верстка Алина Г.

ООО «ПСИХОТЕРАПИЯ»

129336, Москва, ул. Таежная, д. 1;

тел.: [phone];

e-mail: [e-mail]

Подписано к печати 29.12.2003.

Формат 60x90 1/16. Печ. л. 33. Тираж 5000 экз. Заказ № 3948.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов

на ФГУП ордена «Знак Почета» Смоленская областная типография им. В. И. Смирнова.

214000, г Смоленск, проспект им Ю. Гагарина, 2

Дата добавления: 2015-08-02